GRAND EST EMPLOI ASSOCIATIF
DOSSIER DE DEMANDE D’AIDENom du porteur du projet : Cliquez ici pour entrer du texte.Nom de la personne en charge du dossier: Cliquez ici pour entrer du texte.Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.Mél : Cliquez ici pour entrer du texte.
A- COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE D'AIDE
1. Le présent dossier complété et signé ☒2. Transmettre les éléments complémentaires suivants :
→ une copie des statuts→ les 2 derniers bilans et comptes de résultat ☐→ la DADS plus récente ou le cas échéant le récapitulatif chèque emploi associatif ☐→ le dernier rapport d’activité approuvé en AG ☐→ un RIB ☐→ la fiche de poste de l’emploi créé ☐→ le CV si disponible ☐→ le contrat de travail si le poste est déjà créé ou a fait l’objet d’un contrat aidé ou d’un CDD ☐
3. Spécifiquement pour les associations, transmettre également :→ une copie du récépissé de déclaration à la Préfecture ou de l’inscription au registre des associations du Tribunal d’instance (en Alsace-Moselle) ☐→ la liste des membres du CA ☐
4. Spécifiquement pour les entreprises, transmettre également :→ un extrait Kbis ☐→ la liste des actionnaires ou associés ☐
B- TRANSMISSION DU DOSSIER DE DEMANDE D’AIDE
1. PRIORITAIREMENT - 1 exemplaire numérique du dossier version Word,- 1 scan de l’attestation sur l’honneur et de l’attestation de minimis (dernières pages du
dossier) avec signature et cachet de la structure,- les éléments complémentaires demandés ci-dessus,
à l'adresse mél : [email protected]
☐
2. A défaut, 1 exemplaire papier du dossier complet à l’attention de :Monsieur le Président de la Région Grand EstDirection de la Compétitivité et de la ConnaissanceService ESS et vie associativePlace Gabriel Hocquard CS 8100457036 METZ CEDEX 01
☐
Ce dossier est CONFIDENTIEL. Il est à usage exclusif des services du Conseil Régional Grand Est.
I. LE PORTEUR DU PROJET
1.1 FICHE D’IDENTITE DU PORTEUR
A. IDENTITE DE LA STRUCTURE
Nom de la structure
Statut juridique ☐ Association ☐ SCIC ☐ SIAE ☐ Groupement d’Employeurs
Adresse du siège social :N° et RueCPCommuneTéléphoneMélSite web
N° SIRET de la structure
Date de créationB. ACTIVITES DE LA STRUCTURE
Activité principale menée par la structure
Activités secondaires
Appartenance à un ou des réseaux – si oui lesquels ?
C. RESPONSABLE LEGAL
Nom et Prénom
Fonction
Téléphone
MélD. PERSONNE A CONTACTER (si différente du responsable légal)
Nom et Prénom
Fonction
Téléphone
Mél
E. FONCTIONNEMENT INTERNESi statut associatif, précisez le nombre d’adhérentsEffectifs bénévoles
Effectifs salariés Evolution à détailler dans le tableau p 11
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1.2 PRESENTATION DU PORTEUR DE PROJET
HISTOIRE ET VALEURS
Ancrage territorial :
Public cible :
Autres structures positionnées sur le même champ d’activité
Modèle économique de la structure permettant de porter le projet dans la durée (produits d’activités, fonds propres) :
Accompagnements réalisés ou en cours
☐ DLA - à quel titre ?☐ Fonds Active - à quel titre ?☐ Autre - précisez
II. NATURE DU PROJET
2.1 Présentation du projet générateur de l’emploi :(Besoins qui motivent la création du poste, incidence/impact sur le développement de la structure)
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Les caractéristiques du poste :
S’agit-il de la pérennisation d’un contrat aidé ?☐ oui* ☐ non
*Si oui, précisez le type de contrat :……………………………………………….
Date de fin : /___/___/___/
INTITULE DU POSTEDATE DE
CRÉATION DU POSTE EN CDI
TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE
TEMPS DE
TRAVAIL EN ETP
MASSE SALARIALE ANNUELLE
CLASSIFICATION DANS LA CONVENTION COLLECTIVE
(précisez l’intitulé de la convention et le groupe)
2.2 Quelles seront les missions exercées ?
2.3 S’agit-il de missions :
☐ d’encadrement de personnel ☐ de coordination ☐ de développement
2.4 Le financement du poste au terme de l'intervention régionale :Précisez dans quelles conditions l’emploi sera pérennisé au terme de l'intervention régionale en lien avec le budget prévisionnel ci-après.
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2.5 Si le futur employé est connu :
Identification du salarié :
NOM du salarié: Prénom :
Date de naissance : Sexe ☐ M ☐ F
Adéquation Emploi/Formation (facultatif) :Niveau d’expérience professionnelle souhaité par l’employeur :
Niveau de qualification de la personne recrutée :
Formation(s) à envisager sur les 3 ans à venir :Précisez les actions de formation à mener concernant le personnel à embaucher dans le cadre de Grand Est Emploi. Ces actions peuvent porter sur l'adaptation à l'emploi ou être qualifiantes en cours d'emploi; elles peuvent être collectives ou concerner des parcours individuels de formation.
Formation(s) diplômante(s) (qui débouche sur un diplôme) :
Formation(s) qualifiante(s) (qui débouche sur un savoir-faire) :
Le salarié était-il dans votre structure avant l'embauche sur ce poste ?☐ oui ☐ non
Si oui, indiquez :Fonction Temps de
travail en ETPType de contrat Date début de
contratDate fin de
contrat☐Contrat d’Accompagnement vers l’Emploi (CAE)☐ Contrat Initiative Emploi (CIE)☐ Contrat de professionnalisation☐ Contrat à Durée Déterminée☐ Contrat d’Insertion☐ Contrat à Durée Indéterminée☐ Autres (à préciser) :
Si non, indiquez :Nom de la
précédente structure
employeuse
Fonction Temps de travail en
ETP
Type de contrat
☐ Contrat d’Accompagnement vers l’Emploi (CAE)☐ Contrat Initiative Emploi (CIE)☐ Contrat de professionnalisation☐ Contrat à Durée Déterminée☐ Contrat d’Insertion☐ Contrat à Durée Indéterminée☐ Autres (à préciser) :
Les informations de ce questionnaire sont susceptibles de faire l’objet d’un traitement automatisé d’information nominative interne au Conseil Régional Grand Est. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d’accès à l’information existe et peut s’exercer auprès des services du Conseil Régional.
III. BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT Page 5 sur 12
3.1 POUR LES ASSOCIATIONS
Date de début d’exercice (jj/mm/année) :
DEPENSES ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3
604 Prestations de Services
606 Achats matières et fournitures
6068 Autres matières et fournitures
613 Locations
615 Entretiens et réparations
616 Assurances
618 Divers
6181 Documentation Générale
622 Rémunérations intermédiaires
623 Publicité Communication624 Transports de biens et transports
collectifs de personnel625 Déplacements, missions et
réceptions, (alimentation, Hébergement, carburant)
627 Services bancaires631 Impôts et taxes
635 Autres Impôts et Taxes
641 Rémunération du Personnel
645 Charges de sécurité sociale et de prévoyance
647 Autres charges sociales
648 Autres charges de personnel
65 Autres charges de gestion courante
66 Charges financières
67 Charges exceptionnelles
68 Dotations aux amortissements, provisions et engagements
TOTAL Dépenses
AUTRES DEPENSES À VALORISER
860 Secours en nature, alimentaires, vestimentaires
862 Mise à disposition gratuite de biens
863 Personnel bénévole
TOTAL Dépenses incluant valorisation
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RECETTES ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3
70 Ventes de produits finis, prestations de services, marchandises
74 Subvention d’exploitation
74 Etat-Ministère
74 Région (précisez)
74 Département
74 Structure Intercommunale
74 Commune(s)
74 Organisme social
74 Fonds Européens
74 Autres aides, dons ou subventions affectés (précisez les donateurs)---
75 Autres Produits de gestion courante
76 Produits financiers
78 Reprises sur amortissements et provisions
TOTAL Recettes
AUTRES RECETTES À VALORISER
871 Prestations en nature
872 Dons en nature
873 Bénévolat
TOTAL Recettes incluant valorisation
Le budget doit correspondre à la durée du projetet doit être équilibré (total dépenses = total recettes)
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3.2 POUR LES ENTREPRISES
Date de début d’exercice (jj/mm/année) :
ANNEE 1 ANNEE 2 ANNEE 3
Chiffre d'affairesDont Vente de produits finis,de marchandises,Dont Prestations de services Dont AutresSubventions d’exploitationDont RégionDont autres financeurs :-Autres produits (reprises, transferts…)Produits financiersProduits exceptionnels
TOTAL Produits
AchatsCharges externesDont fournitures consommablesDont locationsDont publicitéDont frais de déplacement, missionDont prestations externesImpôts et taxesCharges de personnelDont rémunération Dont total charges Autres chargesDotationsCharges financièresCharges exceptionnelles
TOTAL Charges
Résultat de l’exercice
Autres Recettes à valoriser Prestations en natureDons en natureBénévolat
Le budget doit correspondre à la durée du projetet doit être équilibré (total dépenses = total recettes)
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IV. TABLEAU DES EFFECTIFS
N-1 (conforme à la DADS) N
Nom et prénom Fonction Type de contrat
Date de signature
du contrat
Durée (pour
les CDD)ETP Nom et prénom Fonction Type de
contrat
Date de signature
du contrat
Durée (pour
les CDD)ETP
V. ATTESTATION SUR L’HONNEURJe soussigné(e)Agissant en qualité deReprésentant la structure
Sollicite une aide du Conseil régional Grand Est de ________________________ € pour la réalisation de mon projet évalué à ____________________ €.
Certifie sur l’honneur que : la structure s'engage à réaliser l'embauche telle qu'elle est décrite dans le présent dossier ; l'ensemble des informations fournies dans ce présent dossier sont exactes ; la structure est en situation régulière vis-à-vis de ses obligations fiscales et sociales ; la structure n’est pas en procédure collective ; la structure s'engage à respecter la règlementation en vigueur dont les obligations seront retranscrites
dans la convention de financement si le projet est soutenu ; la structure ou le groupe auquel elle appartient ne fait pas l'objet d'une procédure d'injonction de
récupération d'aide illégale non exécutée (article 1 du RGEC).
Atteste que la « structure porteuse » :☐ n’est pas assujettie à la TVA ☐ est assujettie à la TVA
Fait àLe
Cachet et signature du porteur de projet (représentant légal ou délégué) :
Attention : toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.
VI. ATTESTATION DES AIDES DE MINIMIS OBTENUESCette attestation vise à recenser les aides publiques placées sous le règlement de minimis n°1407/2013 de la Commission européenne du 18 décembre 2013.
Les aides de minimis constituent une catégorie particulière d’aides publiques pour les entreprises, y compris les associations qui exercent régulièrement une activité économique. Les pouvoirs publics (Etat, collectivités locales, établissements publics) qui allouent les aides de minimis ont l’obligation d’informer les entreprises bénéficiaires du caractère de minimis des aides attribuées et ce quelle que soit leur nature (subvention, avance remboursable, crédit d’impôt, exonération de charges sociales ou fiscales). Le montant maximum d’aide de minimis est de 200.000 € par entreprise(1) sur 3 exercices fiscaux dont celui en cours à la date de la signature de la présente déclaration. La Commission européenne considère en effet qu’une telle aide ne menace pas de fausser la concurrence.
Je soussigné(e)agissant en qualité dereprésentant la structure
Atteste sur l’honneur :
☐ N’avoir reçu aucune aide de minimis durant les trois derniers exercices fiscaux dont celui en cours à la date de signature de la présente déclaration,
☐ Avoir reçu, ou demandé mais pas encore reçu, les aides de minimis listées dans le tableau ci-après, durant les trois derniers exercices fiscaux dont celui en cours à la date de signature de la présente déclaration.
Dans le cas de l’inexactitude des informations renseignées dans les tableaux ci-dessus, les sommes octroyées par le Conseil Régional pourront faire l’objet d’une demande de remboursement.
Fait àLe
Cachet et signaturedu porteur de projet(représentant légal ou délégué)
Nom deLa structure
NuméroSiren
(1)
Intitulé del’aide Financeur
Date del’attribution
(2)
Montantde l’aideaccordée
Forme de l’aide(3)
(1) Le numéro SIREN est le seul sous lequel les aides de minimis peuvent être comptabilisées dans la limite du plafond de 200.000 €. Il n’est pas possible de disposer d’autant de plafonds de 200.000 € qu’il y a d’établissements donc de numéro SIRET au sein d’une même entreprise. Par ailleurs, si votre entreprise relève de la définition d’entreprise unique, vous disposez d’un seul plafond d’aide de minimis de 200.000 € commun à l’ensemble des entreprises assimilées à une seule et même « entreprise unique». Si votre entreprise relève de ce cas, il faut absolument vérifier que votre déclaration comptabilise bien l’ensemble des aides de minimis versées à toutes les entreprises composant l’entreprise unique. La présente déclaration prévoit donc que pour chaque aide de minimis perçue soit indiqué le numéro SIREN de l’entreprise qui l’a reçue au sein de l’entreprise unique.(2) Si vous avez reçu une aide de minimis, cette aide a dû vous être notifiée par courrier par l’autorité publique attributaire (Etat, collectivités locales, établissements publics, agences…). Vous ne devez donc pas comptabiliser dans ce tableau les aides qui ne sont pas allouées au titre du règlement de minimis.
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(3) Dans le cas de prêts, garanties ou avances remboursables, indiquer l’équivalent-subvention (ESB) qui vous a été communiqué lors de l’attribution de l’aide.
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