Merci à chacun d’entre vous pour votre présence à cette belle soirée au Mama Shelter !Merci pour leur participation aux échanges au Dr Philippe Moreau, vice Président du Conseil

Départemental de l’Ordre ; au Dr Olivier Deverchère, Président de la CNSD ; aux correspondants Eric Charlon et Guy Vibert, et aux prothésistes Romain et Marc Ciaffoloni .

Les 5 minutes juridiques

Rembourser un patient mécontent …

Rembourser un patient mécontent des soins prodigués, qui devient revendicatif, voire procédurier pour en terminer avec le contrat de soins…

Une bonne idée ?

C’est une très mauvaise initiative.

Rembourser un patient ne l’empêche pas d’assigner le praticien en justice.

De plus, un remboursement est implicitement une reconnaissance de responsabilité.

Qu’en est il de l’accord transactionnel ?

C'est un contrat par lequel les parties terminent une contestation. C’est une transaction financière, de gré à gré, au sens de l’article 2044 du Code civil, conférant à l'accord entre signataires l'autorité de la chose jugée en dernier ressort.S’il existe un préjudice, le patient sera en droit de demander réparation.

Le Dr Philippe Moreau, Expert Judiciaire et vice-Président du Conseil Départemental de l’Ordre des Chirurgiens-Dentistes, présent à la réunion des correspondants, a commenté ce point.

Même sans préjudice, il est indispensable dans ces cas de conflit larvé de prendre attache avec son assureur en RCP.

En effet, un accord transactionnel pris sans l’aval de la RCP pourrait dégager cette dernière de toute responsabilité.

Bridges implanto-portés

A Concepts

Pour les raisons développées lors de la soirée, mécaniques, biologiques, et évolutives, nous recommandons pour :

- un bridge du haut : 8 implants- un bridge du bas : 6 implants.

Exemple de bridge implanto-porté du haut

Exemple de bridge implanto-porté du bas

Lorsque cela est possible, garder une première molaire peut être utile pour bloquer la RIM.

La 26 est maintenue pour maintenir la RIM

Dans les cas de forte résorption osseuse à la mandibule, le bridge de 12 dents (dont 6 prémolaires) sur 4 implants est indiqué.

Par défaut, les implants sont placés verticalement.

Exemple de bridge du bas sur 4 implants verticaux

Dans certains cas, pour limiter les extensions et risques de fracture, les implants distaux peuvent être placés obliques.

Exemple de bridge du bas sur 4 implants dont 2 obliques

Le concept en 3 temps est recommandé (extraction, pose d’implants, mise en charge).

Cela étant, il est possible, en sélectionnant les cas, d’aborder ces réhabilitations :

- en 2 temps : o Extraction-Implantation Immédiate ; Mise en chargeo Extraction ; Implantation-Mise en charge immédiate

- en 1 temps : Extraction-Implantation-Mise en charge immédiate.

Exemple de concept en 1 temps. J0 : situation initiale

Exemple de concept en 1 tempsJ+2 : pose des bridges provisoires (extractions, pose d’implants, greffes, et empreintes au cours de la même séance).

Des lors qu’un soutien de lèvre ou de joue est nécessaire (pour lisser rides et ridules), le bridge composite est indiqué.

Le bridge céramique sera réservé aux patients ne nécessitant pas de fausse gencive.

Pour le confort de nos patients, la sédation consciente pilotée par un anesthésiste au cabinet peut être proposée.

B Espace biologique et piliers SRA.

Abrahamsson a montré que si les piliers de cicatrisation sont dévissés 6 fois (ce qui correspond aux phases habituelles d’empreinte, de dévissage et de pose), le tissu osseux recule pour se mettre à distance de cette zone irritée.

Chaque dévissage déchire l’épithélium de jonction, détruit les hémidesmosomes et les cellules adhérentes.

Abrahamsson I, Berlungh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection : an experimental study in dogs. J clin periodontal 1997;24(8) : 568-572.

Afin de conserver un complexe épithélio-conjonctif péri-implantaire structuré et sain, la pose des piliers est recommandée le jour de la chirurgie.La cicatrisation gingivale pourra ainsi se réaliser sur les piliers SRA.

Exemple de pose de piliers SRA lors de la chirurgie d’extraction-implantation immédiate

Pose des implants dans le couloir prothétique

Pose des piliers SRA

Aspect du complexe épithélio-conjonctif après cicatrisation. Le travail prothétique pourra être conduit au niveau de l’étage gingival, à l’extérieur de l’espace biologique, sans agression des cellules adhérentes du long épithélium de jonction.

Exemple chirurgie d’extraction-implantation immédiate sans pose de piliers SRA

Chirurgie d’extraction-implantation immédiate

Aspect gingival après cicatrisation lors du dévissage des vis de cicatrisationLes cellules adhérentes sont arrachées.

C Protocole de travail

Nous avons ensemble validé les étapes suivantes.

1 empreinte primaire2 empreinte secondaire avec la technique de l’alginate avec solidarisation à la résine3 enregistrement de la RIM et test de la clef en plâtre 4 essayage du montage vissé avec le système de Marc Ciaffoloni5 essayage armature CAD CAM6 pose7 vérification et équilibration

Empreinte à l’alginate et transferts post-solidarisés

PEI en place

Empreinte à l’alginate, matériau non compressif

Solidarisation à la résine Structur 2, pour bloquer les transferts entre eux et le PEI

Aspect du modèle secondaireTissus mous enregistrés non compressés et précision tridimensionnelle de la position des implants.

Bibliographie

Asin M. ; Simplicité et efficacité en PACSI : l’empreinte à transferts post-solidarisés »L’information dentaire 2004, 86(34) : 2183-2188

Asin M., Proposition pour l’utilisation d’un protocole innovant en prothèse fixe implantaire : l’empreinte à l’alginate et transferts post-solidarisés Implantologie, Aout 2007 : 41-54

Elaboration du dispositif de Marc Ciaffoloni pour la validation du montage

Le blocage en RIM est assuré par de la résine, rigide.Elle sera modifiable au fauteuil si nécessaire, par soustraction ou addition.

Le montage est ensuite conduit dans la RIM bloquée par la dent en résine.Ce montage pourra être corrigé en bouche avec maintien de la RIM grâce au blocage postérieur.

Vue occlusale du dispositif avec ses quatre vis de fixation

Aspect du dispositif de Marc Ciaffoloni

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D Temps, factures et honoraires

Les 4 cas cliniques décrits par les Drs Eric Charlon, Guy Vibert et Miguel Asin ont nécessité en moyenne un temps de travail de 8h30 :

consultation : 1h empreinte primaire sur les piliers : 30 mn empreinte secondaire : 1h30 enregistrement de la RIM : 1h essayage du montage : 1h essayage armature CAD CAM : 1h pose : 1h30 contrôle équilibration : 30 mn contrôle et équilibration : 30 mn

Le coût cabinet-praticien moyen tel que nous avons détaillé est de l’ordre de 1700 €.

Coût du laboratoire de prothèse et des pièces Straumann :

Romain Ciaffoloni a montré que concernant les bridges composites, la différence de prix entre l’armature coulée et l’armature CAD CAM est faible.

En effet, après négociation auprès de Straumann, le bridge composite 12 dents sur armature CAD CAM est facturé environ 2300 €.Un supplément pour rattrapage d’axe sera a compter, le cas échéant.

Romain a insisté sur les avantages de la barre CAD CAM :

- passivité- moins de dévissage- plus de précision d’adaptation- cohérence chimique des matériaux : les implants, les piliers et la barre sont en titane.

Concernant les bridges en céramique, si le travail sur armature coulée est d’un coût proche du bridge composite sur armature CAD CAM, il faut prévoir environ 1000 € de plus pour un bridge céramique CADCAM.

Le Dr Olivier Deverchère, Président de la CNSD, a rappelé que, dans la situation actuelle, il faut prévoir des honoraires de prothèse fixe adaptés pour compenser les soins conservateurs réalisés à perte.