« Outlet » obstruction gastrique ; Contribution et intérêt du scanner
Francis Rivest, R4 radiologie Dr. Gérard Schmutz
Journée scientifique 2013
Objectifs • Connaitre les modalités pratiques au scanner
pour bien évaluer ces syndromes obstructifs gastriques
• Connaitre les différentes causes d’obstruction
du « outlet » et les aspects TDM permettant de les différencier
• Savoir reconnaitre les pseudo-obstructions
gastriques.
Généralités • L’« outlet » obstruction gastrique se manifeste
par une dilatation gastrique avec stase alimentaire causée par une lésion pariétale gastrique
• Endoscopie souvent difficile en raison de la stase alimentaire
• Scanner permet évaluation de la paroi gastrique ainsi que des organes environnants
• Étiologies oncologiques plus fréquentes, mais diagnostic différentiel large
• Ne pas confondre avec pseudo-obstruction
Clinique • Sx cardinaux : nausée et vomissement • Autres Sx ;
– Satiété précoce – Ballonement abdominal – Douleur épigastrique – Perte de poids
• Plus symptomatique après les repas
MODALITÉS
Radiographie • Utilisation en diminution • Incidences
– AP couché et debout – Cliché centré sur les coupoles (ou
décubitus latéral gauche)
• Informations à rechercher sur
l’estomac – Niveau hydro-aérique avec distention – Densité anormale (bézoar,
calcification, etc.)
Scanner • Ne pas donner à boire, car
estomac souvent dilaté • Injection produit de contraste IV • Évaluation
– Paroi gastrique – Degré dilatation – Compression extrinsèque ? – Dissémination néoplasique ? – Trouvailles secondaires
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif du « Outlet » obstruction gastrique
• Lésion pariétale gastrique dans la région pylorique entraînant une dilatation gastrique avec stase alimentaire
Diagnostic étiologique • Principalement dominé par
– Néoplasie – Maladie ulcéreuse
• Causes moins fréquentes – Crohn gastrique – Maladie infiltrative
• Sarcoïdose • Amyloïdose
– Ingestion caustique
Carcinome gastrique • 1ère cause d’obstruction du « Outlet » • Plusieurs facteurs de risque
– Gastrite atrophique/Anémie pernicieuse – Polypes adénomateux – Maladie de ménétrier
• Deux mécanismes à l’ obstruction 1) Atteinte de la région antrale (environ 30%) 2) Infiltration diffuse avec linite plastique (environ 10%,
sous-type scirrhous)
Carcinome gastrique
• Mode de présentation
– Épaississement pariétal focal avec ou sans ulcération
– Lésion polypoïde – Épaississement pariétal diffus avec oblitération
des replis (linite plastique)
Patient 68 ans Perte de poids et vomissement
Adénocarcinome gastrique
Patiente 59 ans Perte de poids et inappétance
Linite plastique 2e à néoplasie du sein
Linite plastique • Infiltration pariétale diffuse de cause néoplasique ou
inflammatoire • Replis muqueux absents, irréguliers, épaissis ou nodulaires • Rigidité de la paroi anomalie de distention • Étiologie
– Néoplasique • Cancer gastrique (type scirrhous) • Lymphome • Infiltration métastatique (sein, poumon)
– Inflammatoire • Maladie de Crohn • Sarcoïdose/tuberculose • Post-radique
N.B. : Sx d’obstruction outlet, mais sans distension gastrique
Ulcère peptique
• 2eme cause d’obstruction du « outlet » • Défaut muqueux avec extension à la muscularis
mucosae ou plus profond • Habituellement unique • Facteur de risque
– H. pylori – AINS – Alcool/café – Corticostéroïde – Stress
Ulcère peptique
• Histoire clinique classique avec Sx peptiques de longue durée
• Obstruction du « Outlet » est une trouvaille
tardive – Ulcère pré-pyloriqe oedème spasme fibrose
• Évolution similaire pour l’ulcère duodénal
Ulcère peptique • Mode de présentation
1. Épaississement pariétal focal/diffus de l’antre ou du duodénum
2. Ulcération franche au-delà de la paroi gastrique
3. Signes de pénétration de l’ulcère avec infiltration de graisse au pourtour
4. Signes de perforation •Pneumopéritoine •Retropneumopéritoine •Fuite de contraste
Patient de 72 ans, Épigastralgie de longue date Vomissement de novo
Ulcère duodénal
Patiente de 81 ans, Douleur peptique chronique Vomissement post-prandial
Stricture pylorique secondaire à ulcère peptique chronique
DIFFÉRENTIEL
Diagnostic différentiel • Pseudo-obstruction
gastrique – Volvulus gastrique – Bézoar – Syndrome de Bouveret – Compression extrinsèque
• Pancréas (cancer, inflammation, pseudokyste)
• Duodénum (cancer, ulcère)
– Anamolie anatomique • Pancréas annulaire • Malrotation/volvulus • Pince mésentérique
• Dilatation gastrique sans obstruction du outlet – Gastroparésie diabétique – Gastrite emphysémateuse – Débalancement
électrolytique – Désordre neuro-musculaire – Douleur sévère (lithiase
rénale, ischémique, trauma, chx, etc.)
Patient 79 ans Connu pour hernie hiatale Douleur épigastrique aigue et vomissement
Volvulus gastrique mésentéricoaxial
Jeune patiente psychiatrique Vomissement chronique Douleur sub-aigue
Perforation sur bézoar gastrique
Patiente 58 ans Douleur HCD avec Murphy + Vomissement
Syndrome de Bouveret
Patient 58 ans ROH + Dlr épigastrique sévère et vomissement
Pseudokyste pancréatique inflammatoire
Patient 74 Hypotension longue durée suite à chirurgie
Gastroparésie 2e à ischémie mésentérique
Messages à retenir
• Utiliser les forces et faiblesses de chacune des modalités pour optimiser l’évaluation de l’estomac
• Une obstruction du outlet gastrique peut être la
révélation d’un cancer gastrique ou extra-gastrique • Se méfier d’une dilatation gastrique isolée sur la PSA • Toujours garder en tête le différentiel avec les pseudo-
obstructions gastriques et les dilatations gastriques sans obstruction
MERCI DE VOTRE ATTENTION
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