Upload
nguyennga
View
217
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
BULLETIN D’INSCRIPTION
À renvoyer par mail à [email protected] ou par courrier à :Guy Suykens – Neerstraat 144 – 2070 Zwijndrecht
AU PLUS TARD POUR LE 31/01/2018 (ou clôture anticipée en cas de voyage complet)
Attention : ajouter votre n° mécan. s.v.p. :
Je soussigné(e) :Nom et prénom :(comme mentionnés sur le passeport)
Date de naissance :
Partenaire :Nom et prénom : (comme mentionnés sur le passeport)
Date de naissance :
Adresse complète :
Téléphone et/ou GSM
Adresse e-mail :
Souhaite inscrire …….personne(s) pour le voyage du
18/04/2018 au 28/04/2018 en:
OuzbékistanEn même temps, je souscris l’assurance de voyage proposée :
J’ai ma propre assurance de voyage annuelle, couvrant TOUS les pays :
Je paie IMMÉDIATEMENT 50 € par personne, paiement sans lequel l'inscription n'est pas effective. Ce montant n’est pas remboursable (frais de dossier)
Je paie au plus tard pour le :15/02/2018 : 1.000 € par personne comme acompte
+ 180 € pour la prime d’assurance éventuelle
15/03/2018 : 1.325 € par personne, le solde + 265 € supplément single
A verser sur le compte :IBAN : BE40 1430 9346 5463
de l’ A.R.R.B.N.B.asbl – 1000 Bruxelles
En tant qu’isolé(e), je souhaite partager la chambre avec :…………………
Personnes à contacter
En cas de nécessité ou d’imprévu, veuillez avertir la(les) personne(s) suivante(s) :
Nom : ……………….
Adresse : ………………..
Téléphone : privé …………………….. et/ou bureau ………………….
Je m’engage à communiquer immédiatement tout changement aux organisateurs.
Date Signature