Vérification de l’identité et détermination de tiers et d ...Prière de joindre la résolution de société, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre documentpertinent

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Vérification de l’identité et détermination de tiers et d’étrangers politiquement vulnérables ivari

1. Vérification de l’identité (section obligatoire)

Numéro de la proposition ou du contrat Prénoms, initiale(s) et nom du proposant ou du propriétaire de contrat

Nom de la société Activité principale

Numéro d’enregistrement de la société Date de constitution de la société (j/m/a) Pays/province de constitution de la société

1.1 Particulier, propriétaire unique d’une entreprise ou signataire autorisé d’un ou d’une société/partenariat/organisme sans but lucratif/autre entité sans personnalité morale

Fournir les renseignements demandés ci-dessous si le proposant/propriétaire de contrat entre dans l’une des catégories ci-dessus. Se reporter à l’original du passeport canadiennon expiré, du certificat de naissance, du permis de conduire ou d’un document délivré par un gouvernement fédéral, provincial ou territorial du Canada pour cette personne.

1.2 Société Fournir les renseignements demandés ci-dessous si le proposant/propriétaire de contrat est une société. Des recherches pour déterminer l’existence de la société seront effectuées.Prière de joindre la résolution de société, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre document pertinent sur la société.

La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes exige que l’identité des clients soit vérifiée et que l’existence et la participation de tout tiers soient déterminées. Par conséquent, le présent formulaire doit être rempli.

S’il vous faut plus d’espace pour une des sections ci-dessous, veuillez remplir un exemplaire additionnel du formulaire. Combien d’exemplaires du présent formulaire ont été remplis pour cette proposition ou ce contrat?

Nom (prénom, initiale(s), nom de famille)

Date de naissance (j/m/a)

Genre de document Numéro du document Pays/province de délivrance

Proposant/propriétaire 1

Profession/activité principale Adresse






Profession

Administrateur 1

Administrateur 2

Administrateur 3

Administrateur 4

Administrateur 5

1.3 Conseil d’administration (le nom de tous les administrateurs est exigé)

Fournir les renseignements demandés ci-dessous si le proposant/propriétaire de contrat est une société. S’il s’agit d’une société sans but lucratif, remplir la section 1.7 au lieu de de la section ci-dessous.

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1.5 Organisme sans but lucratif (constitué en société ou non) Fournir ci-dessous les renseignements demandés sur l’organisme sans but lucratif. Prière de joindre une Attestation de fonction, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre document pertinent, tel qu’un contrat de société, article d’assocations, déclaration de fiducie, etc.

Nom Activité principale

Sollicite des contributions du public?

Oui Non

Enregistré auprès de l’Agence du revenu du Canada?

Oui Non

Numéro d’enregistrement

1.4 Partenariat Fournir ci-dessous les renseignements demandés sur le partenariat. Prière de joindre une Attestation de fonction, s’il y a lieu, et des copies papier de tout autre document pertinent, tel qu’un contrat de société, article d’assocations, déclaration de fiducie, etc.

Nom Activité principale

Numéro d’enregistrement Pays/province de délivrance Genre de document

1.6 Entité sans personnalité morale

Fournir les renseignements demandés ci-dessous. Prière de joindre une Attestation de fonction s’il y a lieu, tel qu’un contrat de société, article d’assocations, déclaration de fiducie, etc.

Nom Profession/activité principale

Cocher si l’entité est une : Succession

Fiducie

Date d’établissement de l’entité (j/m/a) Genre de document Pays/province où l’entité a été établie

1.7 Propriétaires de société/associés dominants/administrateurs d’organismes sans but lucratif À remplir pour toutes les personnes qui détiennent ou contrôlent directement ou indirectement 25 % ou plus d’une société ou d’un partenariat et tous les administrateurs d’un organisme sans but lucratif.

Si vous n’avez pu obtenir les renseignements d’une des personnes ci-dessus, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous :

1.3 Conseil d’administration (suite)

Si vous n’avez pu obtenir les renseignements d’un des administrateurs, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous :

Prénoms et nom Propriétaire de société

Associé dominant Administrateur d’organisme sans but lucratif

Profession Adresse


Associé dominant

Administrateur d’organisme sans but lucratif

Profession Adresse


Associé dominant


Profession Adresse


Associé dominant


Profession Adresse

Vérification de l’identité et détermination de tiers et d’étrangers politiquement vulnérables ivari (suite)

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Si vous n’avez pu obtenir de renseignements sur un tiers, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous :

3. Détermination d’étrangers politiquement vulnérables (section obligatoire) Remplir cette section si le proposant/propriétaire de contrat est un particulier.

Remarque : Par proche parent, on entend le conjoint (mariage ou union civile) ou le conjoint de fait, les enfants, les beaux-fils/belles-filles (non le gendre ni la bru),les frères/soeurs, les demi-frères/demi-soeurs, les frères/soeurs par alliance du proposant, les parents biologiques/adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du proposant,les parents biologiques/adoptifs ou le conjoint du père ou de la mère du conjoint (mariage ou union civile) ou conjoint de fait du proposant.

Au mieux de la connaissance du proposant/propriétaire de contrat, est-ce que le proposant/propriétaire de contrat ou un de ses proches parents (en vie ou décédé) occupe ou a déjà occupé un des postes suivants dans un pays ou au nom d’un pays autre que le Canada? Oui Non

2. Détermination de tiers (section obligatoire)

Existe-t-il un tiers en ce qui concerne ce contrat ou est-ce qu’un tiers paiera pour le contrat ou aura l’usage de la valeur du contrat ou y aura accès?

Oui Non

Voici quelques exemples de tiers : • Payeur • Liquidateur • Mandataire (procuration) • Cessionnaire ou fiduciaire

Nom Date de naissance (j/m/a) Genre de tiers Lien avec le proposant/propriétaire de contrat


S’il s’agit d’une société : numéro d’incorporation et pays/province de constitution de la société

Nom Date de naissance (j/m/a) Genre de tiers Lien avec le proposant/propriétaire de contrat


S’il s’agit d’une société : numéro d’incorporation et pays/province de constitution de la société

1. membre du conseil exécutif d’un gouvernement 6. chef d’État ou chef de gouvernement2. président d’une société d’État ou d’une banque d’État 7. responsable d’une agence gouvernementale 3. sous-ministre ou un niveau hiérarchique similaire 8. juge4. ambassadeur ou attaché ou conseiller d’un ambassadeur 9. officier militaire ayant le grade de général ou un grade supérieur5. chef ou président d’un parti politique représenté dans une législature 10. membre d’une législature

Prénoms et nom du proposant ou du propriétaire de contrat

Lien avec le proposant

Poste occupé (indiquer tous les numéros de la liste qui s’appliquent)

Pays où la personne a occupé le poste

Étranger politiquement vulnérable 1






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À ma connaissance, les réponses et les renseignements fournis sur le présent formulaire sont exacts et complets.

Signature du proposant/propriétaire de contrat (inscrire le titre du signataire autorisé, s’il y a lieu) Date (j/m/a)



X

Nom du conseiller Signature du conseiller Numéro de distributeur/représentant Date (d/m/y)

X

Fournir la source de paiement pour cette proposition/ce contrat. (Sélectionner toutes les réponses qui s’appliquent.)

salaire ou revenu gagné épargne du proposant/propriétaire de contrat revenu d’entreprise compte de placement existant fonds empruntés revenu de régime de retraite fonds constitués par voie de don vente d’une propriété prestation de décès ou succession fonds hérités prestations sociales autre (préciser ci-dessous)

Je, le conseiller, confirme que tous les renseignements sur l’identification fournis sur le présent formulaire correspondent aux renseignements indiqués sur l’original des pièces d’identité qui m’ont été montrées. Je confirme aussi que j’ai revu tous les renseignements que contient ce formulaire avec le proposant/propriétaire de contrat et qu’à ma connaissance, sauf indication contraire ci-dessous, ces renseignements sont exacts et complets.

Détails

Je, le conseiller, soupçonne qu’un tiers non divulgué est en cause dans le présent contrat.

Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous et sur le ou les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des produits et des services de placement et d’assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à chaque étape de la vie. Seuls les employés, les représentants et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s’y rapportant, ainsique toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être dans un autre pays que le Canada. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s’il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit.

Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l’adresse www.sunlife.ca ou téléphonez au 1 877 SUN-LIFE (1 877 786-5433) et demandez qu’on vous envoie un exemplaire de notre brochure sur la protection des renseignements personnels.

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Sur réception de la présente demande, CI établira un dossier dans lequel se trouveront des renseignements personnels vous concernant en rapport avec la présente demande ou avec tout avenant ou autre document ou renseignement ayant trait à la validation, au service et à l’administration de la demande. Lesdits renseignements personnels seront tirés du présent formulaire ainsi que de tout autre formulaire connexe, ou obtenus de votre représentant et (ou) de toute autre personne ou organisation citée à l’appui de votre demande. Ces renseignements seront utilisés aux fins du service et de l’administration de la présente demande ainsi qu’à toute autre fin précisée aux présentes, et ils pourraient être divulgués à votre représentant désigné aux fins susmentionnées. Votre numéro d’assurance sociale sera utilisé pour les déclarations fiscales requises dans le cadre de la gestion de votre compte. Le cas échéant, vos renseignements bancaires seront divulgués aux institutions financières visées par votre programme de prélèvements automatiques pré-autorisé.

Les employés ou représentants autorisés de CI ou de ses filiales chargés des fonctions ayant trait aux fins susmentionnées et les personnes autorisées par vous ou par la loi auront accès aux renseignements personnels que contient votre dossier. Veuillez remarquer que ni votre conseiller financier, ni votre courtier ne sont des employés de CI. Sous réserve des exceptions prévues parles lois applicables, vous avez le droit de consulter les renseignements personnels contenus dans votre dossier et de faire rectifier toute inexactitude en faisant parvenir une demande écrite à ceteffet à l’attention du Responsable de la protection des renseignements personnels de CI Investments Inc. au 151, rue Yonge, 8e étage, Toronto (Ontario) M5C 2W7. En remplissant et en signant la présente demande, vous consentez implicitement à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de vos renseignements personnels aux fins et de la manière susmentionnées. Les Principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels de CI sont disponibles sur le site Web de CI au www.ci.com

Si un RER de conjoint est visé par la présente demande, vous affirmez et garantissez que votre conjoint consent à ce que ses renseignements personnels soient inclus dans la présentedemande et recueillis, utilisés et divulgués tel que décrit aux présentes.

Énoncé relatif à la protection des renseignements personnels au Canada de Placements CI

5. Déclaration du proposant/propriétaire de contrat (section obligatoire)

6. Attestation du conseiller (section obligatoire)

4. Source du paiement (section obligatoire)

ivari est l’émetteur unique du contrat d'assurance tel que décrit dans le cahier de renseignements, et le fournisseur des garanties émises par le contrat. MCivari et les logos ivari sont des marques de commerce d’ivari Canada ULC. ivari est autorisée à utiliser ces marques.

Le titulaire assume le risque associé au placement de tout montant dans un fonds, dont la valeur peut augmenter ou diminuer.

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