Association sportive

Jean-Jacques Rousseau

2 rue Jean Jacques Rousseau, 95200 Sarcelles

INSCRIPTION 2019-2020

Je soussigné………………………………………………………………………...................…………père, mère, tuteur, représentant légal (1) autorise :

20€

Espèces ou chèque

Ordre :

« AS n°1186251J »

Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……….…………………………………………………………

Date de naissance : ……………………………………………… Classe : ……….......................................................

Téléphone des parents : ……………………………………………………

Téléphone personnel : ………………………………………………………

Fille………

Garçon…

ACTIVITÉ PRIORITAIRE (4) :

TENNIS (mercredi) FITNESS (vendredi)BASKETBALL (Mardi)

FUTSAL Féminin (Mercredi)FOOT à 7 Féminin (compétition uniquement)

HIPHOP (lundi&Mardi) BADMINTON (Lundi)ESCALADE (Mardi) GOLF (Vendredi)

HANDBALL Féminin (compétition uniquement)

Autorise également :

· A participer aux activités de l’A.S. du lycée Jean Jacques ROUSSEAU

· A rejoindre les lieux des compétitions par ses propres moyens (3)

· Le professeur responsable ou l’accompagnateur, à faire pratiquer en cas d’urgence, une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (3)

· A prendre des photos ou vidéos lors des manifestations UNSS et à les exploiter librement pour valoriser l’A.S. du lycée (3)

Fait à ……………………………………………… Le………………………………

Signature :

(1)

(2) Rayer la mention inutile

(3) Cocher la case correspondante

(4) Rayer en cas de refus d’autorisation

(5) Cocher l’activité principale (même si vous pouvez participer aux entrainements de toutes les activités de la semaine)

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