Ce dossier doit être rempli informatiquement imprimé, signé et envoyé avec tous les documents demandés avant le :

15 septembre 2013 pour la métropole àL’Institut National de Formation /Fédération Française de Gymnastique

7 ter cour des petites écuries - 75010 PARIS

6 septembre pour l’Ile de la Réunion auComité régional de gymnastique

159 Bis rue Juliette Dodu 97400  SAINT DENIS

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Seuls les dossiers d’inscription complètement renseignés seront pris en compte

Documents à fournir avec le dossier d'inscription

Photocopie pièce d’identité : Carte d’identité (recto verso) - Passeport ou carte de séjour - Permis de conduireCertificat médical de non contre indication à la pratique et à l’encadrement des activités physiques et sportives datant de moins de 3 moisPrévention secours civique de niveau 1(PSC1) ou attestation de formation aux premiers secours (AFPS)Attestation de pratique d’au minimum de 100h dans une activité gymnique de la mention (à l’exception de la mention éveil gymnique pour la petite enfance)Attestation de responsabilité civile (pour les non licenciés)

Copie du diplôme du tuteur si celui-ci est identifié

1. Votre identification  

Nom d’usage Nom de jeune fille

Prénom Sexe F M

Date naissance Lieu naissance

Adresse

Code postal Ville

@

Nationalité

2

2. Votre projet de formation   : Vous pouvez choisir une ou plusieurs mentions.

Choix de la mention Mention Activités d'éveil gymnique pour les enfants de 2 – 6 ans Mention Activités gymniques acrobatiques

Spécialité

Gymnastique artistique féminine/TumblingGymnastique artistique masculine/TumblingTrampolineGymnastique acrobatique

Mention Activités gymniques d'expression

Spécialité Gymnastique RythmiqueGymnastique aérobic

Vous avez la liberté de choisir votre lieu de formation et votre lieu de positionnement. Ils ne sont pas obligatoirement le même. Cocher la case correspondant à votre choix.

Il est possible également en fonction des dates et des spécialités de choisir des modules dans des régions différentes. Les dates ci-dessous sont celles de début et de fin de formation : voir détail sur les plaquettes de chaque région.

Votre plan individuel de formation sera définitivement établi lors du positionnement. Choix du lieu de formation

Mention Activités d'éveil gymnique pour les enfants de 2 – 6 ansAQUITAINEBASSE NORMANDIEILE DE FRANCE MARNEILE DE LA REUNIONMOSELLENORD PAS DE CALAISPOITOU CHARENTESRHONE ALPES

14 octobre 2013 au 12 janvier 201421 octobre 2013 au 07 mars 201414 octobre 2013 au 30 novembre 201314 octobre 2013 au 17 janvier 201426 octobre 2013 au 17 mars 201426 octobre 2013 au 6 mars 20149 novembre 2013 au 24 février 201413 janvier 2014 au 22 mars 2014

Mention Activités gymniques acrobatiquesALSACEAQUITAINEBASSE NORMANDIEILE DE LA REUNIONMOSELLENORD PAS DE CALAISPÔLE FRANCE MARSEILLERHONE ALPES

26 octobre 2013 au 2 mars 2014 (GA)18 octobre 2023 au 21 février 2014 (GA ou Tr)28 octobre 2013 au 02 mai 2014 (GA)14 octobre 2013 au 14 mars 2014 (GA ou Tr) au 16 mai (GAc)21 octobre 2013 au 14 mars 2014 (GA ou Tr)28 octobre 2013 au 25 avril 2014 (GA ou Tr)14 octobre 2013 au 10 janvier 2014 (GA ou Tr)10 novembre 2013 au 17 janvier 2014 (GA ou Tr)

Mention Activités gymniques d'expression ALSACEBASSE NORMANDIEILE DE FRANCE MARNEILE DE LA REUNIONLANGUEDOCNORD PAS DE CALAISRHONE ALPES

23 octobre 2013 au 20 avril 2014 (GR ou aérobic)28 octobre 2013 au 02 mai 2014 (GR)21 octobre 2013 au 18 avril 2014 (GR)14 octobre 2013 au 14 mars 2014 (GR)18 novembre 2013 au 18 avril 2014 (GR ou Aérobic)26 octobre 2013 au 23 avril 2014 (GR ou Aérobic)12 novembre 2013 au 9 mai 2014 (GR ou Aérobic)

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Choix du lieu et date de positionnement - Toutes mentions(Présence obligatoire du stagiaire et de son tuteur si identifié)

Lieu DateAMNEVILLE Samedi 28 septembre 2013HOULGATE Vendredi 27 septembre 2013LA MADELEINE Samedi 5 octobre 2013LE PERREUX Dimanche 22 septembre 2013LE PORT Vendredi 20 septembre 2013LYON Vendredi 27 septembre 2013MARSEILLE Samedi 28 septembre 2013MONTPELLIER Samedi 28 septembre 2013PARIS Samedi 5 octobre 2013POITIERS Samedi 12 octobre 2013STRASBOURG Dimanche 29 septembre 2013TALENCE Samedi 28 septembre 2013

3. Structure d'appartenance (association ou autre) Nom de la structure

N° SIRET

Fédération de rattachement

Numéro d’affiliation (si F.F.G)

Adresse

Code postal

Ville

Votre numéro de licence si FFG

Responsable de la structure (Président)

Nom Prénom

Adresse

Code postal Ville @

4. Votre structure d’accueil Avez-vous identifié une structure pouvant vous accueillir pour le stage en alternance ? Oui NonSi oui et si différent de la structure d'appartenanceNom de la structureVilleResponsable de la structure (Président)

Nom Prénom

Adresse

Code postal Ville @

4

5. Votre tuteur Avez-vous identifié un tuteur ? Oui Non(Diplômes requis : BEESAG - BEES1 TSA – Animateur AGL – BEES2 gym ou TSA – BPAGFF- licence STAPS – Entraîneur fédéral GAM/GAF/GR/Aérobic – Certificat de qualification professionnelle animateur des activités gymniques)Si oui,

Nom Prénom DiplômeFournir la photocopie

@

Structure d’appartenance

Rôle au sein de la structure

Fédération d’appartenance s’il y a lieuExpérience dans le domaine de l’entraînementNombre d’années Activités encadrées

6. Votre situation   et votre financement

Vous êtes :Salarié(e)Identification de la structure employeurEtudiant(e)Demandeur d’emploi Inscrit à l’ASSEDIC ? oui nonSans emploiRetraité(e)

Financement envisagé :

OPCA (AGEFOS PME, Uniformation) Lequel ? Structure de rattachement (club…) Laquelle ? PersonnelAutre Lequel ? Contrat de professionnalisationPériode de professionnalisationPlan de formation de la structure employeurCongé Individuel de formationAutres Lequel ?

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8. Votre cursus de formation

Vous avez suivi une scolarité jusqu’en : 3ème 2nde 1ère TerminaleDiplôme scolaire le plus haut obtenuAnnée d’obtention

Vous avez suivi des études universitaires ? oui nonSi oui, lesquelles ?Diplôme universitaire le plus haut obtenuAnnée d’obtention

Vous avez suivi des formations professionnelles ? oui non

Si oui, lesquelles ?Diplôme professionnel le plus haut obtenuAnnée d’obtention

Formation(s) fédérale(s) suivie(s)

9. Votre expérience

Activité(s) sportive(s) que vous avez pratiquéesActivité(s) sportive(s) Pratique Niveau compétitif

LoisirCompétitif

Départemental ou régionalInterrégional ou nationalInternational

LoisirCompétitif

Départemental ou régionalInterrégional ou nationalInternational

LoisirCompétitif

Départemental ou régionalInterrégional ou nationalInternational

Fonction(s) exercée(s) dans l’encadrementFonction(s) Période du …….au……… Durée H Structure Nom Ville

6

10. Certifications obtenues

Animateur fédéral des activités gymniques petite enfance (Fédération Française de Gymnastique) Animateur fédéral des activités gymniques acrobatiques (Fédération Française de Gymnastique) Initiateur fédéral dans une activité gymnique acrobatique (Fédération Française de Gymnastique) Moniteur fédéral dans une discipline gymnique acrobatique (Fédération Française de Gymnastique) Animateur fédéral des activités gymniques d’expression (Fédération Française de Gymnastique) Initiateur fédéral dans une activité gymnique d’expression (Fédération Française de Gymnastique) Moniteur fédéral dans une discipline gymnique d’expression (Fédération Française de Gymnastique)

Joindre obligatoirement : Une photocopie du ou des diplômes coché(s) ci-dessus

11.A ttestation d’animation

Si vous souhaitez bénéficier de validation de blocs de compétences grâce aux diplômes ci-dessus, vous devez fournir une attestation justifiant de 100 heures d’une expérience d’animation d’une durée minimum de 2 ans (depuis l’obtention du ou des diplômes) en lien avec la mention du CQP Animateur des Activités Gymniques.

Si cette attestation n’est pas réalisée sur le document type fourni en annexe et/ ou n’est pas jointe au dossier d’inscription aucune équivalence ne pourra être accordée

Les informations demandées dans ce bulletin d’inscription, sauf avis

contraire de votre part, feront l’objet d’un traitement informatisé

exclusivement réservé aux services de la Fédération Française de

Gymnastique. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, dite

« informatique et libertés », vous disposez d’un droit d’accès et de

rectification.

Le stagiaire déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente des formations et les accepter sans réserve.

Date et signature de l’intéressé(e) précédée de la mention manuscrite «Lu et Approuvé »

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Annexe 1   : Attestation de fonction bénévole (actuelle ou passée) Cette attestation doit être signée par deux responsables de l’association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature et établie sur papier à en-tête

Je soussigné(e) : NOM et Prénom Qualité Certifie que NOM Prénom Né(e) le Date de naissance À Lieu de naissance Demeurant AdresseCode Postal Commune

Est bénévole dans l’association :Nature des fonctions exercées Précisez ici les fonctions Depuis le : Date Volume horaire hebdomadaire : Nombre d'heures par semaine Nombre totale d’heures effectuées : Nombre total d'H (Jusqu’à la délivrance de l’attestation)

A été bénévole dans l’association :Nature des fonctions exercées Précisez ici les fonctions Du : jour- mois-année Au : jour-mois-annéeVolume horaire hebdomadaire : H /semaine Nombre total d’heures effectuées : Nombre total H

Structure dans laquelle s’est déroulé le bénévolat Nom et adresse Code Postal Commune

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette attestation.

Fait à Lieu Le Date Cachet de l’association et signature du responsable :

2ème responsable : Nom PrénomQualité Fait à Lieu Le Date

Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation.Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende. “Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.” (Code pénal, article 441-1).

Cachet de l’association et signature du 2ème responsable