Arrêt cardiorespiratoire: Impact des moyens médicaux préhospitaliers

2éme Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 mai 2014

Dr Pierre-Nicolas CarronService des Urgences

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Conflits d’intérêt :aucun

Sujets proposés

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63-81

Evolution de la survie lors d’ACR

Nat Rev Cardiol 2010;7:216–25

OPALS study N Engl J Med 2004;351:647-56

Impact des mesures avancées

Evaluation d’un traitement de l’ACR

Curr Opin Cardiol 2013;28:36–42

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

JAMA. 2013;309:257-66

99% réanimés15% intubation

Nat. Rev. Cardiol 2013:10;188–9

Gestion avancée des voies aériennes

Perméabilité des voies aériennes (A)

Oxygénation (B)

Hypoperfusion coronaire et cérébrale

Interruption du massage (délai)

Chute du retour veineux (pression)

Intubation œsophagienne

Hyperoxie et hypocapnie

Compression carotidienne par dispositifs supraglottiques

Gestion avancée des voies aériennes

Crit Care 2011;15:R236

Importance du timing ?

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

JAMA. 2012;307:1161-68

Curr Opin Cardiol 2013;28:36–42

ROSC: Augmentation de la perfusion coronarienne fonction myocardique ventriculaire post-ROSC

Augmentation consommation O2 myocardique

Effet pro-arythmogène

perfusion cérébrale post-ROSC

Prolongation de la vasoconstriction de la

microcirculation cérébrale

agrégation plaquettaire + coagulation

Effets de l’adrénaline

Resuscitation 2012;83:1324– 30

Importance des délais

Circ J 2012;76:1639-45

Importance des délais

Resuscitation 2006;71:283-92

Compressions et survie

JAMA 2005;293:299-304

Massage cardiaque: efficacité

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

Thumper 1982 Lucas (2) 2005(2010)

AutoPulse 2000 MCC 2012Vest CPR 1993

CardioPump 1992

Dispositifs de compressions

Thumper 1982 Lucas (2) 2005(2010)

AutoPulse 2000 MCC 2012Vest CPR 1993

CardioPump 1992

Dispositifs de compressions

Justification: Réduire les interruptions Minimiser les périodes sans massage Améliorer le massage (profondeur, rythme) Garantir la qualité du massage sur la durée Alternative en cas de réanimation manuelle

impossible (imagerie, ergonomie)

AHA: Class IIb (« may be considered »)

Circulation 2010;122:S338-44

Dispositifs de compressions

LUCAS 2 AutoPulse

Revues systématiques 2 + une revue Cochrane

Etudes randomisées contrôlées 2 1

Etudes prospectives (observationnelles, before-after) 12 5

Etudes rétrospectivesSéries de cas, case report > 15 7

Etudes animales > 10 > 10

Simulations sur mannequin (?) > 3 > 3

Gates S et al. Heart 2012;98:908-913Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:39Brooks SC, et al. Cochrane review 2010 PubMed Ad 19.04.2014

Dispositifs de compressions

Bilan contrasté: Études animales & physiologiques: meilleur débit

cardiaque, moins d’interruptions, plus efficace Etudes prospectives : plus de ROSC, meilleure survie

? (effet Hawthorne ?) RCT : résultats contradictoires1,2,3

Revues systématiques : données insuffisantes, pas de preuve d’une quelconque efficacité sur la survie

1. Hallstom A, et al. JAMA 2006;295:2620-8 (AutoPulse) 2. Smekal D, et al. Resuscitation 2011;82:702-6 (LUCAS) 3. Rubertsson S. LINC Study JAMA 2013;311(1):53-61 (LUCAS)

Dispositifs de compressions

Gates S et al. Heart 2012;98:908-913

Dispositifs de compressions

Bilan contrasté: Délai de mise en place (5 – 6 minutes)1,2

Retard avant la défibrillation3

Déplacement vers l’abdomen4

Risque de traumatisme thoraco-abdominal4

Massage des cavités droites5 Pas d’adaptation à la physionomie du patient ?

1. Axelsson C, et al. Resuscitation 2006;71:47-552. Krep H, et al. Resuscitation 2007;73:86-953. Putzer G, et al. Am J Emerg Med 2013;31:384-94. Perkins GD, et al. Curr Opin Crit Care 2010;16:203-105. Giraud R, et al. Ann Emerg Med 2014

Dispositifs de compressions

Utilités potentielles: Réanimation de longue durée (hypothermie)1

Transport sous réanimation2,3

Ressources insuffisantes Coronarographie sous massage Programme de dons d’organe NHB4

1. Brodman M, et al. Injury 2011;42:539-432. Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:393. Omori K, et al. Resuscitation 2013 In press4. Carmona Jimenez F, et al. Emergencias 2012;24:366-71

Dispositifs de compressions

Etude autrichienne multicentrique, 2643 ACR dont 12% transportés à l’hôpital sous massage: 31% ROSC chez les patient transportés 19% des ROSC bon pronostic neurologique

final soit 6% du total Conclusion : selon l’étiologie, transport sous

massage pas forcément futile

Br.J.Anaesth. 2008;101:518-522

Transport sous réanimation

• Intoxications: “ … Be prepared to continue resuscitation for a prolonged period, …, as the poison may be metabolized or excreted during extended life support measures”

• Hypothermie : “…CPR and rewarming may have to be continued for several hours to facilitate successful defibrillation”.

• Embolie pulmonaire : “ … Following fibrinolysis during CPR for acute pulmonary embolism, survival and good neurological outcome have been reported in cases requiring in excess of 60 min of CPR “

Resuscitation 2010;81:1219-1276

Transport sous réanimation

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

• Indicateurs de fréquence/rythme/position• Alternance compressions/ventilations• Ratio CPR time/ no CPR time • Indicateurs de profondeurs/pression

Aide indirecte à la réanimation

TrueCPR™ Coaching Device

Resuscitation 2014;85:460–471

2.1 ROSC

Feedbacks audiovisuels: impact ?

2.2 Survie

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

• Analyse accélérée du rythme• Analyse filtrée du rythme sous massage• Peu d’études à l’heure actuelle

Aide à la défibrillation

See-Thru CPR®

Am J Emerg Med 2013;31:910-15Crit Care Med 2008;36;S409-12

Mesure directe de performance • Suivi de la perfusion cérébrale • Mesure du débit carotidien

Optimalisation de la réanimation

Crit Care 2013;17:R36

Eléments d’épidémiologie Gestion avancée des voies aériennes Adrénaline Dispositifs de compressions automatisés Aide indirecte à la réanimation Optimalisation de la réanimation Synthèse

Sujets proposés

Quels messages ?• Compressions thoraciques et défibrillation

restent largement prépondérants• Importance du « timing-related event »• Difficile de mesurer un impact de ces

dispositifs en terme de survie• Indication au traitement/dispositif selon la

situation du patient ?• Pour le futur, privilégier une approche guidée

par des indicateurs directs de perfusion