ComorbiditsImpact sur

ComorbiditsImpact sur

Journes Mdicales Havraises16 Janvier 2016

Dr Emmanuel Sevin, oncologue, ILC Centre Maurice Tubiana - CAEN

Impact sur Les traitements oncologiques

mdicaux

Impact sur Les traitements oncologiques

mdicaux

Dfinition dune comorbidit

La coexistence de plusieurs entits pathologiques actives chez un patient qui prsente une pathologie

index justifiant la prise en charge.(Feinstein 1970)

En oncogriatrie la pathologie index = cancerEn oncogriatrie la pathologie index = cancer

Impact des comorbidits sur letraitement et le pronostic ?

Ex: cancer colorectal. (6 931 patients) Les comorbidits ninfluencent pas le taux de rsection. Les comorbidits influencent la survie aprs ajustement sur lge, le

sexe, le stade tumoral et le traitement.

Les comorbidits les plus influentes : Les comorbidits les plus influentes : - Colon: antcdent de cancer, maladie cardiovasculaire, maladie

pulmonaire obstructive chronique- Rectum: antcdents dhypertension, hypertension associe au

diabte, maladie pulmonaire obstructive chronique Les patients gs prsentant des comorbidits taient traits moins

agressivement et avaient une moins bonne survie que ceux indemnes de comorbidits.

Lemmens VEPP et al. Co-morbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer.

Brit. J. of Surgery 2005 ; 92 : 615-23.

Comorbidits, en %, par ge dans la population atteinte de cancer

54-64 54-64 ans

tat des lieux et perspectives en oncogriatrieINCa Mai 2009

Particularits du diabte du sujet g

26% des sujets diabtiques ont plus de 75 ans

Apparition favorise par: Modification du mtabolisme glucidique avec lge:

Diminution de linsulino-scrtion, diminution de la sensibilit linsuline, diminution de la sensibilit pancratique au GPL-1

Proportion de personnes obses plus importante aprs 65 ans (18.7% versus 15% pop. globale) (18.7% versus 15% pop. globale)

Risque iatrogne augment par une modification de la rponse lhypoglycmie:

Diminution de la scrtion dhormone de contre rgulation (glucagon), diminution des signes neurovgtatifs et de leur ressenti. diminution de la capacit resucrer+++

Modification de lapptence et des habitudes alimentaires

Risque accru de diabte cortico-induit

Complications du diabte pouvant impacter la prise en charge oncologique

Chez le sujet g diabtique:=> Augmentation de lincidence de la dpression, des troubles

cognitifs, de la dmence par atrophie crbrale et lacunes vasculaires (vieillissement crbral acclr)

Perte dautonomie et chute frquente par neuropathie++, rtinopathie, AOMI, insuffisance cardiaque,.. rtinopathie, AOMI, insuffisance cardiaque,..

=> Augmentation de la mortalit par maladies cardio-vasculaires

Nphropathie diabtique: 1e cause dinsuffisance rnale++DFG< 60ml/min/1.73m2 chez 38%

Particularits du

systme cardiovasculaire

du sujet g

Altration de la fonction diastolique du ventricule gauche (VG):-Augmentation de lpaisseur et diminution de la compliance du muscle cardiaque => moins bon remplissage ventriculaire.

Consquence: moins bonne adaptation leffort, la variations du volume sanguin ou la frquence cardiaque(fivre, transfusions, perfusions, anmie)

Dpistage de la dysfonction diastolique par chographie cardiaque Dpistage de la dysfonction diastolique par chographie cardiaque (FEV isotopique insuffisant)

Augmentation de la pression artrielle (PA):-Diminution de la compliance artrielle; modifications structurelles de llastine et de la rigidification du collagne (artriosclrose)

HTA chez 90 % des personnes de 85 ans (ge=principal facteur de risque)Frquence de lHTA systolique isole; PAS > 160 et PAD < 90 mm HgRisque dinsuffisance coronaire si PAD< 80 mmHgrisque dhypoTA orthostatiques spontanes ou iatrogneArrt prconis des diurtiques, IEC, ARA2 en cas de situation de dshydratation; risque dinsuffisance rnale.

Complications de lHTA

Hypertrophie ventriculaire : HVG

Favorisant linsuffisance cardiaque fonction systolique djection conserve.

Insuffisance ventriculaire gauche :

lorigine de pousses aigus; OAP ou sub-OAP

lorigine de pousses aigus; OAP ou sub-OAP(facteurs dclenchant: passage en fibrillation auriculaire, pousse HTA..)volution possible vers une insuffisance cardique globale chronique

Insuffisance coronarienne, soit par stnose dun gros tronc coronarien, soit par perturbation de la micro-circulation et de lhmodynamique coronarienne: angor, infarctus.

Troubles du rythme frquents, notamment de la fibrillation auriculaire. Plus rarement ; troubles du rythme ventriculaires, voir de mort subite.

Consquences de lHTA

Complications artrielles; anvrysme de laorte, athrosclrose carotidienne, AOMI

Complications crbrales; AVC (1e cause), Etat lacunaire avec troubles de la marche et diminution des facults psychiques, Dmence vasculaire (15 % des dmences)

LHTA multiplie par 5 le risque de mortalit

totale et cardio-vasculaire

Dmence vasculaire (15 % des dmences)

Complications rnales; Nphroangiosclrose, pouvant voluer vers linsuffisance rnale

Complications oculaires: Rtinopathie hypertensive (HTA svre)

Impact des comorbidits sur letraitement du cancer?

Comorbidits cardiovasculaires et chimiothrapies LE JOG, vol 5, n1-2, 2014

CLASSE Exemple Patients risque Prvention

Anthracyclines EpirubicineAdriamycine

Dysfonction diastolique, maladie coronaire, HTA, association une radiothrapie, cyclophosphamide,

Rduction des doses cumultatives, formes liposomales ou pegylesChoisir un autre protocolecyclophosphamide,

taxanes, trastuzumab

Alkylants Cyclo-phosphamide

Dysfonction diastolique,Associ aux anthracyclines

Posologie

Antimtabolites 5 FU Maladie coronaire Eviter si ischmie ou maladie coronaire

Impact des comorbidits sur letraitement du cancer?

Comorbidits cardiovasculaires et thrapie cibles LE JOG, vol 5, n1-2, 2014

Inhibiteurs de la tyrosine kinaseEt anticorps.

Molcule Indication principale Patient risque Prvention

Trastuzumab HERCEPTIN

Sein Associ aux anthracyclines,Dysfonction diastolique

Traitement distance des anthracyclines, IEC si modification transitoire de la FE

SunitinibSUTENT

Rein HTAMaladie coronaire

Contrle PA pour viter dysfonction VG(inhibiteurs

Et anticorps.(inhibiteurs calciques++)

SorafenibNEXAVAR

Rein HTADysfonction diastolique

Contrle PA(inhibiteurs calciques++)

BevacizumabAVASTIN

Colorectal, bronche HTA Contrle PA(inhibiteurs calciques++)Prvention de la thrombose veineuse

ErlotinibTARCEVA

Bronche Maladie coronaire Eviter si maladie coronaire/ischmie

Inhibiteurs du proteasome

BortezomibVELCADE

Myelome HTADysfonction diastolique

Contrle PAEviter si maladie coronaire/ischmie

Anthracycline et sujet g

Chez le sujet g > 65 ans, le risque de toxicit cardiaque est: x 1.36 avec lEpirubicine x 2.25 avec lAdriamycine Peut survenir ds la 1re cure

En cas de chimiothrapie avec toxicit cardiaque ou associe une hyperhydratation, faire bilan cardiaque avec chographie cardiaque. Au minimum un ECG de rfrence

Mesures recommandes (adriamycine) Mesures recommandes (adriamycine) Augmenter la dure de perfusion (6h ou +) ou la frquence

dadministration (hebdomadaire vs 3 sem) diminue le risque dinsuffisance cardiaque

Mais aucune donne nest scientifiquement valide dans la littrature

Ne pas dpasser les doses maximales pour les anthracyclines 450 mg/m pour lAdriamycine (550 pour lAMM) 900mg/m pour lEpirubicine (900 selon lAMM)

SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010

Anthracycline et sujet g

Favoriser lutilisation dautres protocoles efficacit identique ou utiliser des anthracyclines forme liposomiale: Docetaxel- Cyclophosphamide plutt que Adriamycine

Cyclophosphamide en adjuvant sein Myocet Cyclophosphamide ou Caelyx en 1ere ligne mtastatique

sein.

Utilisation du Cardioxane Pas de donnes chez le sujet g Utilisation contraignante:

Modalits dadministration A prparer comme un cytotoxique (a une action anti topo

isomrase 2) Risque rare de ncrose cutane AMM que dans le cancer du sein avance ou M+ ayant recu 300

mg/m dadria ou 550 mg/m depi

SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010

Anthracycline et sujet g

Faire des valuations rgulires chez les patients risque. Pendant le traitement: tous les 2 ( 3) cycles (puis chaque

cure partir de 450 mg/m) Rvaluation de lintrt de la poursuite du traitement si

diminution de la FEV de 10% mme si normale au dpart Suivi cardiologique long terme annuelle (ou tous les 2 ans): Suivi cardiologique long terme annuelle (ou tous les 2 ans):

26% de femmes ayant reu du FEC ont une baisse de la FEV de 10% 5 ans

Y associer des mesures hygino-dittiques: Arrt tabac Activit physique adapte Perte de poids si approprie

SIOG Expert, Ann. Oncol, 2010 / Socit

franaise de cardiologie

Autres produits

Paclitaxel / Anthracyclines: risque de trouble du rythme

Trastuzumab: Par inhibition du mcanisme cardio-protecteur mdi par HER-2 Pas de donnes chez le sujet g Lapatinib semble moins cardiotoxique Contrle cardiaque tous les 3 mois

5FU 5FU Environ 10% des cas, 2% de mortalit Surtout chez coronarien et perfusion longue Par spasme coronarien => TDR, dfaillance cardiaque, Angor (rare IDM) Risque de rcidive => contre-indication Traitement symptomatique, rtrocde larrt de la perfusion

Agents alkylants (Cyclophosphamide Ifosfamide) Pricardite Myocardite toxique

Cisplatine: dcompensation cardiaque du fait hyperhydratation faite pour limiter la toxicit tubulaire rnale

Particularits de la fonction rnalechez le sujet g

Diminution progressive du flux sanguin rnal partir de 40 ans de 10% par dcade

Diminution de la filtration glomrulaire avec lge (environ 10ml/min par dcade)

Vrifier la clairance de la cratinineVrifier la clairance de la cratinine

Les mdicaments qui sliminent par le rein et ceux ayant une marge thrapeutique troite ncessitent une adaptation en cas dinsuffisance

rnale

Mfiance si diabte +/- HTA

Nest pas spcifique des traitements oncologiques mdicaux !!

Insuffisance rnaleLes sels de platine

OXALIPLATINE: Elimination rnale 30 50% mais pas daugmentation de la toxicit si Clairance cratinine > 20 ml/mn

CISPLATINE Pharmacocintique dpend de la clairance de la cratinine qui doit tre normale Pas daugmentation du risque de nphrotoxicit chez le sujet Pas daugmentation du risque de nphrotoxicit chez le sujet g (mais attention la nphropathie diabtique silencieuse) Trs forte liaison protique, seule la fraction libre est responsable de lefficacitNcessite une hyperhydratation (fonction cardiaque?)

CARBOPLATINE Efficacit comparable Cisplatine dans cancer du poumon, ovaire Moins de toxicit non hmatologique que le Cisplatine => considrer dans les situations palliatives ou en cas dintolrance au Cisplatine

Insuffisance rnaleles alkylants

MELPHALAN

Corrlation entre les toxicits hmatologiques et infectieuse et

linsuffisance rnale

Pas de forte dose du fait du risque de toxicit hmatologique: 0.25

mg/kg + Prednisone 2mg/kg pendant 4 jours toutes les 6 semaines, mg/kg + Prednisone 2mg/kg pendant 4 jours toutes les 6 semaines,

adapt la fonction rnale

CYCLOPHOSPHAMIDE

Mtabolisme + lent chez le sujet g

Rduction de dose de 20 30% si insuffisance rnale

Pas dadaptation systmatique de la dose du fait de lge

Raccourcissement du pas, augmentation de la dpendance du doubleappui des pieds, diminution de la vitesse de marche ;

Diminution de lexercice physique et plus grande faiblesse musculairedes membres infrieurs ;

Altration de la sensibilit profonde (proprioceptive) avec risqueaugment dinstabilit posturale.

Modifications de la marche et de lquilibre

Altration de la rgulation baro-reflexe et risque accru dhypotensionorthostatique.

Baisse des capacits sensorielles; baisse de la vision, hypoacousie,vieillissement de lappareil vestibulaire,

Augmentation du temps de raction, diminution des capacitsattentionnelles et de mmoire, tendance dpressive et anxieuse, moins bonquilibre nutritionnel et sarcopnie..

RISQUE DE CHUTE

Neurotoxicit par produit

PRODUIT FREQUENCE TYPE DOSE -DEPENDANCE

RECUPERATION

Alcalode (vincristine)

30 40 %

Aigue: 4 semaines aprs le dbut du traitement

Cumulative (10 mg/m)

Plusieurs moisIrrversible 66 75% cas

Oxaliplatine Retarde, Plusieurs mois et Oxaliplatine60 80 %

Retarde, quelques mois aprs traitement

Cumulative (800 mg/m)

Plusieurs mois et annesIrrversible 20%

Cisplatine

30 40%Sensitive (puis motrice)

Cumulative et peut saggraver dans les mois suivant larrt de la chimiothrapie

Irrversible 33% (surtout si trouble moteur)

Paclitaxel20 %

Aigue 24 72h aprs injection

Unitaire ou cumulative >250 mg/m

Plusieurs moisIrrversible 5%

Neurotoxicit

Symtrie des troubles, le + souvent distal

Pas de traitement prventif

Principal facteur limitant avec la toxicit hmatologique

FDR:

Facteur gntique et susceptibilit individuelle (cisplatine)

Hautes dose, administration intra-artrielle ou intra-thcale

Dose cumule Neuropathie sous jacente (diabte, alcool) Association de mdicaments neurotoxiques

Maladie dAlzheimer et dmences

apparentes-MAAD

Les MAAD; 4ime cause de dcs en 2008 aprs les tumeurs, les pathologies cardiovasculaires et les accidents,avec une progression de +71,8%

depuis 2000.

Age mdian de dcs: 87 ans ALD 15: femmes 75% ALD 15: femmes 75%

(Donnes INSERM, BEH sept 2013)

En France;

- nombre estim entre 750 000 et 1 000 000- projections entre 1,29 et 1,40 million de personnes en 2030.

(Mura T, Eur J Neurol. 2010;17:252-9-Joly P, Biometrics. 2013;69:109-17)

- mais, on estime que seulement 50% des patients avec une MAAD sont reprs par le systme de sant,

30 50% des troubles cognitifs sont mconnus au moment du diagnostic de cancer

La dmence: consquences

Impact sur le diagnostic de cancer: Dcouverte + tardive, dmarche diagnostique moins invasive, diagnostic

histologique plus difficile

Impact sur la survie Si MMS < 24, survie rduite de 23 vs 76 mois /

Robb C, 2009

Impact sur le projet de soins Tb mmoire, DTS => Confusion post-op / Observance, Suivi, Oubli consigne Tb jugement et comprhension => anxit, consentement clair Apraxies => Dnutrition, Difficults se dplacer, adaptation galnique Tb comportement: opposition, Agitation.

Questions thiques

Score de Lee: mortalit 4 ans

Development and validation of a prognostic index for 4-year

mortality in older adults. JAMA. 2006 Feb 15;295(7):801-

8.Lee SJ,

COMORBIDITES

Objectifs de lvaluation des comorbidits

Evaluer le risque de mortalit respectif entre une comorbidit et le cancer: le patient risque-t-il de dcder de son cancer ou avec son cancer? (mortalit comptitive)

Evaluer le risque de dcompensation dune comorbidit par le projet thrapeutique du cancer

Proposer des adaptations souhaitables ou indispensables avant ou pendant le traitement, notamment pour prvenir liatrognie.

Prconiser une surveillance spcifique.

A contrario, ne pas oublier:

limpact des toxicit sur les comorbidits

Anmie

Perte AutonomieDiminution

Qualit de vie

Accidents iatrogniques

Mortalit x2

Hospitalisation29% 3 ans

Augmentation dure de sjour

Aggravation complication cardiaque et coronarienne Chute

Rcidive de chuteFractures

Trauma cranien

Troubles cognitifs+ frquent: 55.6 vs 34.4%

Augmentation risque

dmence

Qualit de vie x2

Ex: ANEMIE

Conclusion