Arrêt cardiorespiratoire: Impact des moyens médicaux préhospitaliers
2éme Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 mai 2014
Dr Pierre-Nicolas CarronService des Urgences
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Conflits d’intérêt :aucun
Sujets proposés
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63-81
Evolution de la survie lors d’ACR
Nat Rev Cardiol 2010;7:216–25
OPALS study N Engl J Med 2004;351:647-56
Impact des mesures avancées
Evaluation d’un traitement de l’ACR
Curr Opin Cardiol 2013;28:36–42
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
JAMA. 2013;309:257-66
99% réanimés15% intubation
Nat. Rev. Cardiol 2013:10;188–9
Gestion avancée des voies aériennes
Perméabilité des voies aériennes (A)
Oxygénation (B)
Hypoperfusion coronaire et cérébrale
Interruption du massage (délai)
Chute du retour veineux (pression)
Intubation œsophagienne
Hyperoxie et hypocapnie
Compression carotidienne par dispositifs supraglottiques
Gestion avancée des voies aériennes
Crit Care 2011;15:R236
Importance du timing ?
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
JAMA. 2012;307:1161-68
Curr Opin Cardiol 2013;28:36–42
ROSC: Augmentation de la perfusion coronarienne fonction myocardique ventriculaire post-ROSC
Augmentation consommation O2 myocardique
Effet pro-arythmogène
perfusion cérébrale post-ROSC
Prolongation de la vasoconstriction de la
microcirculation cérébrale
agrégation plaquettaire + coagulation
Effets de l’adrénaline
Resuscitation 2012;83:1324– 30
Importance des délais
Circ J 2012;76:1639-45
Importance des délais
Resuscitation 2006;71:283-92
Compressions et survie
JAMA 2005;293:299-304
Massage cardiaque: efficacité
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
Thumper 1982 Lucas (2) 2005(2010)
AutoPulse 2000 MCC 2012Vest CPR 1993
CardioPump 1992
Dispositifs de compressions
Thumper 1982 Lucas (2) 2005(2010)
AutoPulse 2000 MCC 2012Vest CPR 1993
CardioPump 1992
Dispositifs de compressions
Justification: Réduire les interruptions Minimiser les périodes sans massage Améliorer le massage (profondeur, rythme) Garantir la qualité du massage sur la durée Alternative en cas de réanimation manuelle
impossible (imagerie, ergonomie)
AHA: Class IIb (« may be considered »)
Circulation 2010;122:S338-44
Dispositifs de compressions
LUCAS 2 AutoPulse
Revues systématiques 2 + une revue Cochrane
Etudes randomisées contrôlées 2 1
Etudes prospectives (observationnelles, before-after) 12 5
Etudes rétrospectivesSéries de cas, case report > 15 7
Etudes animales > 10 > 10
Simulations sur mannequin (?) > 3 > 3
Gates S et al. Heart 2012;98:908-913Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:39Brooks SC, et al. Cochrane review 2010 PubMed Ad 19.04.2014
Dispositifs de compressions
Bilan contrasté: Études animales & physiologiques: meilleur débit
cardiaque, moins d’interruptions, plus efficace Etudes prospectives : plus de ROSC, meilleure survie
? (effet Hawthorne ?) RCT : résultats contradictoires1,2,3
Revues systématiques : données insuffisantes, pas de preuve d’une quelconque efficacité sur la survie
1. Hallstom A, et al. JAMA 2006;295:2620-8 (AutoPulse) 2. Smekal D, et al. Resuscitation 2011;82:702-6 (LUCAS) 3. Rubertsson S. LINC Study JAMA 2013;311(1):53-61 (LUCAS)
Dispositifs de compressions
Gates S et al. Heart 2012;98:908-913
Dispositifs de compressions
Bilan contrasté: Délai de mise en place (5 – 6 minutes)1,2
Retard avant la défibrillation3
Déplacement vers l’abdomen4
Risque de traumatisme thoraco-abdominal4
Massage des cavités droites5 Pas d’adaptation à la physionomie du patient ?
1. Axelsson C, et al. Resuscitation 2006;71:47-552. Krep H, et al. Resuscitation 2007;73:86-953. Putzer G, et al. Am J Emerg Med 2013;31:384-94. Perkins GD, et al. Curr Opin Crit Care 2010;16:203-105. Giraud R, et al. Ann Emerg Med 2014
Dispositifs de compressions
Utilités potentielles: Réanimation de longue durée (hypothermie)1
Transport sous réanimation2,3
Ressources insuffisantes Coronarographie sous massage Programme de dons d’organe NHB4
1. Brodman M, et al. Injury 2011;42:539-432. Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:393. Omori K, et al. Resuscitation 2013 In press4. Carmona Jimenez F, et al. Emergencias 2012;24:366-71
Dispositifs de compressions
Etude autrichienne multicentrique, 2643 ACR dont 12% transportés à l’hôpital sous massage: 31% ROSC chez les patient transportés 19% des ROSC bon pronostic neurologique
final soit 6% du total Conclusion : selon l’étiologie, transport sous
massage pas forcément futile
Br.J.Anaesth. 2008;101:518-522
Transport sous réanimation
• Intoxications: “ … Be prepared to continue resuscitation for a prolonged period, …, as the poison may be metabolized or excreted during extended life support measures”
• Hypothermie : “…CPR and rewarming may have to be continued for several hours to facilitate successful defibrillation”.
• Embolie pulmonaire : “ … Following fibrinolysis during CPR for acute pulmonary embolism, survival and good neurological outcome have been reported in cases requiring in excess of 60 min of CPR “
Resuscitation 2010;81:1219-1276
Transport sous réanimation
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
• Indicateurs de fréquence/rythme/position• Alternance compressions/ventilations• Ratio CPR time/ no CPR time • Indicateurs de profondeurs/pression
Aide indirecte à la réanimation
TrueCPR™ Coaching Device
Resuscitation 2014;85:460–471
2.1 ROSC
Feedbacks audiovisuels: impact ?
2.2 Survie
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
• Analyse accélérée du rythme• Analyse filtrée du rythme sous massage• Peu d’études à l’heure actuelle
Aide à la défibrillation
See-Thru CPR®
Am J Emerg Med 2013;31:910-15Crit Care Med 2008;36;S409-12
Mesure directe de performance • Suivi de la perfusion cérébrale • Mesure du débit carotidien
Optimalisation de la réanimation
Crit Care 2013;17:R36
Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse
Sujets proposés
Quels messages ?• Compressions thoraciques et défibrillation
restent largement prépondérants• Importance du « timing-related event »• Difficile de mesurer un impact de ces
dispositifs en terme de survie• Indication au traitement/dispositif selon la
situation du patient ?• Pour le futur, privilégier une approche guidée
par des indicateurs directs de perfusion