Accidents vasculaires cérébraux
GÉNÉRALITÉS
3ème cause de mortalité 1ère cause de handicap acquis (pays industrialisés) Déficit neurologique : BRUTAL et FOCAL
Deux grands mécanismes possibles
Occlusion d’une artère cérébrale : accident ischémique cérébral (80%) (infarctus, AIT)
Rupture d ’un vaisseau (20%) : accident hémorragique cérébral (hématome, ou cérébro-méningée),
à part :
○ les hémorragies méningées (rupture artèrielle dans l’espace sous arachnoïdien)
○ les TVC (occlusion d’une veine ou d’un sinus veineux)
Quand évoquer le diagnostic ?
Par exemple :Fonction motrice : lobe frontalFonction sensitive : lobe pariétalFonction visuelle : lobe occipitalLangage : lobe temporal gauche, lobe frontal gaucheÉquilibre : cervelet
Formation soignants 06/01
La vascularisation cérébrale repose sur 4 axes artériels cervicaux les 2 artères carotides internes et les 2 artères vertébrales 2 vertébrales
V
CI
Crosse aortique
CI
SIGNES CLINIQUES
Déficit neurologique focal et brutal
On parlera
- En territoires vasculaires pour les AVC ischémiques : quel est le territoire artériel concerné ?
- Et en localisation anatomique pour les hémorragies- Par ex. : « lobaire frontal », ou « profond, des NGC »
AIC carotidiens
1) Sylvien = - Hémiplégie controlatérale (prédominance brachiofaciale ou totale)- Hémianesthésie CL- HLH CL et+ Si sylvien gauche : aphasie, apraxie+ Si sylvien droit : négligence spatiale, anosognosie, hémiasomatognosie + Si sylvien total : déviation tête et des yeux « du côté de la lésion » (aire oculocéphalogyre)
2) Cérébrale antérieure = Hémiplégie CL à prédominance cruraleSd frontal
AIC vertébro-basilaires : Cérébrale postérieure :
HLH CL +/- alexie, troubles de mémoire, troubles de représentation spatiale,
prosopagnosie
Tronc cérébral : Syndromes alternes : atteinte paire crânienne homolatérale et voie
longue controlatérale Mais aussi hémiparésie, troubles sensitifs isolés Infarctus graves du TC :
○ Coma avec signes neurologiques, jusqu’au décès○ Possible tétraplégie jusqu’au Locked-in sd : tétraplégie, diplégie faciale :
seul mouvement possible = verticalité des yeux, conscience Nle○ Occlusion du tronc basilaire
Cérébelleux : Sd cérébelleux
Lacunes= occlusion d'une petite artériole perforante responsable d’un
petit infarctus profond FDR = HTA+++ et diabète DONC signes cliniques très « purs » : 4 tableaux cliniques - Hémiplégie motrice pure (capsule interne) - ou Hémianesthésie pure (thalamus) - ou Dysarthrie-main malhabile (protubérance) - ou Hémiparésie + ataxie (protubérance ou courrone rayonnante (SB
hémisphérique)
Si multiplication des lacunes syndrome pseudo-bulbaire Trouble phonation et déglutition Marche à petit pas Troubles sphinctériens Détérioration des fonctions cognitives
Accidents ischémiques transitoires
Signes cliniques idem que l’AIC MAIS déficit neurologique < 24 heures
(souvent < 1h) Risque de faire un AVC constitué +++ Urgence +++ (= hospitaliser des patients
asymptomatiques) Faire le bilan ET mettre un traitement
approprié diminuant le risque de récidive À considérer comme une alerte
Accidents hémorragiques Hématome intra-parenchymateux
Signes en rapport avec la localisation de l’hématome
Céphalées possibles
Si hématome massif : effet de masse, risque d’engagement cérébral, décès
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
• L’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique
• Le diagnostic d’AVC est clinique : en examinant et
interrogeant le patient et/ou entourage
• S’agit-il d’une hémorragie ou d’une ischémie ?
1ère étape : ISCHEMIE OU HEMORRAGIE ?
-TDM cérébral sans injection
-Infarctus cérébral : normal ou
- une hypodensité ou des signes précoces
- hyperdensité spontanée artérielle : thrombus
- Il met en évidence une hyperdensité spontanée dans le
parenchyme en cas d’hématome
- Il apporte des éléments pronostiques, et permet dans
quelques cas de redresser une erreur diagnostique
Accident ischémique cérébral à la phase initiale, contrôles les jours
suivants
Hématome cérébral à la phase initiale
EXEMPLES DE SCANNERS CEREBRAUX
Cérébrale postérieure droite
Cérébrale moyenne (ou Sylvienne) droite
Hémorragie : hyperdensité
IRM
AVC
AVC hémorragique
20 %
AVC ischémique 80 %
Athérome 30 %
Lacune
20 %
Origine cardiaque
20 %
Autre
5 %
Inconnue
25 %
2ème étape : quelle étiologie ?
- Athérosclérose due aux FDR CV :
HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, obésité, alcool, atcd familiaux
- Cardiopathie emboligène (arythmie complète par fibrillation auriculaire…)
- Dissection des artères cervico-encéphaliques
- Autres : causes hématologiques…
Etiologies des AIC
Examens complémentaires : faire le bilan et rechercher la cause (AIC)
Cœur, artères, sang Biologie standard (hémostase, plaquettes,
syndrome inflammatoire ?) Bilan lipidique et glycémique A JEUN Echo-doppler des TSA et TC
sténose TSA ? Athérome ? Dissection ? ECG, holter ECG des 24h :
trouble du rythme cardiaque ? Echographie cardiaque IRM avec ARM Puis examens en fonction de la cause
suspectée
Etiologies des hématomes- HTA +++, OH
- Traitement aspirine, anti-coagulation
- Rupture malformation vasculaire (MAV, cavernome)
- Tumeurs
- Traumatisme
- Ischémie secondairement hémorragique
- Autres : angiopathie amyloïde…
ARMintracrânienne
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Dépister, prévenir et traiter les complications
Traitement spécifique
Prévention secondaire
Dépister, prévenir et traiter les complications
-Troubles de vigilance :
- arrêt des apports par voie orale, surveillance
-Troubles de déglutition :
- dépistage précoce, sonde naso-gastrique (voire
gastrostomie plus à distance), texture des aliments,
surveillance, présence d’un soignant pendant les repas
- Complications de décubitus : prophylaxie des phlébites,
lever précoce avec bandes de contention, prévention
escarres
- Infections (pulmonaire cf déglutition, urinaire…)
Pronostic immédiat : vital = risque de décès Pronostic ultérieur : fonctionnel = risque de séquelles
MESURES GENERALESIdéalement en UNVRepos au lit (risque de troubles hémodynamiques,
dépister une sténose des TSA avant lever)Anti-coagulation préventiveContrôle d’une bonne oxygénation (pas d’O2
systématique)Contrôle bonne TA (respect d’une HTA modérée
initiale, objectifs en fonction du type d’AVC, des atcd du patient…)
Contrôle bonne glycémieContrôle bonne hydratationKiné motrice et orthophonie
Dépister, prévenir et traiter les complications
Traitement spécifique en urgence
AVC ischémique de moins de 4h30 : THROMBOLYSE = FIBRINOLYSE IV ? Selon critères d’inclusion/exclusion (bénéfice/risque) Urgence +++ Réduit le handicap à 3 mois
Prise en charge chirurgicale ? Hématome :
○ Évacuer ? ○ Hydrocéphalie aigue : DVE ?○ Améliore le pronostic vital quand mis en danger, pas le pronostic
fonctionnel○ Rares indications mais toujours y penser…
Ischémie massive : volet de décompression ? Ischémie fosse postérieure compliquée d’hydrocéphalie aigue :
DVE ?
Prévention secondaire
Passe par la recherche de la cause : bilan étiologique ++
Eviter la récidive d’un infarctus cérébral ou d’un AIT : AAP (Aspirine ou Clopidogrel) ou anticoagulation
○ ACFA, ○ dans certains cas les dissections, ○ à discuter quand l’indication est certaine et après avoir évalué le
risque Prise en charge des FDR cérébrovasculaires
○ Arrêt du tabac, de l’alcool (+/- aide médicale)○ Dépister et traiter un diabète, une hypercholestérolémie, une
obésité , une HTA : traitements spécifiques + PEC diététique
Traitement de la cause quand possible○ MAV, tumeurs par ex. dans les AVC hémorragiques○ Endartériectomie (…)
À PART…
Thrombose veineuse cérébrale :Céphalée d’HTIC, signes neurologiques focaux,
crises d’épilepsieTDM + IV ou IRM avec ARM veineuseAnticoagulation ++, traitement étiologique,
symptomatique (dont antiépileptique)
Les hémorragies méningées :Irruption de sang dans l’espace sous-
arachnoïdien (anévrisme, traumatisme, autre)
Céphalée brutale ++, syndrome méningéPas de déficit neurologique focalTDM cérébrale : sang ? (puis PL si négatif)Prise en charge neurochirurgicale, adaptée
à la cause