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L’interruption de grossesseL’interruption de grossesseL’interruption de grossesseL’interruption de grossesse
Dr Philippe Faucher
Hôpital Bichat
Paris
Dr Philippe Faucher
Hôpital Bichat
Paris
Dans le MondeDans le Monde
Nombre estimés
d’avortements clandestins
Nombre estimés de décès lies à
un avortement clandestin
Nombre de mortes pour
100 avortements clandestins
Monde Total 20 000 000 78 000 0.4
Pays developpés 900 000 500 <0.1
Pays en developpement
19 000 000 77 500 0.4
Afrique 5 000 000 34 000 0.7
Asie 9 900 000 38 000 0.4
Europe 900 000 500 <0.1
Amérique Latine & Caraïbes
4 000 000 5 000 0.1
Oceanie 30 000 150 0.4
78 000 décès par an
13% de la mortalité maternelle
Illégal en toutes circonstances sauf pour sauver la vie d’une femme
Uniquement pour sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique
Sauver la vie d’une femme + Protéger sa santé physique + sa santé mentale
Sauver la vie + Protéger sa santé physique + sa santé mentale + raisons socio-économiques
Aucune restriction ; sur simple demande
AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDEAVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE AVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDEAVORTEMENT ET LEGISLATION DANS LE MONDE
MondeMondeMondeMonde Pays en développementPays en développementPays en développementPays en développement Pays développésPays développésPays développésPays développés
25 %
10 %10 %10 %10 %
4 %4 %4 %4 %20 %
41 %32 %
11 %11 %11 %11 %
2 %2 %2 %2 %
22 %
33 %
7 %7 %
7 %7 %7 %7 %
15 %71 %
New York: AGI, 1999, pp. 21-22.New York: AGI, 1999, pp. 21-22.New York: AGI, 1999, pp. 21-22.New York: AGI, 1999, pp. 21-22.
Interdit ou permis pour sauver la vie d’une femmeInterdit ou permis pour sauver la vie d’une femmeInterdit ou permis pour sauver la vie d’une femmeInterdit ou permis pour sauver la vie d’une femme
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physiquePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physiquePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physiquePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentalePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentalePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentalePermis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiquesmentale ou sur des critères socio-économiques
Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé Permis pour protéger la vie d’une femme ou sa santé physique ou sa santé mentale ou sur des critères socio-économiquesmentale ou sur des critères socio-économiques
Autorisé sans restrictionAutorisé sans restrictionAutorisé sans restrictionAutorisé sans restriction
L’AVORTEMENT DANS LE MONDEL’AVORTEMENT DANS LE MONDEL’AVORTEMENT DANS LE MONDEL’AVORTEMENT DANS LE MONDE
0 5 10 15 20 25 30 35 40
LegalLegalLegalLegal IllegalIllegalIllegalIllegal
MONDEMONDEMONDEMONDE
PAYSPAYS DEVELOPPESDEVELOPPES
PAYSPAYS DEVELOPPESDEVELOPPES
P.E.V.DP.E.V.DP.E.V.DP.E.V.D
Avortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ansAvortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ansAvortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ansAvortement par an pour 1,000 femmes 15-44 ans
En EuropeEn Europe
Date des lois Pays Modifications avant et après la loi principale 1920 URSS Restreinte en 1936,libéralisée en 1950 1935 Islande Concept médicosocial 1956 Bulgarie
Hongrie, Pologne
Roumanie
Restriction depuis 1991 Interdit en 1966,libéralisé en 1989
1957 Tchécoslovaquie 1960 Yougoslavie 1967 Grande
Bretagne 1938 : une loi autorise l’avortement si la vie de la mère est en danger
1970 Finlande 1950 1972 RDA Restrictions en 1997 1973 Danemark Concept médico social en 1937 1974 Suède
Autriche
Concept médico social en 1938
1975 France Islande Norvège
Révisée en 2001
1976 RFA 1978 Finlande
Italie Luxembourg
1981 Pays Bas 1984 Portugal 1985 Espagne 1986 Grèce 1990 Belgique
En FranceEn France
1810 Le code pénal punit de réclusion les personnes qui pratiquent, aident ou subissent un avortement. Les médecins et pharmaciens sont passibles des travaux forcés
1889 Paul Robin crée à Paris le premier centre d'information et de vente de produits anticonceptionnels
1920 Interdiction de la contraception et de l'avortement, crime passible de la cour d'assises. La propagande est interdite
1923 L'importation d'articles anticonceptionnels est interdite
1935 Le Dr Jean Dalsace ouvre à Suresnes le premier dispensaire de " Birth control "
1939 Code de la famille. Création de brigades policières chargées de traquer les " faiseuses d'anges ". La répression s'accroît
1941 Les personnes suspectées d'avoir participé à un avortement peuvent être déférées devant le tribunal d'Etat
1942 L'avortement est un crime d'Etat puni de mort. Une " avorteuse " est exécutée en 1943
1955 L'avortement thérapeutique est autorisé. Aux Etats-Unis, la pilule est mise au point
1956 Fondation de la " Maternité heureuse " qui devient le Mouvement français pour le planning familial en 1960
1967 Loi Neuwirth autorisant de la contraception. La publicité reste interdite
1972 Création des centres de planification et des établissements d'information
1973 Education sexuelle dans les collèges et lycées
1974 Remboursement de la contraception par l'assurance-maladie. Anonymat et gratuité pour les mineures et les non assurées sociales dans les centres de planification. Grande mobilisation féministe en faveur de l'avortement
1975 Loi Veil : légalisation de l'interruption volontaire de grossesse (lVG). Ouverture du refuge Flora Tristan pour femmes battues à Clichy
1979 Vote définitif de la loi sur l'IVG
1982 Remboursement de l'IVG par l'assurance-maladie
1990 Le RU 486, technique médicamenteuse est autorisée en milieu hospitalier
1991 La publicité sur les contraceptifs et préservatifs est autorisée sous certaines conditions
1992 Loi sanctionnant le harcèlement sexuel dans les relations de travail.Aggravation des peines pour les époux ou concubins auteurs de violences familiales
1993 Dépénalisation de l'auto-avortement et création du délit d'entrave à l'IVG
2000 La loi relative à la contraception d'urgence autorise la délivrance sans ordonnance des contraceptifs d'urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé. Cette délivrance s'effectue pour les mineures à titre gratuit dans les pharmacies. La loi autorise les infirmières des établissements d'enseignement du second degré à administrer une contraception d'urgence dans les établissements sous réserve d'une urgence ou de détresse caractérisée
Evolution du nombre des IVG en FranceEvolution du nombre des IVG en France
90%
259 IVG / 1000 naissances en 1990 et 258 IVG/1000 naissances en 2001
L’âge moyen lors du premier rapport sexuel est stable depuis plusieurs années (1) . Malgré une stabilisation depuis 1995 de l’utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel, la diminution des pratiques contraceptives chez les jeunes ne semble pas avérée (2) 93,5 % des femmes potentiellement concernées par la contraception utilisent ainsi un moyen pour éviter d’être enceinte. Ce taux est de 89,6 % parmi les jeunes filles âgées de 15 à 19 ans, et atteint 96,6 % parmi les jeunes femmes de 20 à 25 ans. Après l’âge de 25 ans, il a plutôt tendance à diminuer mais ne va jamais en deçà de 93 %. Les principales méthodes employées sont la pilule (59,9 %) et le stérilet (22,9 %). L’usage du préservatif concerne 12,8 % des femmes. Le recours à la pilule du lendemain était encore relativement peu fréquent en 2000, malgré une augmentation au cours des années précédentes : 13,9 % des femmes de moins de 25 ans La vente des médicaments indiqués pour la contraception d’urgence a augmenté d’un tiers entre 2000 et 2003 en termes d’unités de vente (3)
1. BOZON Michel : « À quel âge les femmes et les hommes commencent leur vie sexuelle ? Comparaisons mondiales etévolutions récentes », Populations & Société, n° 391, juin 2003, Ined.2. GUILBERT Philippe, BAUDIER François, GAUTIER Arnaud : « Baromètre santé 2000 », CFES, 2001.3. Source GERS-ville.
LégislationLégislation
Loi du 3 Juillet 2001
• La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la douzième semaine de grossesse
• Le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels.
• Il doit lui remettre un dossier-guide
• Il est systématiquement proposé, avant et après l'interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure une consultation avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé.
• Si la femme renouvelle sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme
• En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse. S'il ne pratique pas lui-même l'intervention, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin choisi par elle et lui délivre en outre un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles L. 162-3 (information donnée) et L. 162-5(délai de 7 jours)
• Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l'intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette
intervention
L’autorisation parentaleL’autorisation parentale
• Le maintien du principe du consentement parental
• La décision de la jeune fille seule, par dérogation
• L’accompagnement par une
personne majeure
Les techniques d’avortement
Les techniques d’avortement
1970 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique aux USA
1980 : Remplacement du curetage par l’aspiration manuelle ou électrique en Europe de l’Ouest
1986 : Commercialisation de l’avortement médicamenteux en France
1997: Commercialisation de l’avortement médicamenteux dans l’union européenne
Les techniques utilisées sont fonction du terme de la grossesse et si possible du choix de la femme
Historique
L’avortement chirurgicalL’avortement chirurgical
Méthodes de dilatation cervicale
• Dilatation instrumentale
Aspiration
La technique chirurgicaleLa technique chirurgicale
• dilatation cervicale à l'aide de bougies de calibre croissant suivie de l'aspiration du contenu utérin
• Une canule de calibre adapté est insérée a travers l'orifice cervical et reliée a un système d'aspiration
• Initialement, la source de vide était une simple seringue actionnée manuellement L'aspiration est actuellement assurée par un système de vide spécifique a commande électrique relié a la canule par un tuyau flexible
• Le caractère complet de l’ interruption doit être confirmé immédiatement après l'aspiration par l'examen visuel du matériel aspiré
• Cet examen permet notamment d'éviter une aspiration a l'évidence incomplète, mais aussi d'éliminer l'éventualité d'une grossesse extra-utérine
• Les autres méthodes disponibles de contrôle de la vacuité utérine sont d'une part la réalisation d'un curetage doux afin de vérifier, par la sensation tactile transmise par la curette mousse, l'absence de rétention de matériel et d'autre part la réalisation d'une échographie en tin d' intervention
Efficacité de la technique chirurgicale
Le taux de succès de cette technique est très élevé ( 99,7%)
•Avant 7 SA , le risque d'échec d'aspiration et donc de laisser le sac gestationnel en place est trois fois plus élevé qu’entre 7 et 12 SA
•Pour Thonneau , le taux d'échecs n'est que de 0,5% .II est de 0 à 0,4 % selon les centres dans l’ étude de Elul
•Bien qu'il n'y ait pas eu de comparaison directe et randomisée. on note que les taux d'échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d'IVG.
•Le curetage seul sans aspiration utilisé comme méthode d'interruption de grossesse a été abandonné car peu fiable, exposant a un risque accru d'échec, à un allongement du geste chirurgical et à un risque imposant de synéchie utérine.
Préparation cervicalePréparation cervicale
Misoprostol ( Cytotec, Gymiso ) : 2 comprimés per os, sublingual ou vaginal 3 heures avant l’aspiration
OU
Mifépristone ( Mifégyne) : 1 comprimé 36 à 48 heures avant l’aspiration
ComplicationsComplications
Complications mineures : 0.846%
Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071% .
Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):129-35
Mortalité de l’avortement chirurgical
Aux USA,
en 1972 le taux de décès : 4,1 pour 100 000
En 1987 0,4 pour 100 000
• En France en 1963, 332 décès pour avortement provoqué
• Dans les années 1985-1995 : 3 décès pour 1 million d’IVG
Influence de l’anesthésie générale
Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884–90
Antibiothérapie prophylactique en cas
d’aspiration chirurgicale
La méta analyse de Sawaya portant sur des études randomisées publiées entre 1966 et 1994 comparant l’antibiothérapie au placebo a mis en évidence une diminution du risque relatif de développer une infection du post abortum grâce à l’antibiothérapie de plus de 50% (RR=0,58 95% CI : 0,47- 0,71)
Interêt de l’ Azithromycine en monodose la veille de l’aspiration
Complications immédiatesComplications immédiates
Complications à court terme
Fréquence estimée
Déchirure cervicale < 1%
Perforation utérine 0,01% à 2 %
Hémorragie 0,15%
Avortement incomplet 0,5% à 5,4%
Infection 5 à 20%
• Grossesses évolutives ( 1à 5 p 1000)• Incompétence cervicale • Synéchies utérines• Métaplasie ostéoïde de l’endomètre• Embolie amniotique• Méconnaissance d’une grossesse
ectopique• Méconnaissance d’une grossesse
molaire
Conséquences à long terme de Conséquences à long terme de l’IVGl’IVG
• Risque de fausse couche spontanée• Risque de grossesse extra utérine• Anomalies de la placentation• Accouchement prématuré• Allo immunisation foeto maternelle• Fertilité
L’avortement médicamenteuxL’avortement médicamenteux
Définition
C ’est une interruption de grossesse, en général avant 9 semaines
d ’aménorrhée, induite par des médicaments et sans recours à
l ’avortement chirurgical
Evolution de la part des IVG médicamenteusesEvolution de la part des IVG médicamenteuses
La Mifépristone
Avortement MédicamenteuxMécanisme d ’action de la Mifepristone
La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux La mifepristone est une anti-progestérone qui se lie aux récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone récepteurs de la progestérone et empêche la progestérone d ’exercer ses effetsd ’exercer ses effets
HH HRHR Effet Effet
R R HSPHSP
AHAH
AHR AHR hsphsp Pas d’éffetPas d’éffet
D’après E.E.BaulieuD’après E.E.Baulieu
RhythmicUterine
Contractions
Progesterone Blockade
DecidualNecrosis
CervicalRipening
Detachment Expulsion
Abortion © Lisa Penalver
Avortement MédicamenteuxLa Procédure
Jour 1Jour 1 Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé)Mifépristone (200mg ) Per Os (1 comprimé)
2 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J32 à 5% des femmes vont expulser entre J1 et J3
Jour 3Jour 3 Misoprostol(CytotecMisoprostol(Cytotec®) 400 µg (2 comprimés) ®) 400 µg (2 comprimés) Voie orale Voie orale ou Voie Vaginaleou Voie Vaginale
Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50Immunoglobuline Anti-D si Rhésus négatif (50µg) µg) Choix de la contraception Choix de la contraception
Surveillance Hospitalière pendant 3 heures
60% vont expulser pendant
cette période d’observation
Technique Ambulatoire
Antalgiques
Information de la patiente
Jour 14Jour 14 Visite de surveillance (contraception) Visite de surveillance (contraception)
Reference Mifepristone
Prostaglandine Intervalle
(j)
No.
%
Thong and Baird, 1992
200 Misoprostol,600ug oral 2 46/49 94
200 Misoprostol,600ug oral 2 59/61 97 McKinley et al 1993 600 Misoprostol,600ug oral 2 57/58 98
Misoprostol,400ug oral 2 473/505 94 Peyron et al 1993
600 Misoprostol,400ug oral 2 380/390 98
Gemeprost,0.5 mg vaginal 2 163/170 96 Baird et al 1995
200 Misoprostol,600ug oral 2 148/154 96
Aubény et al, 1995
600 Misoprostol,400ug oral 2 465/487 95
Urquhart et al 1997
600 Gemeprost,1 mg vaginal
2 323/337 96
Schaff et al 1997
600
Misoprostol,800 ug vaginal
2 73/76 96
Spitz et al 1998
600 Misoprostol,400ug oral
2 697/762 92
Schaff et al 1999
200
Misoprostol,800ug vaginal
2 643/660 97
Kahn JG. The efficacy of medical abortion: a meta-analysis
Contraception. 2000 Jan;61(1):29-40
Avortement Médicamenteux Indications
1. Une femme enceinte demandant un avortement et souhaitant un avortement médicamenteux.
2. Une grossesse inférieure ou égale à 49 jours d’aménorrhée
3. Une Patiente bien informée
4. Une patiente chez qui un avortement chirurgical peut être difficile :
- Malformations Utérines - Grossesse avec Hymen intact
Contre-indications
Pour la Mifépristone:- Allergie connue à la Mifépristone
- Insuffisance Surrénale Chronique
- Porphyrie
Pour le Misoprostol:- Allergie connue au Misoprostol- Asthme Sévère
Contre-indications de la méthode:Contre-indications de la méthode:
Troubles hémorragiques ou Traitements AnticoagulantsTroubles hémorragiques ou Traitements Anticoagulants
Grossesse ectopique confirmée ou suspectée Grossesse ectopique confirmée ou suspectée
Stérilet en place (Ablation avant administration de la Stérilet en place (Ablation avant administration de la Mifépristone) Mifépristone)
Anémie profondeAnémie profondeContre-indications psychologiquesContre-indications psychologiques
ComplicationsMéta analyse de Kahn :54 études publiées entre 1991 et 1998
The efficacy of medical abortion: a meta-analysisContraception. 2000 Jan;61(1):29-40
• Curetage hémostatique : 0.36 % à 0.54 % (miso)• Transfusion pour anémie : 0.18% à 0.26 %
(miso)• Pas de cas d’hystérectomie rapportés• Endométrite : 0.01 % à 0.03 % (miso)• 5 infarctus du myocarde rapportés
( autre prostaglandine que le misoprostol ++)• Aucun décès dans cette méta analyse• 1 décès rapporté en 1991 avec l’utilisation de
sulprostone ( Lancet 1991;337:969-70)
• 5 GEU ( 0.006%) avec 1 décès (refus de soins ++)
• 13 cas d’hémorragie grave avec transfusion ( 0.016%) - 2 cas de GEU -11 cas de GIU : 1 transfusion 5 j après le miso 10 transfusions 7 – 20 j après le miso
• 117 aspirations dont 50 faites pour hémorragie importante (0.06%) la majorité des aspirations ont été faites 10 jours ou plus après le misoprostol
• 10 cas d’infections traités par antibiothérapie ( 0.006%) dont 1 cas grave
• IVG médicamenteuse : 0.8 pour 100 000• Fausses couches spontanées : 0.7 pour 100 000
M. Saraiya, et al :Spontaneous abortion-related deaths among women in the United States — 1981–1991, Obstet. Gynecol. 94 (1999), pp. 172–176
• IVG en général : 0.7 pour 100 000 Bartlett et al., Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States, Obstet. Gynecol. 103 (2004), pp. 729–737
• Accouchement d’enfants vivants : 12.9 pour 100 000 Berg et al, Pregnancy-related mortality in the United States, 1991–1997, Obstet. Gynecol. 101 (2003), pp. 289–296
Décès par choc anaphylactique après injection de Pénicilline : 2 pour 100 000
Mortalité aux USA
Précautions d’emploi dans la notice de la Mifegyne mais non validées
scientifiquement • Pathologies cardio- vasculaires
chroniques (valves, ATCD d’endocardite infectieuse….)
• Allaitement• Fumeuses de plus de 35 ans• Utilisation des AINS
Avortement MédicamenteuxEffets indésirables
DouleursDouleurs
SaignementsSaignements
Troubles digestifsTroubles digestifs
Fièvre, frissonsFièvre, frissons
MalaiseMalaise
Continuum entre effets indésirables et complications
Continuum entre effets indésirables et complications
Avortement MédicamenteuxDouleur
Présente dans 90% des cas selon les études américaines et dans 75% Présente dans 90% des cas selon les études américaines et dans 75% des cas dans les études françaisesdes cas dans les études françaises
D’intensité faible à sévèreD’intensité faible à sévère
Avec un pic d’intensité juste après la prise de Misoprostol (1 à 3 Avec un pic d’intensité juste après la prise de Misoprostol (1 à 3 heures) et commence à disparaître peu après l’expulsion complèteheures) et commence à disparaître peu après l’expulsion complète
Conduite à Tenir:Conduite à Tenir:
Prescription d’antalgiques au début du traitementPrescription d’antalgiques au début du traitement
- Non opiacés: Paracétamol ou AINS- Non opiacés: Paracétamol ou AINS
- Opiacés: Codéine ( à associer au Paracétamol)- Opiacés: Codéine ( à associer au Paracétamol)
Evaluation ultérieure nécessaire pour éliminer une Evaluation ultérieure nécessaire pour éliminer une complicationcomplication devant :devant :
- Persistance de la douleur- Persistance de la douleur
- Accompagnée de Métrorragies abondantes ou de fièvre- Accompagnée de Métrorragies abondantes ou de fièvre
SaignementsL’élément le plus important de la L’élément le plus important de la surveillance post-avortementsurveillance post-avortementVolume plus important que des menstruations normalesVolume plus important que des menstruations normales
Durée moyenne: 10 jours ( de 1 à 60 jours)Durée moyenne: 10 jours ( de 1 à 60 jours)
Information de la patienteInformation de la patiente
Les Métrorragies abondantes sont quasi systématiques, Les Métrorragies abondantes sont quasi systématiques, mais deviennent une complication si elles sont mais deviennent une complication si elles sont cataclysmiques; elles nécessitent alors un geste chirurgicalcataclysmiques; elles nécessitent alors un geste chirurgical
Critère: protection maxi à changer toutes les heures pendant plus de 2 heures
Avortement MédicamenteuxSignes Digestifs
Liés au MisoprostolLiés au Misoprostol
Nausée: 36-67%Nausée: 36-67%Vomissement: 14-26%Vomissement: 14-26%
Diarrhée: 8-23%Diarrhée: 8-23%
Augmentent avec une dose plus importante de Augmentent avec une dose plus importante de Misoprostol et avec le terme de la grossesseMisoprostol et avec le terme de la grossesse
Généralement de courte durée et de faible Généralement de courte durée et de faible intensitéintensité
Ne Nécessitent que rarement un traitementNe Nécessitent que rarement un traitement
Prise en charge de l’IVG ANAES 2001
• « Il semble donc qu’il soit possible de proposer la mise en pratique à domicile de l’IVG médicamenteuse »
• « Certaines précautions paraissent nécessaires »
• « Les modalités pratiques de réalisation nécessitent ,le jour de la prise de mifépristone à l’hôpital que les comprimés de misoprostol soient confiés à la patiente pour qu’elle les prenne à domicile 36 à 48 heures plus tard »
Les précautions
• Distance entre le domicile de la patiente et le centre hospitalier référent limitée ( par exemple moins d’une heure de transport) et possibilité de le joindre et/ou de s’y rendre 24h/24
• Choix laissé à la patiente du lieu, hôpital ou domicile,de réalisation de l’IVG et patiente accompagnée par un proche à domicile
• Précautions particulières d’information de la patiente notamment sur la conduite à tenir en cas d’hémorragie
• Évaluation medico psycho sociale des patientes éligibles pour ce type de procédure
• Prise en charge « anticipée » de la douleur à domicile . Un arrêt de travail doit être également envisagé par avance
• Limitation à 7SA des IVG à domicile• Importance d’insister sur la nécessité de la visite de contrôle, 10 à
15 jours après l’IVG comportant au minimum un examen clinique et le recours facile à l’échographie pour vérifier la vacuité utérine
IVG médicamenteuse :du gynécologue au généraliste
• Informer la patiente sur les différentes méthodes d'interruption volontaire de grossesse et sur leurs éventuelles complications
• Délivrer à la femme une information complète sur la contraception et les maladies sexuellement transmissibles
• Faire le diagnostic de grossesse intra utérine normalement évolutive
• Vérifier l’absence de contre indications aux drogues utilisées ou à la méthode médicamenteuse
• Respecter les formalités administratives et législatives: signature de feuilles de consentement, établissement de statistique…
• Préciser à la femme le protocole à respecter pour la réalisation de l'interruption volontaire de grossesse par mode médicamenteux
• Administrer les médicaments : Mifépristone, Misoprostol,antalgiques, γ globulines
Informer la femme sur les mesures à prendre en cas de survenue d'effets secondaires ou de complications
• Savoir s’assurer du succès de la méthode
La surcharge de travail
• Appels téléphoniques Aucun appel : 78.33 % Un seul appel : 19.16 % 2 à 5 appels : 2.5% I. Dagousset Gynecol Obstet Fertil. 2004 Jan;32(1):28-33
• Visites supplémentaires au cabinet 5% des patientes sont venues consulter avant la date prévue de la
visite de contrôle
5% des patientes ont été adressée à l’hôpital pour un avis et/ou une prise en charge P.Faucher Gynecol Obstet Fertil 33 (2005): 220-227
Recommandations ANAES
Jusqu’à 7 SA (49 jours)Jusqu’à 7 SA (49 jours)
• La technique chirurgicale expose à un risque d’échec inférieure à la technique médicale
• Ce risque d’échec est plus important à cet âge gestationnel que plus tardivement
• La technique médicale est utilisable à domicile ou en hospitalisation
• Le protocole recommandé est:-Mifépristone 200 mg per os
-Misoprostol 400 mcg par voie orale ou vaginale 36 à 48 h plus tard
8ème et 9ème SA ( de 50 à 63 jours)8ème et 9ème SA ( de 50 à 63 jours)
• La technique chirurgicale est la technique de choix• La technique médicale doit être utilisée en milieu
hospitalier• Le protocole recommandé est :
- Mifépristone 200 mg per os (?)- Misoprostol 400 mg par voie orale ou
vaginale (?) 36 à 48h plus tard -Si l’expulsion ne s’est pas
produite dans les 3 h, une deuxième dose de 400 mcg de misoprostol peut être administrée (?)
• Les deux techniques sont utilisables selon les disponibilités et le choix de la patiente
De la 10ème à la 12ème SA ( de 64 à 84 jours)
De la 10ème à la 12ème SA ( de 64 à 84 jours)
• La technique chirurgicale est la technique de choix
• La technique médicale n’est pas recommandée
13ème et 14ème SA ( de 85 à 98 jours)
13ème et 14ème SA ( de 85 à 98 jours)
• La technique chirurgicale est la technique de choix• L’évacuation utérine repose sur une aspiration• Cette technique requiert une formation spécifique• La technique médicale n’est pas recommandée, sauf cas
particulier• Dans ce cas, le protocole repose sur: -
Mifépristone 200mg per os - Misoprostol 800 mcg par voie vaginale 36 à 48 h plus tard
• Une hospitalisation conventionnelle doit être prévue• Une analgésie péridurale doit pouvoir être disponible à la
demande• Une révision utérine doit être réalisée, soit
systématiquement, soit en fonction du contrôle échographique de la vacuité ou non de l’utérus
