Dr BELLOUL .M Dr MENNI.W

Cancer de l’œsophage: Epidémiologie Facteurs de risque Dépistage Prévention

HOPITL CENTRAL DE L’ARMEE

XIII SEMINAIRE ATELIER

I)Généralités:

6 me Kc le plus fréquent ds le monde(400000 cas /an) 3em Kc Dig en Occident

Incidence mondiale hétérogèneRôle des facteurs environnementaux ds carcinogenèse

Kc gravePrécarité du Terrain Extension Tm Précoce (Organe étroit/Absence de Séreuse/Structures Médiastinale proches /Richesse lymphatique+++)

Dgc Tardif 337000/6,2M de décès par Kc ds le monde

Deux entités distinctes: Kc Epidermoide/Adénocarcinome

Etiopathogénie:Facteurs exogènes/ Facteurs endogènes

Pronostic sombre malgré progrès Chirg/Réa/Rx Chimio Survie à 5ans

II) Epidémiologie:

Envisager Stratégie de dépistage ou de prévention

Fréquence/Terrain/Mdie pré disposantes/F.Environnement

Recherche épidémiologique

1-Distribution géographique

Ethniques Sex-ratio Type Histo

Variations

« Epidémiologie Particulière »

1-Distribution géographique: Carcinome EpidermoideLe plus Fq

Asie+++ 200/100000hab!

Afrique (Sud- Sud Est)

Amérique du Sud

Europe Latine

•3em Kc Dig •Homme++ •Âge: A partir de 40ans •5000 NC/an •4eme Cause de mortalité

1-Distribution géographique Adénocarcinome

Amérique du Nord Europe (Nord/ Est)

Incidence Croissante+++

2-Evolution de l’incidence: Globalement « Relativement Stable »

Epidémiologie des Cancers du Tube Dig.EMC 2009/9-000-E-12

2-Evolution de l’incidence: Différente selon le Sexe

Homme: ’’Diminution’’ Taux moyen d’évolution: (-2.6%) Baisse de la forme Epidermoide

Femme: ‘’Augmentation ’’ Taux moyen d’évolution (+1.5%) Augmentation de l’ADK

Epidémiologie des Cancers du Tube Dig.EMC 2009/9-000-E-12

2-Evolution de l’incidence:

Différente selon les Pays

Dans les Régions ou elle était faible : •Amérique du Nord •Majorité des pays de l’Europe de l’Ouest

Europe de l’Est:

•Augmentation: Hongrie+Slovanie •Variation mineurs:Pologne+ Roumanie

Asie+++:

Chine Japon Inde

Augmentation de L’incidence

Incidence Hétérogène

Diminution de l’incidence

• Australie •Amérique du Sud

Variation Modérée

Livre:Le Cancer dans le monde.OMS 2005

2-Evolution de l’incidence:

Adénocarcinome •Augmentation marquée 20 dernières années(350%!) • 35 à 40 % Tm Oesoph •(Obésité/RGOEBO)

Carcinome Epidermoide (Tabac+Alcool)

Un Fait Nouveau Le Cancer de l’Œsophage « Change de Visage »

En Somme:

Tend à être Fréquent: USA/Europe/Australie Adénocarcinome

Problème de santé publique: Asie/Afrique du sud ouest/Amérique latine Carcinome Epidérmoide Cancer de

l’Oesophage

III)Facteurs de Risque:

Variations Géographiques Du Kc de l’Oesophage

Intervention des Facteurs Environnementaux ds

« Carcinogenèse »

Rôle Prépondérant

Alcool+ Tabac Obésité/RGO

Autres…

Existence de lésions et d’état précancéreux

(Facteurs Endogènes)

Kc Epidérmoide:Facteurs Exogènes

1-Kc Epidérmoide: Facteurs Exogènes

Cancer

Epidérmoide de

l’oesophage

Dénutrition Afrique/Asie

Chique de bétel Asie sud est

Boissons Chaudes (maté) Amérique du Sud

Tabac Alcool Opium

Iran

Rôle Protecteur Aflatoxines

Pays Industrialisés

1-Kc EpidérmoideFacteurs Exogènes: •Risque corrélé à la quantité (Relation:Dose-Effet) •80g d’Alcool/J(x/15)Risque de Kc •Tous AlcoolsCancérigènes: (Bière plus que Vin) •Risque augmente avec Alcool chaud. •« Effet Promoteur »(Induction n Enz/Déficit nutri/Irritation de muq)

•Diminution du Risque après 10ans de sevrage.

•Risque corrélé à la quantité •Tous TabacCancérigène: (Cigarette roulée/tabac brun)>(Tabac chiquer/pipe/ cigare) •« Intervient en début de Carcinogenèse »(Nitrosamines ds produits de combustion) •Diminution du Risque après 05 ans de sevrage

Alcool Tabac

Données récentes sur l’épidémiologie du cancer de l’œsophage.Gastroenterol Clin Biol 2005;29:534-539

1-Kc EpidérmoideFacteurs Exogènes:

X 100 Risque de Kc Œsophage

90% des Kc de l’Œsophage ds pays Développés

Pays Industrialisés:

1-Kc EpidérmoideFacteurs Exogènes:

Cancer

Epidérmoide de

l’oesophage

Dénutrition Afrique/Asie

Chique de bétel Asie sud est

Boissons Chaudes (maté) Amérique du Sud

Tabac Alcool Opium

Iran

Rôle Protecteur Aflatoxines

Pays en voie de Développement

1-Kc EpidérmoideFacteurs Exogènes: Pays en voie de développement:

Kc Epidermoide De l’Oesophage

Dénutrition: Déficit en Vit et oligo elmt protecteurs

Contamination des Aliments(S.Carciongéne) (Plantation d’arachide++)

Irritation thermique: Lésions chroniques de Muq

Nitrosamines+Sub Carcinogènes

En Asie et dans ces pays en voie de DéveloppementAlcool n’intervient pas ds Carcinogenèse

BOISSONS CHAUDES

BETEL

AFLATOXINES

Livre: Le Cancer dans le monde.OMS 2005

Nutrition et Cancer.EMC Endocrino-Nutrition 2007/10-304-A-10

Kc Epidérmoide:Facteurs Endogènes

2-Kc EpidérmoideFacteurs Endogènes:

Plusieurs Etudes:

I)Lésions précancéreuses 1)Dysplasie

Dysplasie Précurseur Kc Epidermoide

Histologiques

Présence fréquente de zones de Dysplasie à proximité des Cancers (Homme/Animal) (Sato et al:Epithelial dysplasia in cancerous and non ancerous esophagi.Tohoku J Exp M 1978/Mandard et al:Cancer of esophagus and associted lesions:detailedpathologic studt of 100 esophagectomiy specimens.Hum Patho 1984)

Epidémiologiques

Relation entre incidence du Kc Epidermoide de l’Œsophage et Prévalence des lésions de Dysplasie(Zones a haut et à faible risque) Crespi et al:Precursor lesions of esophageal cancer inlow risk pop in china:Comparision with high-risk pop.Int J Cancer 1984;34:599-602

2-Kc EpidérmoideFacteurs Endogènes:

Dysplasie Prolifération anormale des Cell de la couche basale de

l’Epith malpighien

Bas grade/Haut grade=Carcinome in situ(selon extension)

Lésions Précancéreuses 1)Dysplasie

Etude Prospective*

Relation entre Dysplasie et risque de survenue d’un Kc Epidermoide ds une population chinoise(Linxianzone de forte incidence)

•Résultats: Dysplasie modérée Dysplasie Sévère: Carcinome in situ

Risque accru de Kc 3.5 année après FOGD initiale

•Risque Kc corrélé à sévérité de Dysplasie

*Dawsky et al:Squamous esophagel histology and sudsequent risk of squamous cell carcinom of oesophagus.Cancer 1994

2-Kc EpidérmoideFacteurs Endogènes:

Œsophage normal

Œsophagite

Néoplasie intra épithéliale de bas grade

Néoplasie intra épithéliale de haut grade

Carcinome épidermoide invasif

Mutation P53

PH3p14(FHIT);PH17q25(TOC)

Surexpression de CYCLINE D1 PH3p21;PH9p31

Perte multiple d’hétérozygotie(PH) Amplification de C-MYC,EGFR,CYCLIN D1,HST1…

Séquence des altérations génétiques Ds le Dev du Kc Epidermoide de l’œsophage

Lésions Précancéreuses 1)Dysplasie •Séquences GénétiquesNon complètement élucidées

•Mutation du P53Evénement précoce •Mutations variablessuivant zones géographiques….

Reconnaitre la Dysplasie en endoscopie

Dawsey et al:Squamous Dysplasia and early eosophageal cancer in the Lixian region of China:Distinctive endoscopic lesions.Gastroenterology 1993;105:1333-40

80% de Dysplasie (Modérée/Sévère )

Etude Prospective

Comparaison de l’aspect Endoscopique de la muqueuse et les constatations hitologiques à differents sites de Bx Oesophagiennes

Anomalies Endoscopiques

Zones de Muq friable Zone érythémateuses focales Erosions/Plaques/Nodules

Carcinome Epidermoide de l’Oesoph:lésions et états précancéreux.Hépato-Gastro.Volume 3.Numero2.97-103.Mars –Avril 1996.Mini Revue

2-Kc Epidérmoide: Facteurs Endogènes I)Lésions Précancéreuses 2)Oesophagite Chronique

Œsophagite chronique asymptomatiquePrévalence élevée rapportée dans pays à forte incidence de Kc de l’œsophage(>80%:Crespi et alEndoscopic features of suspected preancerous lésions in High-risk areas for esophageal cancer. Endoscopie

1984)(Chine/Iran/Afrique du sud) Relation avec Kc de l’œsophage++ Œsophagite: Non liée à l’RGO+++ Liée à la consommation de boissons très chaudes(étude en chine) Histo: Atrophie ds 10% cas Dysplasie ds 8 à 17 % cas(étude)*

Suivi de 1 an: 20 patient s avec Œsophagite 4 Patients Atrophie+Dysplasie 4 Patients : Kc

Suivi de 30à 78 mois: Œsophagite+Dysplasie Ds 30%:Kc Œsophagite Simple Ds 4%:Kc

Qiu S,Yang G.Precursor lesions of eosophageal cancer in high-risk population inHenan province,China.Cancer1988.

Munoz et al:Precursor lesions of esophgeal* cancer in high-risk pop in Iran and China. Lancet 1982

Exposition Précoce à F.Env/C.Nut Oesoph.chroniqueKc

2-Kc Epidérmoide: Facteurs Endogènes II)Etats Précancéreux

1)Association à un Cancer ORL

•Facteurs de Risques commun(Tabac/Alcool) •Kc ORL associé { Kc de l’Œsophage dans 10à 40% des cas( synchrone ou métachroneEtant plus péjoratif) •Intérêt: 1)Examen ORL systématique si Kc de l’Œsophage 2)FOGD de dépistage si Kc ORL(Bilan initial/1x/6mois pendant 5ans)

Carcinome Epidermoide de l’Oesoph:lésions et états précancéreux.Hépato-Gastro.Volume 3.Numero2.97-103.Mars –Avril 1996.Mini Revue

2-Kc Epidérmoide: Facteurs Endogènes Etats Précancéreux 2)Achalasie

•Risque de cancérisation2 à 7% (Selon les séries)(Tx) •Responsable de 0.3% des Kc de l’Oesophage •Délais de cancérisationApres 17 à 20 ans d’évolution •Age moyen50 ans •Cancérisation fréquentePatients non traités/ TRT inefficace « Stase +Irritation chronique » •Siège préférentiel1/3 moyen(Zone dilatéeDgc Tardif) •Intérêt surveillance /FOGD au moindre symptôme/Echec TRT •Rythme de surveillance non codifié

Stase

Carcinome Epidermoide de l’Oesoph:lésions et états précancéreux.Hépato-Gastro.Volume 3.Numero2.97-103.Mars –Avril 1996.Mini Revue

2-Kc Epidérmoide: Facteurs Endogènes Etats Précancéreux 2)Achalasie

2-Kc Epidérmoide: Facteurs Endogènes II)Etats Précancéreux 3)Maladie Cœliaque

•Kc de l’ŒsophageComplication Néo de Mdie cœliaque { ne pas méconnaitre •FréquenceRisque relatif de Kc=12.3/Incidence50- 120/100000hab Etude récente(2009):Risque relatif 7.8++ chez cœliaque méconnus ,dépistés/ Ac Anti Transglu •Délais de cancérisationApres 15 à 30 ans d’évolution de la Mdie •Age moyen50ans • Homme++ •Siège1/3 moyen •Facteurs de Risque1)Non suivi du régime sans gluten++ 2)Age tardif du Dg de la Mdie •Dépistage du Kc de l’oesophgCœliaque>50ans(proposé par certains auteurs).

Maladie Coeliaque compliquée d’un Kc Epidérmoide de l’Œsophage:A propos d’un cas.GECB (2010)34,83-84

2-Kc Epidérmoide: Facteurs Endogènes II)Etats Précancéreux 4)Autres

Œsophagite Caustique: •ATCD de lésion caustique ds 1-4% des Kc de l’œsophage (Incidence du carcinome ds caustiqueNon connue) •Age moy50ans •Délais d’apparition40ans •Irritation du bol alim du conduit cicatriciel •Effet des dilatations répétées++ •Meilleur PC que autre Kc++Symptômes précoce(pt calibre) Extension limitée par tissu cicatriciel •Surveillance justifiée, mais difficile à appliquer(NB:opérés ,non soumis à Surveillance)

Syndrome de Plummer-Winson : • Femme++ •Complication fréquenteKc Pharynx/Kc Œsophage (10%) •Correction carence martiale+Apport VitSemble diminuer Risque de KC Diverticules Œsophagiens •Peuvent se Cancériser(très faible%) •Risque de KcDépend de l’ancienneté du Diverticule (Stase salivaire+irritation muq) •Pas de diverticulotomie systématique

Tylose: •Mdie GEN rare=Hyper kératose palmo plantaire •Autosm Domin •Risque de Kc de l’Œsophage1000 x> pop gen •Probable mutation génétique unique •Lien possible avec anomalie du métabolisme de Vit A •Surveillance régulière justifiée

•Sclérothérapie des VO •Gastrectomie(reflux post op/ Concéquences Nutritionnelles)

Facteurs de Risque de l’ADK

3-Facteurs de risque de l’ADK:

•Etiologie encore mal connue •Tabac et l’Alcool Ne semble pas jouer de rôle*

•Kc liée au RGO+++ •Le seul Facteur de Risque connu Endobrachy- Œsophage

Risque x30 %:

Levi et al:The consuption of tobacco.alcohol and the risk of adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.Surgery 1993

RGO chronique

Obésité Abdominale

Syndrome Métabolique

Métaplasie Intestinale

« EBO »

Dysplasie (B.grade/H.gr

ade)

ADK

10 à 15%RGOCEBO

Données actuelles concérnant l’association de l’obésité au RGO et à ses complications.GECB (2009)33.155.166

EBO0.5 à 1% ADK Risque ( x/40)

IV)Dépistage: Qui doit-on Dépister?

Disparité Géographique du Kc

Impossibilité de Définir une Stratégie Universelle de Dépistage

Dépistage Cytologique N’est Rentable que dans les Zones à Risque élevé +++

Surveillance « Systématique » Des Etats Précancéreux?? Nécessité d’études complémentaires pour modalités et Evaluation du bénéfice de la Surveillance

Tx:Prédisposion et facteurs de risque du carcinome épidermoide de l’oesophage pouvant justifier d’un dépistage et surveillance par gastroscopie avec iodo-iodurée (i/i ou lugol)

F.Predisposant au CEO

Kc des Voies aero -dig sup

Achalasie

Prise de Caustique

Tylose

Recommandations de la SFED. Acta Endosc (2009)39:206-211

IV) Dépistage: Comment Dépister?

Dépistage / Brossage Cytologique (Endoscopique)

•Utilisée pour le Dépistage de masse ds zones à haut Risque(efficacité non prouvée en occ) •Pas de protocole bien précis(Chine=ballonet déglutis/Japon=Brosse encapsulée déglutis)

•Permet détection Kc :CIC/Microinvasif74% •Survie à 5ans des patients dépistés =90% •Incidence de dysplasie=13à 20%

E

Dépistage par colorations Endoscopiques: *Lugol/B.Toluiden *NBI

•Facilité de Détection des lésions précoces •Technique de Référence pour dépistage du Kc Epidérmoide+++ •« Lugol » ou « NBI »?Résultats paraissant identiques :pour la sensibilité(88.9%) En faveur de la NBI pour Spécificité(97.2% VS 72.2%).

EMC COLORATION EN ENDOSCOPIE ET PROCTOLOGIE Colorations électroniques en endoscopie digestive Virtual chromoendoscopyP. Bulois 2009

V)Prévention:

Kc Epidérmoide •Lutte contre Tabac/Alcool++ (Consommation

V)Prévention:

Kc Epidérmoide

Adénocarcinome

VI)Prévention: Rôle des Fruits et LégumesBien documenté:

Fruits et Légumes:

Etude Italienne: Bosetti c.La Vacchia C.Talamini R.SimonatoL.ZambonP.NégriE et al: Food groups and risk of squamous cell esophaeal cancer in northern Italy.Int J Cancer 2000

Etude Multicentrique dans l’Ouest de la France: Launoy G.Milan C.Day NE.Pienkowski MP.Gignoux M.Faivre J:Diet and squamous-cell cancer of the oesophagus:a French multicentre case –control study.Int J Cancer 1998

•Il existe ne relation inverse entre le Kc de l’Œsophage et la consommation de légumes crus, fruits, agrumes •Suggère que l’huile d’olive peut également réduir le risque .

•Rôle négatif d’une consommation excessive de beurre, et la diminution de la consommation de poisson frais et de légumes •Effet protecteur des agrumes et autres fruits riche en Vitamine C

Nutrition et Cancer.EMC Endocrino-Nutrition 2007/10-304-A-10

VI)Prévention:

La consommation de fruits est associée à une réduction du risque de Kc(selon le résultat de méta –analyses).Les résultats sont identiques pour la consommation de légumes.

Fruits et Légumes:

VI)Prévention: Rôle protecteur: •Caroténoïdes(légumes Vert/Choux/Carottes/Mandarines…..) •Vitamine E(Antioccident) •Vitamine(Poiveron/Brocolie/Orange/Kiwi…) •Folates

•Zinc++++

Recommandations Consommer l’équivalent de 5 portions de Fruits et de légumes /J(1portion=taille d’une pomme ou d’une tomate)300g de légumes et 250g de fruits/J

World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research;Food,Nutrition,Phisical Activiy and the Prevention of Cancer a Globel Perspective;WashingtonDC.AICR 2007

Fonds Mondial de Recherche contre le Kc;Les Recommandations pour prévention du Kc;Courbevoie,France,2008

VI)Conclusion: Kc de l’œsophage ’’Kc Redoutable’’

Variation géographiques de l’incidence:

* Adénocarcinome ds Pays Industrialisés

* Forte Incidence du Kc Epidermoide en Asie Rôle prépondérant des Facteurs Environnementaux ds

Carcinogenèse

Stratégie de lutte contre les Facteurs ds Population à Risque

Rendre ce Kc « Rare »

MERCI