Annales de pathologie (2013) 33, 335—338

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

CAS ANATOMOCLINIQUE

Xanthome verruciforme anal chez unepatiente transplantée hépatique et rénale

Anal verruciform xanthoma in a transplant background forprimary hyperoxaluria. Anal verruciform xanthoma after acombined hepato-renal transplantation

Anissa Moktefia, Vincent De Paradesb,Jean-Francois Fléjoua,∗

a Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpitaux universitaires Est-Parisiens,hôpital Saint-Antoine, AP—HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, Franceb Service de proctologie, institut Léopold-Bellan, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185,rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France

Accepté pour publication le 30 aout 2013Disponible sur Internet le 23 octobre 2013

MOTS CLÉSXanthomeverruciforme ;Anus ;Hyperoxalurieprimitive ;Immunodépression ;Transplantation

Résumé Nous rapportons un

double transplantation foie reinune tumeur bénigne rare, habituCette lésion est caractérisée paet une infiltration du chorion paméconnue. Plusieurs cas ont ététion avec diverses dermatoses.

de la région anale. La survenueprimitive n’a jamais été rapport© 2013 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSVerruciformxanthoma;Anus;Primaryhyperoxaluria;Immunosuppression;Transplantation

Summary We report a case of

bined liver and kidney transplantand benign lesion arising in oraby papilllary epithelial hyperplapapillae. This condition, whose

suppressive background or assoccase of anal verruciform xanthoxanthoma in association with pr© 2013 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : jean-francois.flejou@sat.aphp.fr, amokzweig@gmai

0242-6498/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2013.08.003

cas de xanthome verruciforme anal chez une patiente avec pour hyperoxalurie primitive. Le xanthome verruciforme estellement unique, atteignant la muqueuse buccale et génitale.r un épithélium hyperplasique papillomateux parakératosiquer des macrophages spumeux. L’étiologie de cette lésion reste

rapportés chez des patients immunodéprimés et en associa-Il s’agit du deuxième cas rapporté de xanthome verruciforme

de xanthome verruciforme dans un contexte d’hyperoxalurieée à notre connaissance.s droits réservés.

anal verruciform xanthoma in a patient who underwent a com-ation for primary hyperoxaluria. Verruciform xanthoma is a rarel cavity and genital mucosa. It is characterized pathologicallysia and aggregates of foamy macrophages in connective tissuepathogenesis remains unclear, has been reported in immuno-iated with underlying dermatosis. We report here the secondma. To our knowledge, this is the first report of verruciform

imary hyperoxaluria.rights reserved.

l.com (J.-F. Fléjou).

réservés.

3 A. Moktefi et al.

I

LddsrnptilpltH

O

Uutttrpdcddpdarlf

mdtétélepcda7

D

Llgœllr5tat

Figure 1. Lésion d’architecture papillaire bordée par un épi-thélium malpighien acanthosique et papillomateux. Le chorion estcomblé par des massifs de macrophages spumeux (Periodic AcidSchiff × 100).Papillary lesion with a papillomatous hyperplastic squamous epi-thelium and aggregates of foamy macrophages filling the laminapropria (Periodic Acid Schiff × 100).

36

ntroduction

e xanthome verruciforme est une tumeur bénigne rareécrite en 1971 par Shafer [1]. Il s’observe principalementans les muqueuses buccale et génitale. À notre connais-ance, un seul cas de xanthome verrruciforme anal a étéapporté [2]. L’aspect clinique du xanthome verrruciforme’est pas spécifique, seul l’examen anatomopathologiqueermet de poser formellement le diagnostic. Les diagnos-ics différentiels cliniques et histologiques de cette lésionncluent la verrue, le condylome, le fibrome, le xanthome,e carcinome épidermoïde et le carcinome verruqueux. Larésence de macrophages spumeux au sein du chorion et’absence de signes histologiques en faveur d’une infec-ion virale à papillomavirus humains (Human Papillomavirus,PV) sont des éléments majeurs du diagnostic.

bservation clinique

ne patiente de 60 ans avait pour principal antécédentne hyperoxalurie primitive ayant nécessité une doubleransplantation foie rein à l’âge de 44 ans. Une deuxièmeransplantation rénale était effectuée six ans après. Leraitement immunosuppresseur comprenait de la ciclospo-ine, du mycophénolate mofétil et une corticothérapie. Laatiente consultait pour une symptomatologie hémorroï-aire récidivante avec prolapsus et rectorragies. L’examenlinique retrouvait un prolapsus hémorroïdaire réductibleu paquet antérieur, ainsi qu’une masse polypoïde de 3 cme la marge anale. Cette tuméfaction était connue depuislusieurs années, de volume stable et asymptomatique. Leiagnostic évoqué cliniquement était celui de condylomecuminé chez cette patiente immunodéprimée. Une exé-èse de la masse polypoïde était effectuée sous anesthésieocale. Un fragment d’aspect verruqueux de 1,8 × 1,4 × 1 cmut inclus en totalité.

À l’examen histologique, on observait un épithéliumalpighien acanthosique d’aspect papillomateux dépourvu’atypie. Il présentait dans sa partie médiane une exocy-ose de polynucléaires neutrophiles. La couche granuleuse

tait bien visible avec des foyers d’hyperkératose parakéra-osique. Il n’existait pas de koïlocytes. Le chorion superficieltait infiltré par des histiocytes spumeux au noyau régu-ier, mêlés à de nombreux plasmocytes parfois disposésn bande à la partie profonde de la lésion et à quelquesolynucléaires neutrophiles et éosinophiles (Fig. 1—3). Lesolorations de Grocott, PAS et Ziehl étaient négatives. Leiagnostic retenu était celui de xanthome verruciformenal. L’évolution fut favorable après exérèse, sans récidive

ans après l’intervention.

iscussion

e xanthome verruciforme est une lésion rare se déve-oppant principalement sur les muqueuses buccale [3] eténitale (pénis, scrotum et vulve). De rares localisationssophagiennes ont également été rapportées [4]. La loca-

isation anale est très rare : notre observation constitueraite deuxième cas de xanthome verruciforme anal après celuiapporté par Griffel et al. en 1980 chez une patiente de9 ans sans antécédent notable [2]. Cette patiente présen-ait une lésion polypoïde sessile de 1,5 × 0,5 cm de la régionnale évocatrice d’un condylome. Ce polype était consti-ué d’un épithélium malpighien acanthosique, irrégulier et

FdsHi(

pcn

ntdLLMupnslLm

igure 2. Épithélium malpighien dépourvu d’atypie évocatrice’infection par HPV reposant sur un chorion infiltré de macrophagespumeux (Periodic Acid Schiff × 400).igh magnification shows squamous epithelium devoid of HPV

nfection atypia and vacuolated foam cells in the lamina propriaPeriodic Acid Schiff × 400).

apillomateux avec de profondes crêtes épithéliales. Lehorion était comblé de volumineux macrophages spumeuxe dépassant pas le plan des crêtes épithéliales.

L’aspect macroscopique du xanthome verruciforme eston spécifique. Il s’agit d’un nodule unique, asymptoma-ique et de croissance lente. Il peut être sessile ou pédiculé,e couleur rose ou rouge parfois jaunâtre, brune ou grisâtre.a lésion est souvent bien limitée à surface verruqueuse.e centre de la lésion peut être déprimé et ulcéré [3].icroscopiquement, le xanthome verruciforme comporten épithélium malpighien, acanthosique, parakératosique,ouvant être le siège d’une exocytose de polynucléaireseutrophiles. L’épithélium est dépourvu d’atypie et deignes évocateurs d’infection par HPV. Les crêtes épithé-iales sont allongées, atteignant une profondeur uniforme.a principale caractéristique histologique est la présence deacrophages spumeux dans le chorion superficiel, au noyau

hép

et segmentaire composés de macrophages spumeux et de

Xanthome verruciforme anal chez une patiente transplantée

Figure 3. De nombreux plasmocytes sont mêlés aux macrophagesspumeux au sein du chorion (Hématéine Eosine Safran × 400).Numerous plasma cells mixed with foamy histiocytes in the laminapropria (Hematein Eosin Safran × 400).

excentré rond, vésiculeux avec un petit nucléole. Le chorioncomporte de nombreux vaisseaux tortueux, à paroi fine. Onne retrouve habituellement pas de macrophages au-delà descrêtes épithéliales. À la partie profonde, il existe un infiltratplasmocytaire en bande. On ne décrit pas de remaniementgranulomateux, ni de cellules de Touton.

La genèse de cette lésion reste discutée : l’accumulationde macrophages spumeux précède-t-elle, accompagne-t-elle ou suit-elle l’hyperplasie épithéliale ? Quel estl’événement initial ? Selon Zegarelli et al. [5], la surchargelipidique des macrophages proviendrait de la dégénéres-cence des cellules épithéliales. Un facteur irritant localaltèrerait l’épithélium et induirait un afflux de poly-nucléaires neutrophiles. Les débris épithéliaux lipidiquesseraient phagocytés par des macrophages. Cette théorie aété appuyée par la mise en évidence d’une faible expressionde cytokératines par les macrophages spumeux [6] et par laprésence de macrophages intra-épithéliaux. En revanche,Nowparast et al. [7] suggèrent que l’architecture verru-queuse et papillaire serait secondaire à la présence de

cellules spumeuses. Celles-ci entraveraient le métabolismedes cellules épithéliales, entraînant une hyperkératose.Les macrophages produiraient des facteurs de croissance àl’origine de l’hyperplasie épithéliale.

L’immunodépression (maladie du greffon contre l’hôte,transplantation rénale ou médullaire, infection par le VIH)semble être un facteur favorisant du xanthome verruci-forme. Dans une série de 47 cas, 6 se sont développéschez des patients immunodéprimés [8]. L’immunodépressioninduirait une diminution du nombre de cellules de Lange-rhans et leur altération fonctionnelle [9].

Le contexte d’immunodépression, la localisation orale etgénitale ainsi que l’aspect verruqueux ont suggéré un lienavec une infection par HPV : il a été rapporté un cas dexanthome verruciforme associé à une infection par HPV 6,confirmée par immunohistochime, microscopie électroniqueet PCR [10]. Cette association semble fortuite en muqueusebuccale et génitale, sans qu’un lien de causalité puisse êtremis en évidence. La recherche d’autres agents pathogènesretrouve une flore polymicrobienne et dans quelques casdes filaments mycéliens évocateurs de Candida albicans.Différentes bactéries ont également été mise en évidenceen culture telles que Staphylococcus aureus, Streptococcusviridans, et Pseudomonas aeruginosa [6].

atique et rénale 337

Les microtraumatismes et l’inflammation cutanée chro-nique pourraient jouer un rôle dans le développement duxanthome verruciforme. De nombreux cas de xanthomesverruciformes ont été décrits chez des patients atteintsde dermatoses chroniques (psoriasis, pemphigus vulgaire etlichen plan) [3].

Malgré la présence de macrophages spumeux, la plu-part des patients atteints de xanthome verruciforme neprésentent pas d’anomalie du bilan lipidique. Le syndromecongenital hemidysplasia with ichtiosiform erythrodermaand limb defects (CHILD) représente un modèle intéressantd’étude du xanthome verruciforme. Ce syndrome, causépar une mutation inactivatrice d’un gène impliqué dansla synthèse du cholestérol, peut s’accompagner de lésionscutanées semblables au xanthome verruciforme [11].

Les diagnostics histologiques à évoquer devant une infil-tration du derme ou du chorion par des macrophages spu-meux sont le xanthogranulome juvénile, l’histiocytofibromeriche en histiocytes spumeux, le xanthome cutané, les rarescas de malacoplakie cutanée et les dermatoses infectieuses(telles que les infections à mycobactéries atypiques, la lèprelépromateuse et la maladie de Whipple). Le xanthogranu-lome juvénile s’observe chez l’enfant principalement dansla première année. La prolifération histiocytaire est séparéede l’épiderme qui apparaît normal ou aminci. La cellule laplus typique est la cellule de Touton. Le xanthome cutané estl’accumulation de lipides dans le derme au sein d’histiocytesspumeux uni- ou multi-nucléés. L’infiltration cellulaire estmonotone, non associée à un granulome polymorphe. Lamalacoplakie est responsable de lésions pseudotumoralesde siège essentiellement urogénitale. Elle est constituéed’amas de macrophages de Von Hansemann au cytoplasmeéosinophile contenant des corps calcifiés de Michaelis Gut-man colorés par le PAS. La coloration de Ziehl modifiéepermet de mettre en évidence les bacilles de Hansen au seind’histiocytes à cytoplasme spumeux et vacuolisé ou cellulesde Virchow dans la lèpre lépromateuse. Cette colorationredresse également le diagnostic d’infections à mycobac-téries atypiques où l’on peut observer des foyers de nécroseet de suppuration. La maladie de Whipple est caractéri-sée par des infiltrats sous-cutanés de distribution septale

polynucléaires neutrophiles. La coloration de PAS met alorsen évidence des germes intracytoplasmiques [12].

L’hyperoxalurie primitive est une thésaurismose de trans-mission autosomique récessive avec accumulation d’oxalatede calcium. On décrit deux types d’hyperoxalurie primitiveliée à un déficit enzymatique hépatocytaire. Les manifesta-tions cutanées liées à l’hyperoxalurie primitive sont le livédoréticulaire, les nécroses distales secondaires à une atteintevasculaire et les dépôts cutanés d’oxalate de calcium cor-respondant histologiquement à des nodules macrophagiquescentrés par des cristaux biréfringents en lumière pola-risée. À notre connaissance, il n’a pas été rapporté decas de xanthome verruciforme associé à l’hyperoxalurieprimitive. Notre patiente semble constituer un cas sup-plémentaire de xanthome verruciforme dans un contexted’immunodépression liée à la transplantation sans qu’un lienpuisse être directement établi entre l’hyperoxalurie primi-tive et le xanthome verruciforme.

Il n’a pas été rapporté de transformation de xanthomeverruciforme en carcinome épidermoïde. Le traitementrepose sur l’exérèse chirurgicale. La récidive est exception-nelle.

Le xanthome verruciforme peut être considéré commeune tumeur bénigne ou comme un processus réactionnel

3

etc

D

Lr

R

38

n réponse à l’inflammation chronique, à des microtrauma-ismes ou à un agent infectieux non identifié favorisé par unontexte d’immunodépression.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Shafer WG. Verruciform xanthoma. Oral Surg Oral Med OralPathol 1971;31:784—9.

[2] Griffel B, Cordoba M. Verruciform xanthoma in the anal region.Am J Proctol Gastroenterol Colon Rectal Surg 1980;31:24—5.

[3] Philipsen HP, Reichart PA, Takata T, Ogawa I. Verruciformxanthoma-biological profile of 282 oral lesions based on a lite-rature survey with nine new cases from Japan. Oral Oncol2003;39:325—36.

[4] Herrera-Goepfert R, Lizano-Soberon M, Garcia-Perales M.Verruciform xanthoma of the oesophagus. Hum Pathol2003;34:814—5.

[5] Zegarelli DJ, Zegarelli Schmidt EC, Zegarelli EV. Verruciformxanthoma. Further light and electronic microscopic studies

[

[

[

A. Moktefi et al.

with the addition of a third case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1975;40:246—56.

[6] Mohsin SK, Lee MW, Amin MB, Stoler MH, Eyzaguirre E, Ma CK,et al. Cutaneous verruciform xanthoma: a report of five casesinvestigating the etiology and nature of xanthomatous cells.Am J Surg Pathol 1998;22:479—87.

[7] Nowparast B, Howell FV, Rick GM. Verruciform xanthoma. Aclinicopathologic review of fifty-four cases. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1981;51:619—25.

[8] Kanitakis J, Euvrard S, Butnaru AC, Claudy A. Verruciformxanthoma of the scrotum in a renal transplant patient. Br JDermatol 2004;150:161—3.

[9] Ide F, Obara K, Yamada H, Mishima K, Saito I, Kusama K.Cellular basis of verruciform xanthoma: immunohistochemi-cal and ultrastructural characterization. Oral Dis 2008;14:150—7.

10] Khaskhely NM, Uezato H, Kamiyama T, Maruno M, KariyaKI, Oshiro M, et al. Association of human papillomavirustype 6 with a verruciform xanthoma. Am J Dermatopathol2000;22:447—52.

11] Mehra S, Li L, Fan CY, Smoller B, Morgan M, Somach S. A novelsomatic mutation of the 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenasegene in sporadic cutaneous verruciform xanthoma. Arch Der-matol 2005;141:1263—7.

12] Wechsler J, Fraitag S, Moulonguet I. Pathologie cutanée tumo-rale. Montpellier: Sauramps médical; 2009.