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CONTACTS :

- Guillaume CHESNEL, Directeur de l’Offre de soins et de la coordination des parcours de santé([email protected] )Tel : +33 (0)153 98 95 07 Mobile : 06 27 42 27 44

- François MORO, Directeur adjoint de l’Offre de soins et de la coordination des parcours de santé ([email protected]) Tel : +33 (0)153 98 95 16 Mobile : 06 83 35 87 70

- Jean-Christian SOVRANO, Directeur de l’autonomie et de la coordination des parcours de vie([email protected])Tel : +33 (0)153 98 95 05

- Camille FAVOT, Conseillère juridique([email protected])Tel : +33 (0)1 53 98 95 62

-Maryse DE WEVER, Directrice de la Communication ([email protected]) Tel : +33 (0)153 98 95 30

- Nina PLANTIN, Chargée de Relations publiques ([email protected])Tel : +33 (0)153 98 95 44 Mobile : 06 86 12 34 21

Site Internet : www.fehap.frAdresse : 179 rue de Lourmel 75015 ParisTél : +33 (0)1 53 98 95 00 Fax : +33 (0)153 98 95 02

Contacts : Maryse de Wever – Directrice de la communication et des relations institutionnelles – [email protected] - 06 77 20 93 81 - 01 53 98 95 30Nina Plantin - Chargée de relations publiques - [email protected] - 01 53 98 95 44

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Positions de la FEHAP

Ce PLFSS 2021 aura pour ambition de marquer une nouvelle étape dans la stratégie de transformation du système de santé impulsée par le ministre de la santé, dans le contexte lié à la crise COVID et aux orientations adoptées à l’issue de la concertation sur le Ségur de la Santé. La FEHAP souhaite prendre toute sa part à cette démarche en faisant des propositions concrètes participant de ce changement de paradigme, autour de cinq axes majeurs :

1. Assurer l’égalité de traitement entre catégories d’établissements de santé

Compenser le différentiel de charges avec le secteur public : sans préjudice des conclusions de la mission indépendante IGAS IGF sur l’objectivation du différentiel de charges entre le secteur public et le secteur privé à but non lucratif, la FEHAP estime que ces établissements doivent faire l’objet d’une égalité de traitement. En tant qu’acteur du service public hospitalier, les ESPIC doivent bénéficier d’un traitement égalitaire avec le secteur public. La FEHAP propose des mesures cibles suivantes :

Ajuster les tarifs hospitaliers intégrant le différentiel de charges sociales avec le secteur public pour 2021

Compenser le différentiel de charges sociales et fiscales avec le secteur public pour les exercices 2018 à 2020 sous la forme d’une aide à la contractualisation

Revaloriser les salaires des médecins du secteur privé à but non lucratif : Les médecins de notre secteur consacrent exclusivement leur activité à l’exercice des missions de service public hospitalier. Afin de compenser l’oubli des praticiens des ESPIC dans les conclusions du Ségur de la Santé qui ont conduit à la revalorisation des praticiens du secteur public, la FEHAP propose de soutenir et valoriser l’exercice médical en ESPIC, composante du service public hospitalier par un allègement de charges. La FEHAP demande la suppression du mécanisme de reprise des bénéfices du CITS (crédit d’impôt voté à l’unanimité des deux Assemblées en 2016 et supprimé dans la LFSS 2017) prenant la forme d’un coefficient de reprise d’allègements fiscaux et sociaux par une neutralisation de ses effets sur 2021. La suppression du coefficient de reprise d’allègements fiscaux et sociaux représente une masse de 50 M €/an qui sera allouée à la revalorisation des médecins salariés des ESPIC. Pour la FEHAP, il s’agit alors de :

Supprimer le coefficient de reprise d'allègements fiscaux et sociaux en rétablissant l’égalité de traitement tarifaire avec les établissements publics de santé

Encourager l’attractivité médicale de nos établissements : Les établissements de santé privés à but non lucratif souhaitent pouvoir bénéficier des conditions similaires à celles des établissements de santé publics et des cliniques privées pour recruter des praticiens. Les modalités d’exercice coordonné, et d’exercice mixte annoncées dans le Ségur de la santé excluent les praticiens des ESPIC qui souhaiteraient bénéficier des mêmes possibilités que leurs homologues du secteur public. Il s’agit alors de permettre de :


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Pérenniser l’autorisation des ESPIC de recourir à des praticiens libéraux pour assurer l’exercice de leurs missions, sans reste à charge pour les patients

Autoriser l’exercice libéral des médecins salariés des ESPIC sans reste à charge pour les patients

Soutenir l’investissement des établissements de santé privés à but non lucratif avec la reprise de la dette : Les mesures annoncées en faveur du soutien à l’investissement aux établissements, dont la reprise de la dette, doivent bénéficier à l’ensemble des établissements de santé participant au service public hospitalier. Nos établissements doivent bénéficier d’une égalité de traitement avec les établissements publics de santé puisqu’ils assurent les mêmes missions de service public hospitalier. Ce soutien consisterait notamment à :

Introduire un mécanisme de reprise de la dette incluant celle des ESPIC à concurrence du poids de leur dette sur les 13,8 Md €

Investir dans notre système hospitalier : Le Ministre des solidarités et de la Santé s’est engagé à soutenir l’investissement hospitalier lors du Ségur de la Santé. Nos établissements qui participent au service public hospitalier ont besoin de pouvoir investir pour renouveler leurs équipements, innover dans les nouvelles technologies au service du patient, et accélérer la transition écologique et numérique. Notre proposition consisterait à :

Introduire un mécanisme d’allocation des mesures d’investissements hospitaliers qui assure une égalité de traitement des établissements de santé privés à but non lucratif avec le secteur public

2. Conforter l’augmentation du financement du système de santé en 2021

Soutenir les établissements de santé qui se sont mobilisés dans la gestion du COVID 19 : Les établissements de santé se sont massivement mobilisés dans la gestion du COVID 19, et le Ministre des Solidarités et de la Santé s’est engagé à ce qu’ils soient compensés pour les dépenses et les pertes de produits qu’ils ont supporté. Une partie des crédits est d’ores et déjà déléguée en 2020 aux établissements mais celle-ci n’est que partielle. Les établissements devront être accompagnés en 2021 afin de compenser les pertes qu’ils ont assumées pour le COVID :

Neutraliser l’exercice 2020 pour la construction des modélisations tarifaires des réformes hospitalières devant entrer en vigueur en 2021

Ajuster le calendrier de mise en œuvre des nouveaux modes de financement aux capacités de préparation des établissements

Proroger les financements 2020 en 2021 pour les activités financées sur la base de l’année antérieure (ex. MERRI, Urgences)

Garantir une évolution positive des tarifs hospitaliers : La FEHAP regrette que l’ONDAM ait été limité à une progression à 2,3% avant l’épidémie de COVID en 2020. Dans ce contexte, nous exigeons une évolution


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positive des tarifs hospitaliers, y compris pour le secteur privé à but non lucratif dont les tarifs sont toujours négatifs. La FEHAP souhaite une revalorisation des tarifs visant à :

Etablir un taux d’évolution de l’ONDAM supérieur aux orientations 2021 initiales prévoyant un taux de + 2,4%

Valoriser le financement des activités de soins : Les débats lors du Ségur de la santé ont mis en exergue le besoin de réformer le financement de certaines activités de soins telles que les pathologies chroniques, et de revaloriser les activités de proximité et de prévention, dans une perspective de juste rémunération :

En appui à la mise en œuvre de la réforme du financement du SSR, déléguer des crédits pour accompagner les établissements de santé dans la transition vers le nouveau modèle de financement

Soutenir les tarifs de dialyse à domicile, sans diminution des financements des autres modalités

Poursuivre le soutien tarifaire des activités d’HAD en 2021

3. Construire une gouvernance associant les acteurs du système de santé en matière d’allocation des ressources aux établissements de santé

Faire évoluer le pilotage de l’ONDAM hospitalier : La FEHAP est favorable à une évolution du cadre du PLFSS pour répondre aux besoins de médicalisation du financement du système de santé. La FEHAP propose de renforcer la visibilité et la pluri-annualité des financements dès 2021à partir d’un élargissement du champ d’attributions du comité de l’hospitalisation publique et privée :

Etendre les attributions consultatives du comité de l’hospitalisation publique et privée

Elargir le champ d’application du protocole de financement pluriannuel des établissements de santé

4. Construire une 5ème branche à la hauteur des enjeux démographiques et sociétaux du pays

Intégrer les aides à la personne dans un périmètre ambitieux : Partant d’une conception large des personnes à couvrir (personnes âgées en perte d’autonomie et personnes en situation de handicap), la FEHAP souhaite pour cette 5ème branche un périmètre ambitieux couvrant largement tous les domaines de l’appui à l’autonomie, y compris les aides à la personne (APA, PCH). Dès lors que le soutien à l’autonomie intègre à la fois les personnes âgées et les personnes en situation de handicap, une acceptation étroite des seuls crédits d’assurance maladie gérés par le Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) n’a pas de sens. Un périmètre financier aussi restreint continuerait à entretenir des cloisonnements institutionnels préjudiciables au parcours des personnes ainsi qu’à la cohérence et à la lisibilité de la branche.

Repenser la gouvernance locale : La CNSA a vocation à piloter la branche au niveau national via la gouvernance de son conseil qui associe notamment les fédérations et les personnes accompagnées. Concernant la gouvernance locale, celle-ci pourrait s’envisager comme une gouvernance partagée. Il


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s’agira de confirmer, d’une part, le rôle des ARS dans la régulation de l’offre médico-sociale et de s’appuyer, d’autre part, sur le réseau des caisses d’assurance maladie / d’allocations familiales pour le pilotage des aides à la personne. Ce scénario a notamment l’avantage de gagner en simplicité et en lisibilité pour les personnes accompagnées, ces caisses étant déjà bien connues de nos concitoyens en situation de fragilité (remboursement des soins, versement de l’AEEH et de l’AAH). Cette gouvernance locale de la branche pourrait se calquer sur le modèle de la CNSA, en ouvrant les conseils d’administration de ces caisses aux représentants des personnes accompagnées et aux représentants des conseils départementaux.

Définir une enveloppe globale, à la hauteur des enjeux et des besoins : En intégrant ces différentes sources de financement, le montant de la branche se rapproche des 32 milliards d’euros, sans compter la nouvelle affectation souhaitée par le Gouvernement de 0,15 points de la CSG. Cela reste insuffisant pour le Grand Âge qu’il faut remettre à niveau. La Fédération estime que le besoin en financement s’élèverait au minimum à 42 milliards d’euros. Une conférence de financement va se dérouler pendant l’été. La FEHAP y proposera des pistes crédibles d’affection de ressources nouvelles pour financer la branche.

5. Rationaliser les règles budgétaires des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Renforcer le tarif global avec PUI des EHPAD : L’internalisation de la charge financière liée aux médicaments dans les EHPAD est une évolution favorable dans la mesure où le coût associé pour les établissements n’est pas hors de proportion avec les ressources issues de ce forfait. Une évolution s’impose dès lors pour extraire des dépenses couvertes par ce forfait les dépenses liées à des dispositifs médicaux ou des molécules particulièrement onéreux.

Maîtriser la facturation indue d’actes de professionnels libéraux : L’intervention de professionnels libéraux (principalement d’infirmiers) parallèlement à celle de services de soins infirmiers à domicile est source de facturations indues de certains actes, que la législation actuelle ne permet pas d’éviter. Une clarification s’impose donc afin que la répétition de l’indu soit effectuée auprès de la personne effectivement redevable.

Garantir la création de places pour les personnes accueillies au titre de l’amendement Creton : Afin de tenir compte, dans la programmation de l’évolution de l’offre, des besoins liés à la satisfaction des orientations définies pour les jeunes adultes en situation de handicap maintenus en structures d’accueil et d’accompagnement au titre de l’amendement Creton, il convient d’imposer, dans les documents de planification territoriale de l’offre, l’identification de la création de places nouvelles permettant d’accueillir ces personnes. Prendre en compte les spécificités territoriales avec un coefficient géographique : L’application d’un coefficient géographique dans certains territoires majorant les produits de la tarification des établissements et services médico-sociaux financés par l’ONDAM médico-social a vocation à réguler l’impact pour les ESMS des particularités géographiques affectant notamment l’attractivité de l’établissement ou ses charges.


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Instaurer un mécanisme de valorisation de l’atteinte d’objectifs dans le cadre des CPOM : Afin de contribuer à conférer aux CPOM un caractère stratégique et incitatif au bénéfice de la transformation de l’offre, les objectifs du CPOM relatifs au positionnement de l’ESMS au sein du territoire et à la structuration de coopération avec les autres acteurs pourraient être assortis d’un mécanisme de valorisation financière.


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PROPOSITIONS D’AMENDEMENTSDE LA FEHAP

____________________________ PLFSS 2021 _________________________________

Les propositions de la FEHAP portent, en vue de la construction du PLFSS 2021, sur cinq orientations prioritaires qui prennent en compte les orientations du Ségur de la Santé, la situation économique, sociale, et sanitaire du pays, et les mesures législatives adoptées en 2020 et en discussion.

Les orientations définies par la FEHAP visent à :

Assurer l’égalité de traitement entre catégories d’établissements de santé ;

Conforter l’augmentation du financement du système de santé en 2021 ;

Construire une gouvernance associant les acteurs du système de santé en matière d’allocation des ressources aux établissements de santé ;

Construire une 5ème branche à la hauteur des enjeux démographiques et sociétaux du pays ;

Rationaliser les règles budgétaires des établissements et services sociaux et médico-sociaux.


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ContenuCONTACTS :..................................................................................................................................................... 1

Site Internet : www.fehap.fr............................................................................................................................1

Adresse : 179 rue de Lourmel 75015 Paris.......................................................................................................1

Tél : +33 (0)1 53 98 95 00 Fax : +33 (0)153 98 95 02......................................................................................1

PROPOSITIONS D’AMENDEMENTS SECTEUR SANITAIRE................................................................................10

Renforcer la concertation du comité de l’hospitalisation publique et privée sur l’allocation des ressources financières aux établissements de santé...................................................................................................10

Consolider les attributions du comité de l’hospitalisation publique et privée...........................................11

Concerter le comité de l’hospitalisation publique et privée sur les évolutions de la loi de financement de la sécurité sociale.......................................................................................................................................12

Conditions de mise en réserve prudentielle sur le risque de crédits d’assurance-maladie, afin de mieux équilibrer le poids des mesures prudentielles en associant à leur assiette l’enveloppe de la médecine de ville............................................................................................................................................................ 14

Suppression des coefficients visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail pour les établissements de santé participant au service public hospitalier........................................................................................................................... 15

Rétablir l’égalité tarifaire entre établissements de santé participant au service public hospitalier..........17

Compenser le différentiel de charges sociales et fiscales entre le secteur privé à but non lucratif et le secteur public............................................................................................................................................ 18

Création d’un outil visant à assurer la transparence dans l’allocation des dépenses par les ARS..............19

Possibilité donnée aux médecins des établissements de santé privés à but non lucratif d'avoir une activité libérale avec dépassement d’honoraires sans reste à charge financier pour les patients.............24

Possibilité donnée aux établissements de santé privés à but non lucratif de recourir à des praticiens libéraux...................................................................................................................................................... 25

Neutralisation des données d’activité 2020 dans la détermination des tarifs de prestations des établissements de santé............................................................................................................................ 27

Modifier le calendrier de mise en œuvre des réformes du financement des urgences et de la psychiatrie................................................................................................................................................................... 28

PROPOSITIONS D’AMENDEMENTS SECTEUR AUTONOMIE............................................................................30

Contenu du forfait global de soins dans les EHPAD...................................................................................30

Mise en place d’un mécanisme permettant d’éviter la facturation indue d’actes infirmiers libéraux aux SSIAD.......................................................................................................................................................... 32


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Création de places en établissements médico-sociaux pour personnes adultes en situation de handicap maintenues en structures d’accueil pour enfants ou adolescents au titre de l’amendement Creton.......33

Application d’un coefficient géographique dans certains territoires majorant les produits de la tarification des établissements et services médico-sociaux financés par l’ONDAM médico-social...........34


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PROPOSITIONS D’AMENDEMENTS SECTEUR SANITAIRE

AMENDEMENT N° 1

Renforcer la concertation du comité de l’hospitalisation publique et privée sur l’allocation des ressources financières aux établissements de santé

ARTICLE XX

Modifier le second alinéa de l’article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale :

Après « Le montant de cet objectif commun est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie », ajouter « après avoir consulté le comité de l’hospitalisation publique et privée prévu à l’article 162-21-3 du code de la sécurité sociale ».

Modifier le second alinéa de l’article L. 162-22-18.-I du code de la sécurité sociale :

Après « Le montant de cet objectif est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie » ajouter « après avoir consulté le comité de l’hospitalisation publique et privée prévu à l’article 162-21-3 du code de la sécurité sociale ».

Modifier le second alinéa de l’article L. 162-23 du code de la sécurité sociale :

Compléter « Le montant de cet objectif est arrêté par l'Etat en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie » avec les mots « après avoir consulté le comité de l’hospitalisation publique et privée prévu à l’article 162-21-3 du code de la sécurité sociale ».

Exposé des motifs

Les nouveaux modes de financement des activités de soins (Urgences, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation) entrant en vigueur à compter de janvier 2021, impliquent de conférer aux établissements de santé concernés une visibilité sur les ressources financières dont ils vont disposer pour assurer la prise en charge des personnes en ambulatoire, en hospitalisation partielle et complète.

Dans cette perspective, l’extension du champ de consultations du comité de l’hospitalisation publique et privée sur les ressources financières allouées aux établissements de santé contribue à l’amélioration du suivi des dépenses de santé et de l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie.

Et, une consultation ad hoc du comité de l’hospitalisation publique et privée participe à l’objectif de développement de la démocratie sanitaire. Elle consolide en miroir le mécanisme de gouvernance et de consultation mis en place au niveau régional, avec la création du un comité consultatif d’allocation des


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ressources relatif aux activités d’urgence, de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation des établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale.

AMENDEMENT N° 2

Consolider les attributions du comité de l’hospitalisation publique et privée

ARTICLE XX

Modifier le second alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :

Après « Le comité est chargé du suivi des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation et de la situation financière des établissements de santé publics et privés », ajouter « et de l’allocation des ressources financières pour les activités mentionnées dans l’article 162-22 du présent code ».

Modifier le troisième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :

Après les mots « des données nécessaires à l'analyse de l'activité des établissements de santé publics et privés », ajouter les mots suivants : « une fois par trimestre ».

Modifier le quatrième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :

Ajouter dans la 2° phrase du 4ème alinéa de cet article, après les mots « le Gouvernement consulte » le mot « obligatoirement ».

Exposé des motifs

Le nouveau mode de financement de la santé mentale et de la psychiatrie entrant en vigueur en janvier 2021, implique de conférer aux établissements de santé concernés une visibilité sur les ressources financières dont ils vont disposer pour assurer la prise en charge des personnes en ambulatoire, en hospitalisation partielle et complète.

Dans cette perspective, une extension du dispositif de trajectoire sur la pluriannualité des ressources des établissements à l’Objectif de Dépenses d’Assurance Maladie de psychiatrie constitue l’outil privilégié pour donner aux établissements de santé cette visibilité sur leurs ressources.

Une consultation ad hoc du comité de l’hospitalisation publique et privée consolide en miroir le mécanisme de gouvernance et de consultation mis en place au niveau régional, avec la création du un comité consultatif d’allocation des ressources relatif aux activités d’urgence, de psychiatrie , de soins de suite et de réadaptation des établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale.


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AMENDEMENT N° 3

Concerter le comité de l’hospitalisation publique et privée sur les évolutions de la loi de financement de la sécurité sociale

ARTICLE XX

Introduire un nouvel alinéa à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :

Après le 5ème alinéa, il est inséré l’alinéa suivant : « Le comité de l’hospitalisation publique et privée est chargé remet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au Parlement un rapport portant sur la médicalisation de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie, et sur les évolutions législatives visant à introduire des mécanismes de financement pluriannuel des dépenses de santé. Le comité de l’hospitalisation publique et privée remet son rapport avant le 30 septembre 2021 ».

Exposé des motifs

L’objectif de substitution du principe d’annualité budgétaire applicable à l’objectif national des dépenses d’Assurance maladie par un principe de pluriannualité requiert l’adoption d’un nouveau texte législatif, à l’instar des lois de programmation militaire ou pour la recherche.

Le comité de l’hospitalisation publique et privée, composé de représentants de l’Etat et des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, qui a pour mission d’établir et de suivre les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés, dispose des compétences pour élaborer des propositions des mécanismes de régulation prévus dans les lois de financement de la sécurité sociale pour les dépenses de santé.

Dans une logique de concertation, et afin de préparer les mécanismes de régulation et d’allocation des financements aux établissements de santé, le comité de l’hospitalisation publique et privée se voit confier une mission d’élaboration de propositions qui seront remises aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au Parlement.


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AMENDEMENT N° 4

Concerter les fédérations hospitalières dans le cadre de l’élaboration des conventions annexes et avenants conclus entre l’UNCAM et les professionnels de santé libéraux

ARTICLE XX

L’article L 162-33 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

Après les mots « les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale », sont ajoutés les mots « et les fédérations nationales représentatives des établissements et services sanitaires et médico-sociaux, publics et privés ».

Exposé des motifs

Le Ségur de la santé a mis en exergue l’impérieuse nécessité de décloisonner les modes de financement entre la ville et l’hôpital, en préconisant de nouveaux modes de financement transversaux tels que le paiement au forfait ou populationnel, notamment pour les maladies chroniques.

Dans cette perspective, les modes de régulation et d’allocation des financements alloués aux acteurs et professionnels de santé sont amenés à évoluer. Les règles établies en 2004 ne sont plus adaptées au suivi aux parcours et à l’augmentation des pathologies chroniques qui s’effectuent entre la ville et l’hôpital.

En effet, la loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l’UNCAM le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux. Les fédérations hospitalières ne sont pas consultées, ni même parfois informées des discussions engagées dans ce cadre alors qu’elles sont directement concernées par les résultats de ces négociations. En effet, elles ont un impact dans la construction du PMSI et sa valorisation dans le cadre de la tarification à l’activité (qui repose sur la classification commune des actes médicaux (CCAM).

La présente proposition de modification législative vise à soumettre pour avis préalable aux fédérations hospitalières publiques et privées, les mesures conventionnelles, qui ont des répercussions significatives sur le pilotage et la gestion des établissements de santé, dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la Sécurité sociale.

Par ailleurs, l’organisation des soins de proximité, la montée en charge des CPTS et le développement des hôpitaux de proximité, rendent encore plus importante la création d’un espace de dialogue commun autour d’objectifs partagés d’amélioration du service rendu aux populations.

Dans ce contexte, il importe que les fédérations hospitalières puissent être concertées en amont de l’élaboration des conventions et de leurs annexes et avenants conclus entre l’UNCAM et les professionnels de santé.


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AMENDEMENT N° 5

Conditions de mise en réserve prudentielle sur le risque de crédits d’assurance-maladie, afin de mieux équilibrer le poids des mesures prudentielles en associant à leur assiette l’enveloppe de la

médecine de ville

L’article L. 1435-9 du code de la santé publique est complété comme suit :

I- Le 1° de l’article L.1435-9 du code de la santé publique est rédigé comme suit : après les mots « en fonction de l’objectif de dépenses d’assurance-maladie », sont ajoutés les mots « ainsi que d’une mise en réserve constituée sur le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville, dans les conditions définies à l’article L.1435-10 du même code ; »

L’article L. 1435-10 du code de la santé publique est modifié comme suit :

II- La deuxième phrase de l’article L.1435-10, est remplacée par les dispositions suivantes « La répartition régionale des crédits, ainsi que les modalités de constitution et d’utilisation de la mise en réserve visée au 1° de l’article L.1435-9 du même code, sont fixées chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé et au regard de l’avis mentionné au sixième alinéa de l’article L.114-4-1 du code de la sécurité sociale ».

Exposé des motifs

L’objet de cette proposition législative est de faire en sorte que les mises en réserve prudentielles du PLFSS, elles-mêmes issues de la Loi de programmation des finances publiques, portent de manière équilibrée sur les différents sous-objectifs susceptibles de connaître un dépassement (« les enveloppes ouvertes »), notamment l’enveloppe de ville au regard de son importance.

Le respect de l’ONDAM s’inscrit en effet dans une nécessité dont les contraintes doivent être partagées par l’ensemble des sous-objectifs qui le constituent. La Cour des Comptes, dans son rapport d’octobre 2018 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, réitère son appel à "une mise à contribution de l'ensemble des secteurs de l'offre de soins afin d'en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l'essentiel".

Aujourd’hui, seul un mécanisme prudentiel est mis en œuvre sur les sous-objectifs hospitaliers soit par des mises en réserve soit par des annulations de crédits.

Lorsque les efforts sont partagés par tous, ils s’avèrent alors moins lourds et disproportionnés pour chacune des composantes sous ONDAM.


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AMENDEMENT N° 6

Suppression des coefficients visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail pour les établissements de santé participant au

service public hospitalier

ARTICLE XX

Modifier le premier alinéa à l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale :

Le 1° du I l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est modifié comme suit :

Après « Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6, qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements », sont ajoutés les mots suivants : « sauf entre les établissements de santé participant au service public hospitalier ».

Compléter le 2° du I à l’article L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale :

Après « Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux mentionnés au 2° du présent article et au forfait prévu à l'article L. 162-23-7 des établissements implantés dans certaines zones, afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée », insérer les mots suivants : « à l’exception des coefficients visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail pour les établissements de santé qui ne sont pas applicables aux établissements de santé participant au service public hospitalier.

Exposé des motifs

Le pouvoir règlementaire a institué des coefficients visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail pour les établissements de santé applicables aux personnes morales de droit privé exploitant des établissements de santé privés et privés à but non lucratif.

La création de ces coefficients visant à reprendre les allègements fiscaux ou sociaux adoptés par le Parlement pour réduire le coût du travail pénalise les établissements de santé privés à but non lucratif qui sont participant de plein droit au service public hospitalier, dont les obligations de service public sont strictement identiques à celles des établissements publics de santé.

Les établissements de santé privés à but non lucratif sont pénalisés par l’application de ces coefficients, puisqu’à l’inverse, les financements des établissements publics de santé ne sont pas minorés. Cette application différenciée des coefficients neutralisant les dispositifs d’allègements fiscaux ou sociaux


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constitue un traitement inégal entre les établissements de santé privés à but non lucratif et les établissements publics de santé.

Il s’agit dès lors de restaurer une égalité de traitement entre ces deux catégories d’établissements qui exercent les missions de service public hospitalier avec des obligations et contraintes identiques.


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AMENDEMENT N°7

Rétablir l’égalité tarifaire entre établissements de santé participant au service public hospitalier

ARTICLE XX

Compléter l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale :

Introduire un nouvel alinéa après le 1er alinéa de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale :

« 1° bis Les modalités de détermination tarifs nationaux de prestations mentionnés au 1° de l’article L. 162-22-6 pour les établissements mentionnés au b et c intègrent la compensation du différentiel de charges sociales et fiscales avec les établissements mentionnés au a de cet article »

Exposé des motifs

Les établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier sont soumis à des contraintes et obligations de service public similaires à celles des établissements publics de santé.

Les établissements de santé privés à but non lucratif sont gérés par des personnes morales de droit privé, et plus particulièrement par des fondations, associations, mutuelles et des congrégations, et sont soumis aux règles de gestion privée. Par conséquent, les charges de personnel sont supérieures à celles du secteur public en raison de taux de charges sociales et fiscales supérieures à celles pesant sur les employeurs de droit public.

Cette situation constitue une différence de traitement avec les établissements publics de santé puisqu’ils assument les mêmes missions avec des charges plus élevées.

En vue de rétablir l’égalité entre les établissements de santé participant au service public hospitalier, publics et privés, les tarifs de prestations ne peuvent pas ne pas intégrer cette différence de traitement social et fiscal pour permettre aux établissements de santé privés à but non lucratif d’assurer leurs missions de service public hospitalier.


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AMENDEMENT N°8

Compenser le différentiel de charges sociales et fiscales entre le secteur privé à but non lucratif et le secteur public

ARTICLE XX

Compléter l’article XXXXXX de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 comme suit :

« La détermination de l’ONDAM établissements de santé pour 2021 comporte une aide à la contractualisation exceptionnelle versée aux établissements de santé privés à but non lucratif pour compenser le montant des minorations tarifaires effectuées par l’application de coefficients visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail pour les établissements de santé sur les tarifs de prestations mentionnés au 1 er alinéa de l’article L. 162-22-10 »

Exposé des motifs

Les établissements de santé privés à but non lucratif participent de plein droit au service public hospitalier mais ils ne bénéficient pas d’une égalité de traitement tarifaire avec les établissements publics de santé. En effet, le pouvoir règlementaire a procédé à des minorations tarifaires effectuées par l’application de coefficients visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail sur les tarifs de prestations des établissements de santé privés à but non lucratif. Ainsi, le pouvoir règlementaire a repris une mesure d’allègements de charges sociales et fiscales visant à amoindrir le coût du travail.

Cette situation constitue une double inégalité de traitement pour les établissements de santé privés à but non lucratif. La première inégalité de traitement est établie avec les établissements publics de santé puisqu’ils sont soumis aux mêmes contraintes et obligations de service public hospitalier, avec des tarifs différenciés. Les tarifs de prestations des établissements publics de santé ne font pas l’objet de minoration. La seconde inégalité de traitement porte sur la rupture avec les employeurs de droit privé faisant l’objet de financements publics qui conservent les bénéfices de ces allègements de charges. Ainsi, les établissements de santé privés à but non lucratif supportent un coût du travail surélevé pour exercer ses missions de service public hospitalier.

Dans la perspective de rétablir l’égalité de traitement des établissements de santé privés à but non lucratif, la détermination de l’objectif national de dépenses pour l’exercice 2021 intègre le préjudice financier subi par ces établissements, avec une compensation exceptionnelle des minorations tarifaires visant à neutraliser l'impact financier des dispositifs d'allègements fiscaux ou sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail, effectuées en 2018, 2019, et 2020, sous la forme d’une aide à la contractualisation exceptionnelle qui versée en 2021.


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AMENDEMENT N° 9

Création d’un outil visant à assurer la transparence dans l’allocation des dépenses par les ARS

ARTICLE XX

L’article L. 1431-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Au cinquième alinéa, après les termes « Les agences régionales de santé contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie » sont ajoutés les termes « en garantissant la traçabilité des actes d’allocation de ressources qu’elle prend ainsi que leur communicabilité dans le respect d’un principe de transparence ».

L’article L.1431-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Au b) du 2°, ajouter « Les agences régionales de santé s’attachent à allouer ces financements en toute transparence et en tenant compte de chaque catégorie d’établissements. »

Exposé des motifs

Cet amendement vise à introduire un principe général de transparence qui s’appliquerait aux agences régionales de santé (ARS) lors de l’octroi des concours financiers relevant de leur champ d’intervention.

En effet, le dispositif actuel ne prévoit pas une telle obligation et le suivi des engagements financiers des ARS n’est pas toujours lisible.

L’introduction de mesures spécifiques permettrait donc d’accroître le contrôle de l’usage de ces ressources qui se révèlent en pratique essentielles pour assurer le bon fonctionnement du système de santé.


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AMENDEMENT N° 10

Répartition proportionnelle entre les différentes catégories d’établissements de santé des aides à l’investissement

ARTICLE XX

L’article L. 162-22-15 du Code de la sécurité sociale est complété comme suit :

Après le 2° alinéa, introduire un nouvel alinéa « les aides à l’investissement versées aux établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, d'une part, et aux établissements mentionnés au d du même article, sont allouées selon leur valorisation économique dans chaque champ d’activité ».

Exposé des motifs

Cet amendement vise à garantir une répartition proportionnée et équilibrée dans l’allocation des aides à l’investissement entre tous les établissements de santé, publics et privés, définies dans les cadres des orientations prises dans le Ségur de la santé.

En effet, les établissements de santé ont réduit leurs investissements immobiliers, numériques et courants ces dix dernières années pour compenser l’érosion des tarifs hospitaliers.

Il est donc proposé, à travers l’introduction d’un principe de proportionnalité, d’assurer une plus grande transparence et un meilleur équilibre dans l’allocation des aides à l’investissement aux établissements, qui doivent bénéficier d’un soutien financier pour renouveler leurs installations, équipements, et procéder aux transformations attendues pour répondre aux enjeux et attentes à l’égard du système de santé.


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AMENDEMENT N°11

Répartition proportionnelle entre les différentes catégories d’établissements de santé des financements annuels versés au titre des MIGAC

ARTICLE XX

L’alinéa 1 de l’article L. 162-22-13 du Code de la sécurité sociale est modifié comme suit :

Après « cette dotation », ajouter « répartie entre les différentes catégories d’établissements de santé selon leur valorisation économique dans chaque champ d’activité ».

Exposé des motifs

Cet amendement vise à garantir la crédibilité du système, son acceptabilité par tous les acteurs ainsi qu’une répartition proportionnée et équilibrée dans l’allocation des ressources entre le secteur public et le secteur privé.

En effet, l’enveloppe MIGAC est une ressource budgétaire dont les conditions d’éligibilité et d’obtention ne sont pas toujours lisibles, dans la mesure où elle est financée de façon rétrospective, ce qui laisse un pouvoir discrétionnaire important dans son attribution aux établissements de santé.

L’objet de la mesure consiste à soutenir l’engagement des établissements de santé, et plus spécifiquement ceux participant au service public hospitalier, aux missions d’intérêt général et de bénéficier de soutien financier en aides à la contractualisation.

Il est donc proposé, à travers l’introduction d’un principe de proportionnalité, d’assurer une plus grande transparence et un meilleur équilibre dans l’allocation des dotations MIGAC aux établissements, notamment entre ceux qui exercent le service public hospitalier. Il s’agit ainsi d’assurer un meilleur suivi et une meilleure évaluation des actions financées au titre des missions d’intérêt général, et en matière de soutien aux établissements de santé en aides à la contractualisation.


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AMENDEMENT N°12

Obtention de l'extension aux médecins des ESPIC de la possibilité donnée aux médecins des hôpitaux publics d'avoir une activité libérale avec dépassement d’honoraires sans reste à charge financier pour les

patients

ARTICLE XX

« Au chapitre IV du titre V du livre Ier du code de la santé publique :

a) L’article L. 6154-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :Après les mots « dans les établissements publics de santé », sont insérés les mots « et les praticiens salariés exerçant à temps plein dans les établissements mentionnés à l’article L. 6161-5, ».

b) L’article L. 6154-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :Au premier alinéa du II, après les mots « les praticiens ont été nommés » sont insérés les mots « ou sont salariés ».Au II, après les mots « de leur activité » le mot « publique » est remplacé par « de service public ».Au 1° du II, après les mots « dans le secteur hospitalier public » sont insérés les mots « ou dans un établissement mentionné à l’article L. 6161-5, à l’exception des centres de lutte contre le cancer ».Au 2° du II, après les mots « sont astreints les praticiens » sont insérés les mots « ou deux demi-journées ».Au 3° du II, après les mots « au titre de l’activité publique » sont insérés les mots « ou salariée ».

c) L’article L. 6154-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :Après les mots « le praticien concerné et l’établissement » le mot « public de santé » est supprimé et remplacé par « exerçant le service public hospitalier selon les modalités prévues par l’article L. 6112-3 ».Après les mots « du chef de pôle » sont insérés les mots « le cas échéant ».

d) L’article L. 6154-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :Après les mots « Dans chaque établissement » le mot « public » est supprimé.Après les mots « tant libérale que publique » sont insérés les mots « ou salariée ».

e) L’article L. 6154-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :Après les mots « de l’établissement » le mot « public » est supprimé. »

Exposé des motifs

Les médecins hospitaliers exerçant au sein d’établissements publics de santé ont aujourd’hui la possibilité d’exercer, au sein de ces mêmes établissements, une activité privée dans le respect de règles strictes qui leurs sont reconnues. Cette faculté proposée aux praticiens hospitaliers, en marge de leurs activités de service public hospitalier, constitue un levier d’attractivité au bénéfice des hôpitaux publics.


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Les établissements de santé privés d’intérêt collectif participent, au même titre que les établissements publics de santé, au service public hospitalier. Or, la possibilité d’y exercer une activité libérale avec dépassement d’honoraires n’est toutefois pas ouverte aux médecins qui interviennent exclusivement dans le cadre de ce service public hospitalier.

Cet état du droit est fondé sur le statut particulier des praticiens hospitaliers qui exigeait l’intervention du législateur pour assouplir les obligations de ces médecins. Il n’en demeure pas moins qu’il crée une différence injustifiée avec les médecins du secteur privé participant au service public hospitalier qui, se trouvent soumis à des contraintes excédant celles des praticiens du secteur public.

Rien ne justifiant le maintien de cette différence, le présent amendement a pour objet d’admettre la possibilité pour les médecins salariés des établissements de santé privés d’intérêt collectif d’exercer une activité libérale au sein de leur établissement, sous réserve du respect de conditions strictes de la même manière que pour les praticiens du secteur public.

Cette évolution très attendue rétablit le principe d’égalité entre les établissements, renforce l’attractivité des carrières des praticiens travaillant dans ces derniers.

Elle n’impacte pas la charge financière pesant sur les patients, par le recours à une contractualisation responsable entre l’établissement et ses praticiens permettant de garantir l’absence de reste à charge pour les patients, ce principe étant une condition sine qua non du développement de cette activité libérale au sein des ESPIC. Cette mesure est neutre pour les patients.


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AMENDEMENT N°13

Possibilité donnée aux médecins des établissements de santé privés à but non lucratif d'avoir une activité libérale avec dépassement d’honoraires sans reste à charge financier pour les patients

ARTICLE XX

L’article L. 6112-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après les mots « l'ensemble de leur activité » sont insérés les mots « de service public ».

Exposé des motifs

L’amendement vise à adapter les dispositions relatives à l’activité des praticiens des établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public pour que leur activité soit conforme aux dispositions prévues à l’article L. 6112-2 du code de la santé publique, encadrant ainsi les conditions d’exercice libérale avec dépassements d’honoraires.

De par son objet, cette évolution améliorera l’attractivité pour les praticiens des établissements de santé privés à but non lucratif, qui pourront ainsi recruter et fidéliser des praticiens sur tous les territoires qu’ils recouvrent, et assurer une qualité de prise en charge de haut niveau dans le cadre du service public.

De facto, elle améliorera l’accès à la médecine, y compris dans les zones où la démographie médicale est relativement faible.

L’ouverture de cette possibilité d’activité libérale au sein des établissements de santé privés à but non lucratif aura également pour effet d’encadrer l’activité libérale avec dépassements d’honoraires des praticiens salariés. Elle sera en effet, comme pour les praticiens publics, plafonnée en termes de temps (deux demi-journées par semaine) et de volume d’activité.

L’activité libérale des médecins des établissements de santé privés à but non lucratif sera encadrée par une contractualisation responsable entre l’établissement et les praticiens visant à assurer une absence de reste à charge financier pour les patients. Cette faculté sera sans incidence financière pour les patients.


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AMENDEMENT N°14

Possibilité donnée aux établissements de santé privés à but non lucratif de recourir à des praticiens libéraux

ARTICLE XX

L’article 107 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifié :

Le 1er alinea du II du VII de l'article 107 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est supprimé et remplacé par : « II.-Les établissements mentionnés au 3° de l'article L. 6112-3 du code de la santé publique sont autorisés à conclure des contrats avec les professionnels médicaux libéraux pratiquant des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Les professionnels médicaux libéraux ne pourront pas facturer directement aux assurés sociaux des honoraires excédants les tarifs au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale qui ne soient pris en charge par leur contrat de complémentaire santé ».

Exposé des motifs

Les établissements de santé privés à but non lucratif emploient des praticiens salariés, et collaborent avec près de 4317 praticiens libéraux, pour l’exercice de leurs missions de service public en médecine, chirurgie, obstétrique, hospitalisation à domicile, psychiatrie ou encore en soins de suite et de réadaptation. Les praticiens libéraux ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, cette pratique ne concernant qu’une faible minorité d’entre eux et sur des segments d’activités très spécifiques.

La possibilité conférée aux établissements de santé privés à but non lucratif à conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens fait l’objet d’un encadrement très contraignant, dont les règles sont déterminées par l’article L. 6161-9 du code de la santé publique.

Les établissements de santé privés à but non lucratif se trouvent dans une situation d’insécurité juridique car la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé confère un délai de 3 ans à compter de sa promulgation pour adapter le régime juridique des contrats d’exercice libéral conclus avec les praticiens libéraux, ce qui supprimera de facto la faculté de ces établissements de recourir à des praticiens libéraux.

En premier lieu, cette situation génère une distorsion au détriment des établissements de santé privés à but non lucratif en termes de recrutement d’attractivité médicale, puisque les établissements publics de santé et de santé privés à but lucratif peuvent librement conclure des contrats d’exercice libéral.


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Et, en second lieu, c’est la capacité des établissements de santé privés à but non lucratif à assurer la continuité de leurs activités de soins et leurs missions de service public hospitalier qui se trouve mise en péril s’ils ne peuvent plus prendre recourir aux médecins libéraux pour réaliser ces missions. En effet, des praticiens libéraux concourent notamment à l’activité de médecine d’urgences, de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation.

Cette mesure consiste à autoriser les établissements de santé privés à but non lucratif à conclure des contrats d’exercice libéral avec des praticiens libéraux, avec pour contrepartie un reste à charge financier nul pour les patients.


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AMENDEMENT N°15

Neutralisation des données d’activité 2020 dans la détermination des tarifs de prestations des établissements de santé

ARTICLE XX

Modifier l’article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale comme suit :

Après la phrase « Cet objectif est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités », ajouter « Cet objectif tient compte de l’impact financier de la gestion des crises sanitaires et épidémies exceptionnelles sur les établissements de santé, pour les activités dont le financement est fondé sur les résultats de l’activité précédente. Cet objectif intègre la perte d’activités des établissements de l’année précédente n’ayant pas été compensées, et pour lesquelles les données d’activités détermine le montant des ressources l’année suivante, afin de compenser la baisse éventuelle de ressources financières qui en résulte ».

Exposé des motifs

L’activité des établissements de santé, publics et privés, a diminué pour la gestion de la crise COVID 19 conformément aux mesures prises par le Gouvernement. Afin de compenser ces pertes d’activité, le mécanisme exceptionnel de garantie de financement a été mis en place à compter du mois d’avril 2020 jusqu’en décembre 2020, afin de soutenir financièrement les établissements de santé.

Les dispositifs prévus pour compenser les pertes d’activités et prévenir les risques de tension en trésorerie des établissements ne prennent pas en compte les pertes de produits dont l’impact sera constaté en 2021. Le financement d’activités spécifiques (urgences, recherche) dépend partiellement du niveau d’activité réalisé l’exercice précédent.

L’intégration de cette perte de produits dans l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie constitue une garantie pour compenser les établissements de santé de leurs pertes d’activités suite aux consignes prises par le Gouvernement.


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AMENDEMENT N°16

Modifier le calendrier de mise en œuvre des réformes du financement des urgences et de la psychiatrie

ARTICLE XX

Modifier la loi n° n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 202 comme suit :

Après le VI de l’article 34, insérer la phrase suivante : « Les dispositions prévues au présent article entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2022 ».

Remplacer le IV de l’article 36 par les dispositions suivantes : « Le présent article entre en vigueur le 1er

janvier 2022 »

Exposé des motifs

Le calendrier des réformes du financement des activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation, et de médecine d’urgence a été modifié par la crise épidémique 2020.

Afin de tenir compte de l’activité 2020 qui n’est pas représentative des évolutions constatées ces dernières années, et de stabiliser la situation budgétaire et financière des établissements de santé, la date de mise en œuvre de ces trois réformes du financement est décalée d’un an. Les nouveaux de modes de financement de ces activités entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2022.


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AMENDEMENT N°17

Télémédecine

ARTICLE XX

L’article L. 1435-8 du Code de la santé publique est complété par un 6° rédigé ainsi :

« A la mise en œuvre des mesures de la stratégie de transformation du système de santé »

Exposé des motifs

Cette proposition s’inscrit dans la continuité des mesures déjà mises en œuvre dans la loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019. Il s’agit de garantir les ressources nécessaires au déploiement des outils et ressources numériques pour soutenir l’innovation, accompagner les professionnels comme les usagers, et atteindre les objectifs d’accessibilité et de qualité des soins.

La consécration juridique d’une enveloppe budgétaire dédiée à ces mesures paraît d’autant plus pertinente que celles-ci ont vocation à s’échelonner sur plusieurs années.


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PROPOSITIONS D’AMENDEMENTS SECTEUR AUTONOMIE

AMENDEMENT N°9

Contenu du forfait global de soins dans les EHPAD

ARTICLE XX

L’article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complété d’un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 disposent d’une pharmacie à usage intérieur ou sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ou d'un groupement de coopération sociale et médico-sociale disposant d’une pharmacie à usage intérieur, les prestations de soins mentionnées au 1° du I de l'article L. 314-2 du même code comprennent l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale à l’exception de celles visées dans l’arrêté mentionné à l’alinéa précédent. Les prestations de soins ne comprennent pas les produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale à l’exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par l’arrêté mentionné au sixième alinéa du présent article. Ces dispositions s'appliquent à compter du 1er janvier 2021. Elles sont applicables aux contrats mentionnés au IV ter de l'article L. 313-12 en cours à cette date. »

Exposé des motifs

La faible évolution des tarifs soins des EHPAD depuis quelques années et l’absence réelle de valorisation des tarifs de pharmacie à usage intérieur en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) n’incitent pas à opter pour une internalisation de la charge budgétaire de la fonction médicaments (ETP de pharmacien et de préparateur en pharmacie, molécules etc.).En outre, la publication de textes renforçant les normes de fonctionnement de ces pharmacies oblige les gestionnaires d’EHPAD à s’adapter en conséquence. Dans ce contexte, il convient de revoir le contenu du forfait global de soins et de l’ajuster aux tarifs sur la base desquels sont calculées les ressources en soins des EHPAD (à titre d’exemple, l’écart de tarif est de 0,61€ par place en tarif partiel et de 0,66€ par place en tarif global, soit entre 59 k€ et 64 k€ pour un EHPAD de 80 places avec un GMP de 700 et un PMP de 200).S’il n’est pas question d’exclure la prise en charge financière des médicaments, le présent amendement vise à permettre d’exclure du forfait de soins le financement des items inscrits sur la liste de produits et de prestations mentionnés à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, afin que les gestionnaires d’EHPAD n’aient pas à supporter des charges de dispositifs médicaux hors de proportion avec leurs capacités budgétaires et adoptent des mécanismes de sélection des résidents à l’entrée des établissements.Par ailleurs, le Gouvernement doit impérativement prendre l’arrêté mentionné au dernier alinéa actuel de l’article L.314-8 sur la liste des molécules onéreuses devant être également pris sur l’objectif de dépenses


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de soins de ville afin d’éviter au maximum la sélection de résidents qui présentent des pathologies dont les traitements sont coûteux à l’entrée des EHPAD.


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AMENDEMENT N°10

Mise en place d’un mécanisme permettant d’éviter la facturation indue d’actes infirmiers libéraux aux SSIAD

ARTICLE XX

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

A la suite du quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :« En cas de pluralité d’établissements, services ou professionnels intervenant auprès d’un même assuré, seul l’auteur de l’acte à l’origine de l’indu peut faire l’objet de l’action en recouvrement. »

Exposé des motifs

La CPAM considère que les actes réalisés par les IDEL sont financés automatiquement dans le cadre de la dotation globale versée au SSIAD, prévue aux articles L.174-10 et D.174-9 du code de la Sécurité sociale.Or, bon nombre de ces infirmiers libéraux ont signé des conventions avec les SSIAD, aux termes desquelles ils s’engagent à ne pas facturer les actes de soins infirmiers à la CPAM et à informer l’infirmier coordonnateur de toute intervention auprès d’un patient bénéficiaire du SSIAD.Pour autant, il arrive que les IDEL (conventionnés ou non) envoient leurs factures à la CPAM et non au SSIAD ce qui génère une double facturation. Ce surplus payé par l’Assurance Maladie fait naitre un « indu » qu’elle réclame au SSIAD en se prévalant des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Ce mécanisme est délétère pour les SSIAD qui n’ont pas de visibilité sur les indus qui vont leur être demandés sur des périodes courant sur plusieurs exercices avec pour conséquence des écarts de trésorerie importants et un temps de gestion préjudiciable et inutile pour les gestionnaires de SSIAD.Il est donc légitime de prévoir que la CPAM doit réclamer la répétition de cet indu à ces mêmes infirmiers libéraux à l’origine de l’indu et non au SSIAD.

Le présent amendement a donc pour objet de mettre en place un dispositif rendant automatique la facturation des IDEL aux SSIAD lorsqu’ils réalisent des actes auprès des patients du service sous peine de pénalités.


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AMENDEMENT N°11

Création de places en établissements médico-sociaux pour personnes adultes en situation de handicap maintenues en structures d’accueil pour enfants ou adolescents au titre de l’amendement Creton

ARTICLE XX

1° L’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

Au septième alinéa les mots « , selon une programmation pluriannuelle, les places en établissement nécessaires à l'accueil des jeunes personnes handicapées âgées de plus de vingt ans » sont remplacés par :« les places en établissements nécessaires à l'accueil des jeunes personnes handicapées âgées de plus de vingt ans, selon une programmation qui doit être prévue dans le schéma prévu à l’article L. 1434-2 du code de la santé publique et à l’article L. 312-4 du code de l’action sociale et des familles et dans les programmes mentionnés à l’article L. 312-5-1 de ce code ».

2° Au début du huitième alinéa de l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles sont insérés les mots suivants :« Dans l’attente de l’installation des places mentionnées à l’alinéa précédent, ».

3° Au début du neuvième alinéa de l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles sont insérés les mots suivants : « Dans l’attente de l’installation des places mentionnées au septième alinéa, »

Exposé des motifs

L’un des leviers de l’amélioration de la réponse sur le territoire est le développement de réponses adaptées dans le secteur adulte sur le territoire national aux besoins des jeunes adultes maintenus en structures d’accueil et d’accompagnement des enfants et adolescents en situation de handicap au titre du dispositif de l’« amendement Creton ».Non seulement ces jeunes adultes ne disposent pas d’une réponse adaptée mais ils occupent également des places destinées à des enfants ou adolescents, alors que le dépistage et le diagnostic doivent permettre des prises en charge les plus précoces possible.Le présent amendement propose de renforcer les dispositions de l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles en inscrivant dans le schéma régional de santé et les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomies (PRIAC), les programmations de places destinées aux jeunes adultes « amendements Creton » et non plus une programmation pluriannuelle sans aucune référence à un schéma opposable.


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AMENDEMENT N°12

Application d’un coefficient géographique dans certains territoires majorant les produits de la tarification des établissements et services médico-sociaux financés par l’ONDAM médico-social

ARTICLE XX

Après l’article 38, il est inséré un article ainsi rédigé : Le deuxième alinéa de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est complété de la phrase suivante : « Cet objectif tient compte de coefficients géographiques fixés par arrêté s'appliquant aux tarifs des établissements et services implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée. » Le premier alinéa de l’article L.314-3-2 du code de l’action sociale et des familles est complété de la phrase suivante : « Cet objectif tient compte de coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs des établissements et services implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée. »

Exposé des motifs

Le présent article vise à faire bénéficier aux ESMS situés dans certains territoires (dont les territoires ultramarins) d’un coefficient géographique permettant de majorer les recettes des établissements et services médico-sociaux en fonction de certains surcoûts d’exploitation substantiels et durables liés à leur seule présence sur cette zone. Le champ d’application de la mesure qui renvoie à un arrêté la fixation des zones géographiques en question concerne l’ONDAM médico-social géré par la CNSA et l’ONDAM spécifique (addictions, soins pour les personnes précaires).


Documents

€¦ · Web view2020. 9. 3. · L’objet de cette proposition législative est de faire en sorte que les mises en réserve prudentielles du PLFSS, elles-mêmes issues de la Loi