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FICHE D’INSCRIPTION Page 1 sur 2
Merci de remplir cette fiche et de l’adresser signée à Association Musique Du Geste et Lien Social13, allée du Bois78200 Magnanville
Joindre un chèque au nom de « musique du geste et lien social »Le chèque valide l’inscription
Intitulé du stage L’Éveil musical, les comptines et les jeux de rythme : Sens et usages (J2)Date : samedi 29 avril 2017 de 10h à 17h30 (6h)Lieu : Librairie « la nouvelle réserve » 5 Rue du Maréchal Foch 78520 Limay- www.lanouvellereserve.fr
Nom du stagiaire __________________________________________________________________
Prénom __________________________________________________________________________
Fonction actuelle __________________________________________________________
Adresse personnelle ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Code postal ____________________Ville_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tel portable __________________________ tel fixe ______________________________________
Email ____________________________________________________________________________
Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises à d’autres participants pour un éventuel co-voiturage : oui non
Lieu de travail :Nom ___________________________________________________________________________Précisez (crèche collective, familiale, PMI, service hospitalier, cabinet libéral….)________________________________________________________________________________
Adresse_________________________________________________________________________
Téléphone___________________________________________________________ ___________
Musiquedugeste.com – [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION Page 2 sur 2
Organisme employeur :Nom ____________________________________________________________________________Précisez : association, collectivité territoriale, organisme privé, etc…
Adresse __________________________________________________________________________
Code postal ____________________Ville________________________________________________
Téléphone ________________________________________________________________________
Email______________________________________________________________________________
Votre formation est prise en charge : Par votre organisme employeur :Par votre organisme gestionnaire de fonds de formation : lequel :À titre individuel :Autres : précisez :
Merci de cocher :oui non
Fiche d’inscription journéeChèque à l’ordre de MDGLSPrise en charge individuelle 85 eurosPrise en charge professionnelle organisme employeur 195 eurosPrise en charge professionnelle organisme gestionnaire de fonds de formation
195 euros
Étudiant ou chômeur 55 euros
Signature :
Musiquedugeste.com – [email protected]
