Anesthésie ambulatoire en ORL
Dr Anne Decaux, coordonnateur UCA Bicêtre
Dr Catherine Penon, anesthésiste Dr Julien Hanss, ORL
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ORL et anesthésie et ambulatoire : les mots-clés
• Compétition spatiale/accès aux VAS • Contexte infectieux • Pédiatrie • Risque spécifiques : inhalation, laryngo
ou bronchospasmes • Retour au domicile, SECURITE • OR-GA-NI-SA-TION
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L’ORL en ambulatoire • Amygdales, VG, ATT • Otoplasties, myringoplasties • Rhino-septoplasties • LES, chirurgie des CV • Chirurgie réparatrice, ch.esthétique • FOPN • PEA
Consultation d’anesthésie ORL adultes-enfants spécifique
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Temps en min Interventions
Chirurgie Anesthésie TROS SSPI
Amygdalect. 297 23 51 62 180 VG 10 29 37 75 Amyg-VG-att 25 62 66 182 Rhinosepto 51 80 89 77 Otoplasties 82 116 123 90 myringoplastie 68 100 108 55 LES 18 45 52 71
Le temps, le temps…
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Bénéfices Risques • Indication • Technique • Seniorisation • Organisation
• Hémorragie • Apnées, VAS • Douleur, NVPO • Gestion des complications
à domicile
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*Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant, conférence d’experts SFAR-ADARPEF-CARORL 2005 *Anesthésie ambulatoire pédiatrique SFAR 2009 *PEC anesthésique des pts en hospitalisation ambulatoire RFE SFAR 2009 *RPC SFORL-SFAR-AFCA très attendues
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Amygdalectomie en ambulatoire-expérience de Bicêtre
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1°) Audacieux mais pas téméraires
- Critères de sélection et concertation ORL-anesthésistes - Chemin clinique : de l’indication à la CS post-op. - Seniorisation : consultations, staffs, technique, sorties
2°) Mai 2002
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CS ORL indication fiche de sélection programmation biologie
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CS anesthésie
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J-2 Clinique 2è détermination du gr. sg, validation de l’hémostase VALIDATION*
- Intervention - Ambulatoire
2è information
*ou récusé si fièvre, laryngite ou signes spastiques
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J0, 1ère et 2è position
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Jeûne Prémédication PO H-1: hydroxyzine, paracetamol sirop, EMLA. Induction inhalatoire ou IV.+ morphinique Intubation orotrachéale, s.préformée, médiane Position de Rose, ouvre bouche, packing. Dissection-coagulation, aspi. gastrique Extubation au réveil complet. Prévention NVPO, hydratation, dexamethasone SSPI 3h
éval douleur OPS ou EVA : MORPHINE H3 Sortie de SSPI : anesthésiste et opérateur
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Poursuite du séjour en HdJ
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Toujours à jeûn 3 heures Perfusé avec solution hydro-électrolytique sucrée H6 Vérification ORL
Autorisation d’alimentation Autorisation sortie
H7 Vérification anesthésiste Autorisation sortie
Bloc opérationnel jusqu’à la sortie de l’enfant
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Sortie et consignes
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Information orale et écrite CRO + CRA Prescription d’antalgiques :
paracetamol + codeine systématique 4-5j
Consignes à respecter surveillance alimentation signes d’alarmes
N° de téléphone 24h/24h RV CS postop J8
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Chirurgie conventionnelle si…
• Hémostase peropératoire difficile • Hémostase imparfaite à H6 (ou H7) • Vomissements • Refus d’alimentation • Fièvre > 38°5 • Analgésie insuffisante
Un seul de ces critères fait hospitaliser l’enfant
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Résultats
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Etude rétrospective mai 2002-avril 2009 Âge, sexe, pathologies associées Indication de l’amygdalectomie SAOS clinique : hypertrophie am+ 4 critères cliniques Mode d’hospitalisation et motifs de CI Complications précoce ou retardée Reprise chirurgicale Réhospitalisation
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Résultats
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N = 276 ambu 222 HC Age 5,28 ans 4,76 ans* Indication Tr.obst.sommeil1 67,8% 78,8% Angines récidiv.2 15,6% 8,1% 1 + 2 16,3% 11,3% Abcès 0,9%
SAOS clinique 34,8% 60,4%*
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Résultats
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Une complication précoce a imposé l’hospitalisation dans 4,3% des cas
J0 2,1%(6) Hémorr.<H7 1,4%(4)
reprise 3/4 0,9%(2) Refus alimentaire 0,3%(1) >H8 réhospitalisation (6) (5) Douleur, aphagie 0,7% j1-j5 Hémorragie 1,4% (4) 2,2%(5)
reprise j0-j5-j7 j7(2) + 2 surv CS j4-j10
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Résultats
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Ambulatoire 55,4% Hémorragie précoce 1,2%, reprise 5/6 Hémorragie secondaire 2,2%, reprise 5/11
Pas d’hospi pour NVPO ni Pb respiratoires
CI ambulatoire médicale 45,5% environnementale 39,6%(88) liée à la structure 5,9%(13) autres 9%(20)
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Conclusion
• Screening en amont et respect des CI
• Amygdalectomie ambulatoire « safe » (2 échecs)
• Poursuite de l’amélioration des pratiques
• Senior indispensable
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Chers tarifs,
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1ère journée nationale de chirurgie ambulatoire
Chirurgie endonasale Laurent Tavernier
Historique bisontin
• Idée ’’en l’air’’ : années 90 • Problèmes : - locaux - coûts
• Pôle chirurgie ; reprise du dossier (2006) ; UCA commune
• Calendrier initial : • Début projet : octobre 2007 • Ouverture : octobre 2008
• Repoussé d’1 an pour désamiantage • + 6 mois de retard (inauguration prévue en avril)
Actes actuellement réalisé en EXTERNE
Actes actuellement réalisé en HOSP. CONVENTIONNELLE
Arbre décisionnel de CA
Patient éligible ?
• enfants de 2 à 15 ans • Antécédents médicaux • Facteurs de risques spécifiques • Secteur opératoire justifié
Nécessité de conditions particulières ?
ou
Chirurgie Ambulatoire proposée
OUI
OUI
OUI
NON
Acte éligible ? NON
NON
Rester en externe Hospitalisation conventionnelle
Critères d’éligibilité d’un acte
• Durée d’intervention < 1H • Présence en salle op. < 1H30 • Surveillance post-opératoire < 6H • Suites simples • Risques minimisés
• Douleurs • Respiratoire • Hémorragique
A Besançon : pas de liste diffusée
Critères d’éligibilité d’un acte
• Douleurs • Risque respiratoire • Risque hémorragique
minimes lié au
• Existe, réel • ‘‘non chiffré’’ • Faut-il le prévenir ? • Comment ?
en chirurgie endonasale
Actes endonasaux éligibles • BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale • GAMA007 : Septoplastie nasale • GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale
ou bilatérale, par endoscopie • GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal • GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale
inférieure • GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie
du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde • GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale
moyenne • GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine • GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie • GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par
endoscopie • GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie • GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie
Actes endonasaux éligibles • BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale • GAMA007 : Septoplastie nasale • GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale
ou bilatérale, par endoscopie • GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal • GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale
inférieure • GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie
du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde • GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale
moyenne • GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine • GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie • GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par
endoscopie • GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie • GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie
Évaluation du potentiel de CA
• 14452 séjours annuels de chirurgie • Dont :
– 1778 sans nuit – 1545 avec 1 nuit – 1891 avec 2 nuits
dans l’hôpital
5214 séjours potentiels de CA
(36%)
Évaluation du potentiel de CA dans le service d’ORL
séjours annuels potentiels de CA Dont 86 de chirurgie endonasale
• 4 semaines • 184 séjours avec critères de CA • Dont : - 28 en ORL - 7 chirurgies endonasales (turbinectomie, méatotomie moyenne, DCR)
• Transformation en HC : 10 (5,4%) – 6 complications post-op – 3 sorties impossibles (critères non satisfaits) – 1 retard de départ au bloc
Aucune de chirurgie endonasale • Déprogrammation : 1 (état général incompatible)
Avenir • Chirurgie endonasale :
– En constante augmentation – Élargissement des indications
amélioration de la prise en charge • Risque principal = hémorragique Taux et moyens de prévention en
cours d’évaluation
• Prise en charge ambulatoire possible
Thyroïdectomie en ambulatoire
Dr Corinne VONS Service de chirurgie digestive et viscérale Hôpital Antoine Béclère, Clamart, 92 et Hôpital Jean
Verdier, Bondy 93
Introduction
• Aucune série française publiée avant 2009 (95 patients)
• Six séries étrangères publiées avec un séjour < 12 heures • Steckler RM. 1986 (48 patients) • Mowschenson PM. 1995 (61 patients)
• Spancknel K. 2005 (820 patients) • Snyder SK. 2006 (58 patients) • Sanchez Blanco. 2006 (125 patients) • Chin CW. 2007 (50 patients)
• Rapporter les résultas d’une expérience de 119 lobectomies thyroïdiennes réalisées en ambulatoire dans deux Unités de Chirurgie Ambulatoire (CCA)
• Faisabilité, limites • Fiabilité
Buts de l’étude
Matériel et méthodes
• A partir de janvier 1999 • Proposition à un nombre croissant de patient(e)s devant avoir
une lobectomie thyroïdienne, d’une prise en charge en ambulatoire :
• Admission le matin et sortie le soir même: séjour de moins de 12 heures – Horaires d’ouverture de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire:
7 heures à 18 heures 30
Critères chirurgicaux • Exérèse d’un seul lobe thyroïdien et/ou de l’isthme • De 1999 à 2003:
• Pas d’anomalie à la cytoponction: richesse cellulaire, cellules atypiques
• Pas de nodule toxique • Pas d’antécédent de lobectomie contro latérale
Critères « anesthésiques » • Pas d’anomalie de la coagulation, pas de prise
d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire • ASA<III • Pas d’apnée du sommeil
Eligibilité des patients (1)
Critères dépendants du patient et de son environnement
• Parfaite compréhension des modalités et des risques (livret d’information)
• Distance entre le domicile et l’hôpital réduite (< 50 km ou 1 heure)
• Moyen de locomotion particulier • Tiers à la sortie et présent au domicile pendant 24 h • Téléphone au domicile • Engagement à rester hospitalisé si l’anesthésiste ou
l’opérateur en pose l’indication
Eligibilité des patients (2)
Le chemin clinique • Intervention débutant avant 12 heures • Surveillance en salle de réveil: saignement, douleur (EVA 0-10),
nausées • Retour en UCA et réhabilitation avec l’IDE: se lever, boire si pas de
nausée – Traitement adapté en cas de douleur et/ou de nausée
• Sortie après une surveillance de 6 heures, score de Chung > 9, visites du chirurgien et de l’anesthésiste. – Ordonnance d’antalgiques (et de Lévothyrox si totalisation) – Numéros de téléphone utiles – Pas d’examen biologique
• Appel le lendemain • Calcémie à 3 jours si totalisation • AT: 15 jours -3 semaines • Visite à 3 semaines
Technique anesthésique
• Anesthésie générale • Pas d’analgésie régionale
ni locale • Antalgiques IV dès le
début de l’intervention • Récemment, de même
antiémétiques et dexamethasone
Technique opératoire
• Hémostase à la pince bipolaire
• Pas de drainage • Réimplantation de
parathyroïde si lésée • Fermeture cutanée
progressivement simplifiée (fil > colle)
• Examen histologique extemporané
• Nombre de lobectomies unilatérales: 202 (643 TT)
• Nombre de patients éligibles à l’ambulatoire: 119 • Totalisation après lobectomie antérieure: 7
• Patients non éligibles: 83 (41 %) – Causes :
Chirurgicales: 56 (67,5 %) Anesthésiques: 12 (14,5 %) Liées au patient: 15 (18 %)
Résultats (1)
69 %
Cholécystectomie ambulatoire
• Admissions non programmées: 17
– Causes: • Nausées : 8 (47 %) • Vertiges, malaise (anxiété) : 6 (36 %) • Suivi < 6 heures : 2 (12 %) • Hémorragie : 1 (5 %) • Douleur : 0
Résultats (2)
14 %
Cholécystectomie ambulatoire Evolution des résultats
1999-2003 2003-2009
Patients éligibles à l’ambulatoire 36 % 76 %*
Admissions non programmées 20 % 9 %*
* 90 % and 0 % in 2009
• Consultation non programmée 0 (0 %) • Admission secondaire: 0 (0 %)
• Hématome sous cutané 1 (0,8 %) • Infection 0 (0 %)
• Dysphonie transitoire : 5 (4 %)
Résultats (3)
• La thyroïdectomie unilatérale est réalisable en ambulatoire.
• Le pourcentage de patients susceptibles d’en bénéficier a pu être augmenter, dans notre expérience, à près de 90 % des patients.
• Les contre indications préopératoires, qui restent incompressibles (10%), sont liés au terrain et au risque hémorragique
Conclusions
• La résection thyroïdienne partielle en ambulatoire est fiable.
• Nous n’avons observé qu’un accident hémorragique, chez un patient sous antiaggrégant plaquettaire qui a été réopéré sans séquelle
• Une surveillance postopératoire en salle de réveil et en UCA suffisamment prolongée (6 heures) permet de dépister les hémorragies du site opératoire nécessitant un geste d’hémostase
Conclusions
• Le pourcentage de patients qui, alors qu’ils étaient prévus en ambulatoire, doivent être hospitalisés, a été de 14 %.
• Ce taux a diminué avec le temps
• Nos résultats sont identiques à ceux d’autres séries rapportées et notamment à la plus importante série publiée aux USA
Conclusions
Les quatre centres rapportant des séries de thyroïdectomies réalisées en CA
Auteurs (année) Steckler (1986)
Mowschenson (1995)
Spanknebel (2005)
Antoine Béclère (2007)
Nombre de patients
41 51 820 70
Pathologie thyroïdienne
Nodules bénins Nodules et goitres 402 bénins / 463 malins / 154 doutes
Nodules bénins
Type de résection 48 L 54 L 26 TT
391 L 634 TT
70 L
Anesthésie AG AG AL AG
Prévus en CA hospitalisés
7 (15 %) 29 (36 %) 205 (20 %) 18 (20 %)
Chirurgie ambulatoire
Sortie
Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global
19
Phase préopératoire
Séjour dans le centre de CA
Chirurgien
Indication opératoire Information Vérification des critères Passeport
Information comprise Critères
bien vérifiés
Anesthésiste
Evaluation préopératoire Information Vérification des critères
IDE du CCA
Information comprise Critères
bien vérifiés
Sélection du patient
La veille : appel du patient vérification des formalités administratives Le jour: accueil, préparation, information, Vérification préparation
Patient bien contacté, bien préparé
Préparation correcte
Délais corrects Fiche de liaison
BLOC
Salle de réveil IDE, anesthésiste, chirurgien
Evaluation de la douleur des nausées Hémorragie ?
Fiche de liaison
Premier lever Premier repas Miction Pas de douleur, pas de nausées, de somnolence pas d’hémorragie
Fiche de liaison
Ordonnance antalgiques RV consult
Pas de sortie possible