Souffrance foetale chronique

Pr BONI serge

1 Définitions

La souffrance fœtale n'est pas, comme le laisse croire l'expression, une douleur du fœtus mais une diminution de son oxygénation ou hypoxie.

L'existence d'une hypoxie est faite en évaluant le bien-être fœtal.

L'évaluation de l'oxygénation fœtale est différente au cours de la grossesse et de l'accouchement.

Durant la grossesse, l'hypoxie fœtale est le plus souvent chronique, et évolue sur plusieurs semaines ou mois. On parle de souffrance fœtale chronique

2 PHYSIOPATHOLOGIE

anomalie congenitale

diminution apport placentaires/maternels

diminution Taille des cellules

anomalie congenitale

diminution Nombre de cellules

Maturation cellulaire normale

Récupération possible

Croissance Organes Nobles

Récupération impossible

RCIU disharmonieux

RCIU harmonieux

Principe: Privilégier les territoires nobles

(cœur, cerveau, surrénales)

Modifications hémodynamiques

Résistances ombilicale

Ouverture maximale du ductus venosus VD cérébrale, coronaire

Modifications métaboliques

Glycogénolyse

Anaérobie, érythropoïèse

Modifications endocriniennes

augmentation Production de cortisol,

diminution de la

sécrétion

insuline et IGF 1, et

T3

Progression des anomalies

Lésions placentaires

Anomalies du doppler ombilical

Début de la baisse de O2 Phase initiale de Redistribution

VD cérébrale

Phase de redistribution avancée

Diastole nulle RCF pathologique

Manning pathologique

Phase terminale: hypoxie séquellaire

Reverse flow, Ductus venosus pathologique RCF (VCT pathologique), Manning

Phase de décentralisation

7 à 60 jours

7 à 21 jours

2 à 15 jours

1 à 2 jours

3 ETIOLOGIE

Inadéquation besoins du fœtus/ce qu'il reçoit (O2 + nutriments)

A) Cause maternelles

· Problèmes vasculaires :

· Diminution du débit sanguin/O2 maternel

· Risque de toxémie gravidique (préeclampsie)

· Help syndrom : toxémie + anémie + cytolyse hépatique + thrombopénie

· Eclampsie (crise convulsive liée à HTA gravidique)

· Diabète : troubles métaboliques + vasculaires

· Hypoxémie

· intoxication au CO2

· Insuffisance respiratoire

· Cardiopathie

· Anémie

· Médicamenteuse

· Tabac

· Excès de contractions utérines

B) Cordon / Placenta

· dépassement de terme (placenta devient inefficace pour fournir de l'O2

· Hématomes rétro placentaires

· Infarctus placentaires

· Placenta praevia

· latérocidence du cordon ombilical de l'enfant se positionne entre le dos ou l'épaule du fœtus et la paroi utérine de la mère.

· Circulaire du cordon

C) Foetales

· infection

· bactérienne (listériose, strepto b)

· virale (CMV, rubéole)

· parasitaire (Toxo)

· Anémie (hémolytique ex : pb de rhésus)

· Malformations :

· chromosomique (T21, 18, 13…)

· Génique (mariages consanguins par ex)

· Traumatismes :

· AVP

· Manœuvre obstétricale

4 DIAGNOSTIC

Le dépistage de la souffrance fœtale chronique est l’un des objectifs primordiaux de la surveillance de la grossesse, d’autant plus qu’il existe des circonstances favorisantes.

A-Diagnostic positif.

a-clinique

.l’interrogatoire recherche les facteurs de risque, les signes fonctionnels pathologiques, les mouvements actifs du fœtus qui doivent être bien perçus dès 18 à 19 semaine d’aménorrhée.

.la prise de la pression artérielle et la recherche d’albuminurie sont systématiques.

.la hauteur utérine constitue un excellent signe clinique ; elle est normalement :

-de 20 cm à 5 mois (23 semaines)

-de 24 cm à 6 mois (28 semaines)

-de 27 cm à 7 mois (32 semaines)

-de 30 cm à 8 mois (36 semaines)

-de 33 cm à 9 mois (40-41 semaines).

.deux signes cliniques sont essentiels :

· La diminution des mouvements actifs du fœtus ; on peut essayer de quantifier cette notion en faisant compter ces mouvements fœtaux sur une période de 15 à 30 mm par jour ;

· Les anomalies de la hauteur utérine : essentiellement des anomalies par défaut : si la hauteur utérine mesurée est de moins de 2 cm par rapport à la hauteur utérine théorique, un retard de croissance intra-utérin (RCIU) est suspecté, l’échographie est demandé ; l’excès de hauteur utérine doit faire rechercher un hydramnios associé.

b-examens complémentaires.

.Deux sont essentiels : l’échotomographie et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF).

1-l’échotomographie

.l’échotomographie faite systématiquement au début du troisième trimestre permet de dépister certaines hypotrophies fœtales.

.il faut mesurer le diamètre abdominal transverse et le diamètre bipariétal

.En cas de RCIU, les mesures seront renouvelées tous les 15 jours et les courbe de croissance seront établies :

-le RCIU segmentaire, ou dysharmonieux , retentit sur l’abdomen en ménageant la croissance cérébrale ;

-le RCIU global, ou harmonieux, affecte à la fois le crane, le thorax et l’abdomen ; le pronostic dans ce cas est plus sévère.

.le poids fœtal peut être estimé grâce à des tables en fonction bi-pariétal et du périmètre abdominal.

.la structure du placenta et son épaisseur doivent être notées.

.l’étude morphologique du fœtus est systématique, a la recherche d’une malformation surtout en cas d’anomalie du liquide amniotique ( hydramnios ou oligo-amnios).

. le doppler permet d’établir des indices circulatoires( cordon ombilical,carotides fœtales).

2-L’étude du rythme cardiaque fœtal (RCF) se fait par monitorage de 30 minutes.

.la surveillance du RCF est nécessaire pour estimer le degré de souffrance fœtale et le caractère ou non d’une interruption de la grossesse.

.les oscillations du RCF :

· Elles témoignent de l’absence de souffrance quand elle sont entre :5 et 25 battements /mn en amplitude, entre 2 et 6 cycles /mn en fréquences ;

· La diminution des oscillations constitue pendant la grossesse un des meilleurs signes de dépistage de la souffrance fœtale ; la souffrance est d’autant plus grave que le tracé est plat (inférieur à 2 battements/mn, à 2 cycles/ mn), que le pourcentage de tracé plat est important ( supérieur à 50%)

.La fréquence cardiaque de base :

-bradycardie légère : entre 100 et 120 ;

-bradycardie marquée :inférieure à 100 ;

-tachycardie légère : entre 160et 180

-tachycardie marquée : supérieure à 180

.L’absence d’accélération du RCF est un signe péjoratif.

.La présence de ralentissements du RCF, spontanés ou survenant après des contractions , est un élément de mauvais pronostic, surtout si les ralentissements sont tardifs .

.En cas de RCF douteux (10 à 50% de tracés à oscillations réduites, inférieures à 5 battements /mn)

On peut induire des contractions par une perfusion d’ocytociques et tester la réactivité du fœtus c’est le test au Synthocinon *.

3-les autres examens complémentaires.

.Les dosages hormonaux sont pratiquement abandonnés.

-L’estriol , dont 90% est d’origine fœtale, permet de juger du fonctionnement de l’unité de foeto-placentaire : une chute du taux d’estriol urinaire ou plasmatique de plus de 50% fait évoquer une souffrance fœtale ; cependant, la zone de normalité est large et les dosages quotidiens peuvent provoquer des variations de 25 à 30% ; certains médicaments : antibiotiques, laxatifs, corticoïdes, diurétiques, entraine une diminution de l’excrétion de l’estriol.

-L’hormone chorionique somatomammotrophique (HCS), ou hormone lactogène placentaire (HPL), est une hormone sécrétée par le syncytiotrophoblaste. Son taux s’élève régulièrement jusqu’au terme de 36 semaines. Le taux d’HCS témoigne de la fonction placentaire. Ces dosages hormonaux sont moins utilisés depuis la surveillance quotidienne du RCF.

.L’étude de la couleur du liquide amniotique

-l’hypoxie de la souffrance fœtale entraine habituellement l’émission du méconium.

-la recherche d’une coloration verdâtre et jaunâtre du liquide amniotique peut se faire par amnioscopie ( on introduit par voie trans-cervicale un tube conique et on observe, grâce à la transparence des membranes, la couleur du liquide amniotique) ou par amniocentèse.

.L’étude des débits est actuellement essentielle : débit utéro-placentaire, débit de la veine ombilicale au moyen du doppler pulsé, indice de pourcelot : (1 - ) ; l’indice est établi sur l’artère ombilicale et les artères cérébrales.

.L’étude des frottis cervico- vaginaux : L’apparition de cellules parabasales avec élévation de l’indice picnotique et isolement des cellules naviculaires témoignent de l’existence d’une souffrance fœtale ; ce signe est tardif.

B-Diagnostic différentiel.

.devant une hypotrophie clinique ou échographique il faut éliminer une erreur de terme :

-date des dernières règles et régularité du cycle

-date de fécondation, courbe ménothermique ;

-date des premiers tests immunologiques de grossesse ;

-date d’apparition des mouvements actifs ;

-confirmation du terme par l’échographie précoce et par la mesure du fémur.

.lorsque la femme n’a pas été suivie précocement il faut alors s’aider :

-de l’échographie : mensuration des membres, mesure du point de béclard ;

-de la radiographie du contenu utérin, pour mettre en évidence les points d’ossification fémoraux inférieurs ;

-de l’amniocentèse, pour contrôler la maturité pulmonaire

.Devant un tracé de RCF peu oscillant, il faut renouveler le tracé, pour éliminer une période de repos fœtal, ou stimuler manuellement le fœtus, et savoir que certains médicaments diminuent les oscillations : tranquillisants,opiacés, neuroleptiques, atropine.

.Devant un ralentissement isolé, éliminer une anomalie transitoire secondaire à la posture maternelle : compression de la veine cave.

C-Evolution-Pronostic.

.Le risque est l’évolution vers la mort in utero :

· Un RCF constamment plat, surtout s’ils s’y associent des ralentissements tardifs par rapport à une contraction, est un signe de très haute gravité précédant la mort fœtale ;

· Le rythme sinusoïdal à la même signification ;

· L’aplatissement progressif d’un tracé constitue un signe d’alarme de grande valeur.

.Le pronostic est fonction :

-De l’étiologie ;

-De l’âge gestationnel : les RCIU survenant avant 28 semaines sont de mauvais pronostic ;

-De l’importance de l’hypotrophie : un RCIU global est plus péjoratif.

5-TRAITEMENT.

1- Traitement préventif et étiologique.

Le contrôle précoce de la pathologie maternelle est essentiel pour éviter les retentissements fœtaux : repos et traitement antihypertenseur dans L’HTA, parfait équilibre d’un diabète. L’administration de 100 mg d’aspirine de 12 à 35 semaines d’aménorrhée prévient certains RCIU.

2- Traitement symptomatique.

.Repos en décubitus latéral gauche de préférence.

.correction de la pathologie maternelle.

.Extraction de l’enfant lorsque la souffrance s’accompagne de signe de gravité (arrêt de la croissance échographique, aplatissement du tracé de RCF) :

- après 37 semaines, la décision doit être rapide ;

-avant 32 semaines, la mortalité reste lourde et chaque cas doit être étudié avec la pédiatrie réanimateur ;

-entre 32 et 37 semaines, l’interruption de grossesse sera décidée en fonction des signes de souffrance, éventuellement après avoir vérifié la maturité fœtale par amniocentèse.