Anesthésie en chirurgie cardiaque
S. Provenchère, DAR Bichat
Différentes interventions
• Pontage aorto-coronarien• Chirurgie valvulaire• Aorte thoracique• Transplantation• Tumeurs• Tamponnade• Cardiopathie congénitale• divers: P.C.C., E.P.
Différents types d’intervention
05
10152025
30354045
50
PAC Chir Valv Chir Comb Autres
D’après C. Girard, enquête nationale, AFAR, 2004
Les différents types de chirurgie: à Bichat
33%
32%
18%
9%3% 5% PAC
RV
Pl. Mle
PAC + RV
Chir Ao
Autres
Les différents types de chirurgie cardiaque de l’adulte
Programmé
Semi urgent (10-13%)
Urgent (1-4%)
Avec ou sans CEC (13% des PAC)
Ce qui reste vrai: chirurgie à haut
risque de morbi-mortalité (>2%)
Ce qui change: l’épidémiologie
des malades
Chirurgie cardiaque en 2005
Morbi -mortalité après PAC:évolution
Complications % 1981-87 1988-92 1993-97mortalité 2.4 3.8 3.4
IDM 5 3 3.5médiastinites 0.2 0.8 0.7
complications neuro 2 4 4pneumonie 0.5 4 5
ARDS 0.6 0.6 0.2CPIA 0.2 2 3
D’après Warner, Circulation 1997
Évolution de la chirurgie coronaire depuis 10 ans
– Vieillissement : 63.4 vs 60.7 ans
– Féminisation : 21.4% vs 16.5%
– Plus de diabète : 26.7% vs 18.6%
– Plus d ’IRC : 8.5% vs 2.2%
– Plus d ’AOMI : 20.7% vs 11%
– FE < 35% : 20.5% vs 10.4%
– Mortalité : 2,3 vs 1,6%
– Mortalité + Morbidité : 12.5% vs 18.4%AnnThorac Surg 2000, 70 (1):84-90
+ de malade à risque
- de morbi mortalité
Evolution de la mortalité des PACFerguson, Ann Thorac Surg, 2002
Mortalité après chirurgie valvulaire
• Type de chirurgie
• Première chirurgie ?
• Mécanisme lésionnel
• Terrain
• Centre
Mortalité après chirurgie valvulaire
Iung B, Eur Heart J, 2003
• Type de chirurgie
• Mécanisme lésionnel
• Centre
Chirurgie valvulaire redux: effets du temps, de l’âge, et du type de lésions
Age Mortalité (%)
1969-1978 46 16,2
1979-1988 53 9,7
1989-1998 60 4,8
Indication Mort. (%)
Plastie défectueuse/nouvelle valvulopathie native
3
Dysfonction de prothèse/fuite paraprothétique
10,6
Endocardite/ thrombosede prothèse
29,4
Jones, JTCS, 2001
Prédiction du risque en préopératoire
• Facteurs de risque
• Utilisation de scores
Facteurs de risque de mortalité au cours des PAC
Abramov, Ann Thorac Surg, 2000
Importance de la prédiction du risque: les scores
• opérer: à quel prix ?
• décision d’intervention
• information du patient et / ou de la famille
• évaluation du centre / comparaison
• limites
Études prospectives, analyse MV facteurs de risque
Elaboration de scores: pourquoi?
opérer: à quel prix ?un exemple
Évolution naturelle du RAC
Survie des RAC opérés dysfonction VG
Carabello, jacc 2004
opérer: à quel prix ?stratification
• sévérité de la sténose
• réserve inotrope
• coronaropathie et/ ou valvulopathie associée
• autres comorbidités
EuroSCORE
Comorbidité
• Age > 60 ans
• Sexe fém.
• Créat > 200 µM
• Artérite
• Ins. Resp. Chron.
• Déficit Neuro.
Cardiopathie
• IDM récent (<90 J)
• FEVG (30;50%)
• HTAP (PAPs>60)
• E.I. active
• Angor instable
Intervention
• ATCD Chir. Cardia.
• Urgence
• Etat critique préop.
• Rupt. Septale
• Chir. non coronaire
• Chir. Aorte thorac.
Nashef, Roques, Eur J Cardiothorac Surg, 1999
EuroSCORE
Score ou directement probabilité (mortalité attendue)
- Risque faible (EuroSCORE 1 –2)
mortalité attendue: 1,27 – 1,29
- Risque modéré (EuroSCORE 3 –5)
mortalité attendue: 2,90 – 2,94
- Risque élevé (EuroSCORE > 6)
mortalité attendue: 10,93 – 11,54
EuroSCORE
Score ou directement probabilité (mortalité attendue)
Homme de 72 ans, PAC, FEVG 55%; RAS par ailleurs
mortalité attendue: 1,2% (1,7% si femme)
Femme de 76 ans, RVA, ATCD de PAC, FEVG 40%, créat 210, AOMI
mortalité attendue: 31%
Classification CARE
1. Maladie cardiaque stable, pas d’autre Pb médical. Chirurgie non complexe
2. Maladie cardio stable et un ou + pb médical stable*. Chir non complexe
3. Pb médical non contrôlé $ ou chirurgie complexe #
4. Pb médical non contrôlé et chir complexe #
5. Chirurgie en dernier recours
U. Chirurgie dès le diagnostic fait, dans la 1ère salle libre
* : Ex: HTA, Diabète, AOMI, BPCO, etc
§ : Ex: Angor instable sous TNT ou héparine IV ou scopé, CPIA préop, IC ou OAP ou OMI, Créat > 140 µM
# : Ex: Réopération, PAC+Valve, >1 valve, PAC sur coro calcif., Ross, etc.
Chirurgie complexe: un exemple:étendue des lésions coronaires
Lésion isolée du TC Lésions diffuses
Score CARE
Score CARE Mortalité Morbidité
1 0,5 (0,3-0,9) 5,4 (4,3-6,8
2 1,1 (0,7-1,7) 10,3 (8,9-12,1)
3 2,2 (1,6-3,1) 19,0 (17,2-20,9)
3U 4,5 (3,5-5,7) 32,1 (29,3-35,0)
4 8,8 (6,9-11,3) 48,8 (44,1-53,8)
4U 16,7 (12,4-22,1) 65,8 (59,5-71,5)
5 29,3 (20,8-39,6) 79,6 (73,2-84,7)
5U 46,2 (32,4-60,5) 88,7 (83,5-92,5)
Dupuis, Anesthesiology, 2001
Consultation d’anesthésie
• Cardiaque (fonction VG, VD, HTAP)
• Artériel: tronc supra-aortique
• Pulmonaire (EFR?)
• Rénal (créatininémie, clairance)
• Autres: hémostase, Hb, …
• Traitement préopératoire
Modification de la stratégie périopératoire ?
Adaptation des médicaments en préopératoire
• Médicaments à visée cardiovasculaire:– Beta-bloquants (Ferguson, JAMA, 2002)
– Statines (Pan, Circulation, 2004)
– Aspirine (Mangano, NEJM, 2002)
– IEC ?
• Hémostase– Management des anti-coagulants
– Anti-agrégants plaquettaires (risque hémorragique accru?)
Monitorage
ECG, 2 dérivations
ST continu ?
PA sanglante
Diurèse
Température
Swan-Ganz, PVC
ETO
Autres ?…. Que choisir?
Place de l’ETO en per-opératoire
Hémodynamique (sevrage de CEC)
Diagnostic en urgence (ex: dissection
aortique)
Description des lésions valvulaires et aide
à la réparation chirurgicale
Activité « échographique » au bloc en chirurgie cardiaque à Bichat
• 30 à 40 % des CEC ETO per op (vs 10% à
27% dans l’étude française, Girard, AFAR 2004)
• 50 % pour plastie mitrale
• chirurgie aortique conservatrice
• remplacement valvulaire
• endocardite aiguë (7,5% des patients)
• thrombose valve aiguë (<0,5%)
Anesthésie en chirurgie cardiaque:cahier des charges
* Hypnose, amnésie, analgésie
* Stabilité hémodynamique
* ± réveil rapide
Priorités
• Insuffisance coronaire
R
A serré
• Insuffisance coronaire
R M serré
• Insuffisance Aortique
• IA, IM
Eviter
Hypotension
Tachycardie
Bradycardie
Hypertension
Protocoles actuels
• Morphiniques (fentanyl: 15/kg, sufentanil: 2 à 5 /kg,
rémifentanil:1 /kg puis 0.2 à 0.6 /kg/min)
• Hypnotiques (propofol 1 à 2 /ml AIVOC, etomidate: 0.3 à
0.4 mg/kg, halogénés, midazolam)
• Curares
• Sédation post-opératoire (propofol, midazolam, morphine)
• Monitorage (AIVOC et BIS)
Le pronostic dépend Le pronostic dépend moins du choix des agentsmoins du choix des agents que: que:
• d’une prise en charge rigoureused’une prise en charge rigoureuse
• de l ’état préopératoire de l ’état préopératoire
• de paramètres chirurgicauxde paramètres chirurgicaux
Néanmoins…
En conclusion
H4
Risque précoceRisque précoce
«Fenêtre d ’extubation »
Complications Complications tardives de la tardives de la
ventilationventilation
Extubation précoce (Fast track)
Préconditionnement par les halogénés
• préconditionnement ?
• PC ischémique ou pharmacologique (halogénés)
• intérêt « biologique » sur de faibles effectifs (De Hert, Anesthesiology, 2002, 2003)
• confirmation clinique (De Hert, Anesthesiology, 2004)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
P M S D
TnI > 4Ino > 12 h
% pts
P<0,001
Sevrage de la CEC
Arrêt de la CEC
Hémodynamique Hémodynamique stablestable
Hémodynamique Hémodynamique limite, ou dégradationlimite, ou dégradation
Inotropes et/ou vasopresseurs
Peu ou pas d ’effets CPIA
Retour CEC
ProtamineDécanulation
E.T.O.
• Baisse de la postcharge
• meilleure vidange VG
• baisse de la MVO2
• Augmentation de la pression de perfusion
coronaire
Ballon de Contre-pulsion Intra-Aortique
Complications postopératoires
• Cardiaques (IDM, bas débit, tr du rythme, …)
• Saignement (tamponnade)
• Infectieuse (médiastinite, pneumopathie)
• Insuffisance rénale aiguë
• Ventilation prolongée
• Neurologiques
IDM en chirurgie cardiaque
• défaut de protection myocardique
• embolies distales
• revascularisation incomplète
• occlusion (spasme) d ’un greffon
• problème chirurgical
Rarement IDM «à onde Q », ECG non spécifique
Troponine: marqueur pronostique
0
10
20
30
40
50
60
< 13 13 - 40 > 40
Mortality rate (%)
cTnI concentration at H20 (ng/ml)
• Facteur de risque indépendant de
mortalité hospitalière
• ROC : TnIc > 13 ng/ml (Dade)
VPN=98%; VPP=29%
• associée avec cause cardiaque de
décès:
86% quand TnIc >13
Lasocki, Provenchère, Anesthesiology, 2002
Tamponnade
• fréquence 2%
• 2 pics de survenue
• souvent localisée
• principal FdR: traitement anticoagulant
• grave … si trop tard, mais réversible
• ECHO +++ (ETT, ou ETO)
Epanchement péricardique circonférentiel
VG
OG
caillot(90°)
Parfois tableau trompeur (OAP….)
OG
ODAorte
Médiastinites
• < 0,5 % à > 3%
• jamais moins (gravité accrue?)
• dépend de la définition
Médiastinites: les facteurs de risque
• Age
• Sexe
• Obésité
• Diabète*
• Tabac
• BPCO
• ATCD chir cardiaque
• Hospital. Préopératoire
• Portage nasal Staph. Doré
• NYHA
• Insuffisance rénale chronique
• PAC
• Mammaire interne (2)
• Durée opératoire
• Reprise opératoire précoce
• Transfusion
• Mauvais contrôle glycémie*
• Catécholamines
Médiastinites: perspectives
Décontamination Contrôle deRéinjection
Glycémie en ATBP
• Arguments biologiques +++ ++ +++• Preuves scientifiques
– En chirurgie cardiaque +/- ++ +++– Dans d’autres spécialités +/- ++ +++
• Impact sur les taux d’ISO ? ++ + (Ch. longues)
• Faisabilité +/- + +++• Effets secondaires + + +
Insuffisance rénale aiguë postopératoire: quelle définition ?
• Diurèse (oligurie; 0,5 ml/kg/h) ?
• Créatininémie
• Absolue: > 44 micromol/l
• Relative: > 50%
• Réduction de 50% de la clairance de la créatinine
• Epuration extra-rénale
Thadhani, NEJM, 1996
Incidence très variable (3 – 20%)
Insuffisance rénale après chirurgie cardiaque: pronostic
0
10
20
30
40
50
60
70
Change < 30 % 30-50 % Change > 50%,no dialysis
Dialysis
In-h
ospi
tal
mor
tali
ty r
ate
(%)
Provenchère, Anesth. Analg, 2003
Insuffisance rénale: Facteurs de Risque
Conclusion
• Evolution constante des techniques (PAC
sans CEC, etc…)
• Protection « médicale » (statines,
Bloquants, aspirine…)
• Importance de l’écho
Chirurgie valvulaire rédux: mortalité en fonction du type de chirurgie
Intervention principale Mortalité (%)
RVA 6,4
RVM 7,4
RVA et M 11,5
RVT 25,6
Réparation fuite périproth. 9,1
Plastie mitrale 2,2
Jones, JTCS, 2001
Reste-t-il des contre-indications ?
• L’indication opératoire
• Risque opératoire:
– cardiopathie
– terrain (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose, etc…)
J8 post RVAo ; état de choc; réa; ETT: thrombose de tricuspide …
VG
OG
VD
OD OD
Epanch péric
Les principaux scores
Prédiction correcte du risque
Bonne concordance entre eux
Score de Tu Euroscore