W3-FR –Atelier

Complications et erreurs médicales : passer d’une culture de blâme à une culture de sécurité

Ste-Hélène, le jeudi 25 octobre 2012 (13 h - 14 h 30)

Claude Rajotte, MD Sandra Roman, MD

Médecins-conseils au Programme d’aide aux médecins du Québec

Conférence internationale sur la santé des médecins Montréal, du 25 au 27 octobre 2012

Discuter des impacts des complications et des erreurs médicales sur la santé du médecin

Recadrer la notion d’erreur médicale

Comprendre comment passer d’une culture de blâme à une culture d’entraide et de soutien

Sur le coup Choc / stupeur

Peur

Panique

Culpabilité

Honte

Humiliation

Colère

Geste suicidaire

Puis… Doute de soi Rumination Relation altérée avec les patients et

les collègues On ne voit plus les choses de la même

façon…

Échappée belle

Évolution clinique

défavorable

Résultant de la condition

médicale

Résultant des soins

Risque inhérent

Complication inattendue

Défaillance du système

Erreur médicale

individuelle

Organisation

Culture

Politiques et

procédures

incomplètes

Équipe Changement de

quart de travail

Communications

déficientes

Responsabilités

Technique Processus

fautif

Entretien

négligé

Équipement

inhabituel

Individus

Expertise

Distractions/oublis

Fatigue

Ressources

et

financement

Complication

inattendue

ACPM

Adapté de J.T. Reason , ©ACPM www.cmpa-acpm.ca

Évolution clinique

défavorable

Résultant de la condition

médicale

Résultant des soins

Risques inhérents

Complications

inattendues

Erreur médicale

individuelle

Défaillances du système

Échappée belle

Évolution clinique

défavorable

Résultant

de la condition

médicale

Résultant des

soins

Risques inhérents Complications

inattendues

Facteurs

systémiques

Erreur

du médecin

Recadrer la notion d’erreur en tenant compte : du contexte

des limites du processus décisionnel

des différents biais biais de la rétrospective

biais d’attribution

business-strategy-innovation.com

Introspection

Que s’est-il passé?

Recadrer l’évènement

Réflexion et non rumination

Attention au rétrospectoscope…

questions-answered.org

Ce dont le médecin a vraiment besoin :

parler à quelqu’un

être validé au niveau de sa compétence

être rassuré quant à sa valeur personnelle

Passer d’une culture de blâme à une culture de sécurité

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