Cancers en transplantation reacutenale
Introduction
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Mortaliteacute incidente chez greffeacutes () Registre ANZDATA
Risque de cancer par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Plus de risque de deacutevelopper un cancer de novo
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Plus de mortaliteacute
Mortaliteacute toutes causes
Mortaliteacute par
cancer
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Facteurs associeacutes agrave la mortaliteacute en greffe par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Daniela Farrugia et al KI (2013) 85 1395ndash1403
20000 greffeacutes rein anglais sur 10 ans 2000 cancers
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Introduction
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Mortaliteacute incidente chez greffeacutes () Registre ANZDATA
Risque de cancer par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Plus de risque de deacutevelopper un cancer de novo
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Plus de mortaliteacute
Mortaliteacute toutes causes
Mortaliteacute par
cancer
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Facteurs associeacutes agrave la mortaliteacute en greffe par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Daniela Farrugia et al KI (2013) 85 1395ndash1403
20000 greffeacutes rein anglais sur 10 ans 2000 cancers
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Risque de cancer par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Plus de risque de deacutevelopper un cancer de novo
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Plus de mortaliteacute
Mortaliteacute toutes causes
Mortaliteacute par
cancer
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Facteurs associeacutes agrave la mortaliteacute en greffe par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Daniela Farrugia et al KI (2013) 85 1395ndash1403
20000 greffeacutes rein anglais sur 10 ans 2000 cancers
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Plus de risque de deacutevelopper un cancer de novo
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Plus de mortaliteacute
Mortaliteacute toutes causes
Mortaliteacute par
cancer
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Facteurs associeacutes agrave la mortaliteacute en greffe par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Daniela Farrugia et al KI (2013) 85 1395ndash1403
20000 greffeacutes rein anglais sur 10 ans 2000 cancers
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Plus de mortaliteacute
Mortaliteacute toutes causes
Mortaliteacute par
cancer
Transplantation March 2017 Volume 101 Number 3
Facteurs associeacutes agrave la mortaliteacute en greffe par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Daniela Farrugia et al KI (2013) 85 1395ndash1403
20000 greffeacutes rein anglais sur 10 ans 2000 cancers
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Facteurs associeacutes agrave la mortaliteacute en greffe par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Daniela Farrugia et al KI (2013) 85 1395ndash1403
20000 greffeacutes rein anglais sur 10 ans 2000 cancers
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale et dialyseacutee
Kasiske et al AJT 2004- Grinyo Nat Rev Nephro 2010
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Risque de cancer augmenteacute par rapport agrave la population dialyseacutee
JAMA 2006 Dec 20296(23)2823-31 Vajdic et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Quel type de cancer post transplantation
Le Courrier de la Transplantation - Volume III - no 2 - avril-mai-juin 2003
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Risque de cancer par organe chez le greffeacute par rapport agrave la population geacuteneacuterale
Lancet 2007 Jul 7370(9581)59-67 Grulich et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Webster AJT 2007
Age et cancer
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Webster AJT 2007
Age de survenue et cancer
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Facteurs de risque de cancer
NDT 2007 May22 Suppl 1i4-10 Dantal et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Risque de cancer et tabac en transplantation reacutenale
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
bull 46000 patients bull 23 nrsquoont jamais
fumeacute bull 10000 ont arrecircteacute
avant la greffe bull 5000 fumeurs
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Inteacuterecirct arrecircter fumer apregraves greffe
Transplantation 2016 Jan100(1)227-32 Opelz et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Deacuteveloppement cancer
Deacutereacutegulation geacuteneacutetique par mutations sur bull Gegravenes suppresseurs de tumeurs bull Gegravenes oncogegravenes
environnement geacuteneacutetique immunologique viraux
Anomalies reacuteparation ADN
bull Reacutesistance agrave lrsquoapoptose bull Production de facteurs pro
angiogeacuteniques
Dysreacutegulation de lrsquoimmunosurveillance
viraux immunologique
Pourquoi ce sur-risque de cancer
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Facteur environnemental
bull Exposition tabagique cf diapo preacuteceacutedentes
bull Exemple de la peau
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Rocircle favorisant des virus
bull BK virus
bull PTLD
bull Kaposi
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Les virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
laquo potentiellement oncogegravene raquo car eacutetudes
divergentes notamment chez non greffeacutes
Polyoma virus bull proprieacuteteacutes oncogegravenes bull McPyv dans les carcinomes de Merckel bull (=multiples tumors)
Geacutenome des Polyoma virus code pour bull 3 reacutegions bull proteacuteines
bull Ltag bull Vp1 bull sv40 (forte homologie aa sv40Ltag)
Inactivation des voies p53 et pRB associeacutees agrave lrsquooncogeacutenegravese
BK virus
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Rocircle oncogegravene du BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Tumeurs urotheacuteliales et BK virus
Am J Transplant 2016 Feb16(2)398-406 Papadimitriou et al
en immunohistochimie retrouve Ltag pour tous les patients sauf 1 ou BK identifieacute par PCR
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
PTLD et EBV WHO classification Prolifeacuteration peut ecirctre poly ou monoclonale
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
PTLD
bull Risque PTLD pour les transplanteacute reacutenaux x 15-25 bull Distribution bimodale
bull 1er pic dans les 2 ans (souvent polymorphiques et EBV+) bull 2nd pic entre 5 et 10 ans (souvent EBV-)
bull Atteinte SNC freacutequente chez transplanteacutes = 10 vs lt1 chez non transplanteacutes) bull 15 des TR PTLD ont une atteinte de leur greffon
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
PTLD
Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Facteurs de risque de PTLD bull Seroneacutegativiteacute EBV au moment de la greffe (risque x 12)
bull Primoinfection EBV apregraves TR
bull Infection CMV (inteacuteraction avec activation EBV)
bull Infection VHC
ndash interagit avec proteacuteine agrave la surface des LB
ndash Stimulation antigeacutenique permanente
ndash Stimulation des LB favorisant leur prolifeacuteration)
bull Infection HHV8
bull Age lt 20 ans ou gt 60 ans
bull Immunosuppression importante
ndash Plus qursquoune classe drsquoIS en particulier Nat Rev Dis Primers 2016 Jan 28215088 Dharnidharka et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Retransplantation apregraves ptld
bull 1 reacutecurrence
ndash Pas drsquoinduction
ndash IS consideacutereacutee moyenne
bull Reacutecidive apregraves 8 mois TR et DC sur sepsis sur chimio
bull EBV- pour greffon EBV+ lors de TR2
bull Reacutecidive ptld ou nouveau ptld CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Retransplantation apregraves PTLD
CJASN Aoucirct 2017 Caillard et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Kaposi
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Cas particuliers des cancers les plus freacutequents dans la population geacuteneacuterale
bull Poumon
bull Prostate
bull Sein
bull colon
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Poumon Etude cas-teacutemoin 2 teacutemoins (non TR IRC ) pour 1 cas apparieacutes sur acircge sexe et diagnostic 30 patients tous avec histoire tabagique Meacutediane conso tabac = 30 PA
Lung Cancer2017 Sep11196-100 Rousseau-Gazaniol et al
Pas de diffeacuterence entre les 2 groupes en terme de PEC 87 mortaliteacute et meacutediane survie = 24 mois
bull Deacutelai greffe meacutedian apregraves diagnostic bull 7 ans
bull 70 des patients diagnostiqueacutes agrave un stade avanceacute malgreacute suivi cs reacutegulier (idem teacutemoins)
bull Plus de carcinome eacutepidermoiumldes chez TR bull Incidence =
bull 1891000 patients-anneacutee bull France = 05 cas1000 patient-
anneacutee bull Pas de recommandation de deacutepistage
systeacutematique (idem pop geacuteneacuterale)
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Rocircle des immunosuppresseurs
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Inhibiteurs de la calcineurine
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Effet Dose ciclosporine et incidence cancers
Lancet1998 Feb 28351(9103)623-8 Dantal et al
Tous cancers Surtout cancers cutaneacutes
Effet temps deacutependant surajouteacute
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Rocircle favorisant de la ciclosporine via TGFbeacuteta1
Ciclosporine
bull Nrsquoaugmente pas les moleacutecules drsquoadheacutesion des tumeurs donc leur prolifeacuteration preacutecoce
bull Favorise leur disseacutemination tardive via la surexpression de TGFbeacuteta1
Transplantation2006 Jun 1581(11)1558-67 Ohsawa et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Ciclosporine favorise activiteacute neacuteoplasique de cellules qui deviennent autonomes
Nature1999 Feb 11397(6719)530-4 Hojo et al
Cellules neacuteoplasiques deviennent autonomes
TGF beacuteta = Effet antiprolifeacuteratif agrave un stade preacutecoce Effet proangiogeacutenique immunosupprimant agrave un stade tardif
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
MMF et Azathioprine Voie de synthegravese des bases puriques
Lymphocytes
neurones
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
MMF quel sur risque de cancer bull TR1 1996-1998
bull Evaluation de survenue de PTLD agrave 3 ans de greffe et eacutevaluation de survenue des autres cances sauf basocellulaires
bull 6500 patients MMF et 6500 non MMF (randomiseacutes 1 pour 1)
AJT 2005 5 2954ndash2960 Robsona et al
Sur-risque de lymphome avec MMF
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
MMF quel sur-risque de cancer Effet anti prolifeacuteratif et antiangiogeacutenique in vitro
Transplantation 2007 Mar 1583(5)607-14 Koehl et al
Non similaire in vivo exposition dose constante supra theacuterapeutique A pondeacuterer avec effet immunosuppresseur (virus et immunosurveillance)
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
MMF quel sur-risque de cancer Action sur les proteacuteines drsquoadheacutesion
BMC Cancer 2005 Jan 1154Engl et al
Adheacutesion +- inhibeacutees par MMF
Baisse de la capaciteacute de progressiondisseacutemination
tumorale ou
progression tumorale via alteacuteration de certains signaux
cellulaires
A adapter au type de cancer
Inteacutegrines bull proteacuteines drsquoadheacutesion cellules-cellules ou cellules-MEC bull permettent drsquoenvoyer certains signaux bull Dysreacutegulation dans certains cancers
colon pancreacuteas rein
prostate
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Rocircle de lrsquoazathioprine
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Azathioprine et UVA
Science 2005 Sep 16309(5742)1871-4ODonovan et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Beacutelatacept
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Beacutelatacept et PTLD
AJT 2010 Mar10(3)547-57 Durrbach et al
Pas de beacutelatacept chez EBV -
5 PTLD dans les groupes Beacutela 3 avant 12 mois 2 apregraves avec localisation ceacutereacutebrale
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Inhibiteurs de mtor in vitro
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
Prolifeacuteration cellulaire Cycle cellulaire
Apoptose
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Inhibiteurs de mtor in vivo
Souris everolimus
Souris non traiteacutees
Transplantation2003 May 2775(10)1710-7 Majewski et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
mTor et prolifeacuteration tumorale
Nat Rev Clin Oncol 2015 Dec12(12)705-17 Geissler et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Corticoides et oncogeacutenegravese
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Strateacutegie de prise en charge convert study-preacutevention primaire
Critegravere principal de jugement = fct reacutenale 12 et 24 mois Meilleurs reacutesultas si DFG gt 40 mLmin et Pu faible
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Inclusion bull Transplanteacute reacutenal bull au moins 1 spino cellulaire Exclusion bull multi greffeacute bull rejetlt6mois bull dfglt30 bull pugt1gj
120 patients inclus
Ouverte multicentrique
randomiseacutee poursuite acn
Ou switch siro 6-12 ngmL
NEJM 2012 Jul 26367(4)329-39 Euvrard et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Strateacutegie de prise en charge tumorapa ndashpreacutevention secondaire
Transplantation 2009 Jan 2787(2)233-42 Schena et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Avant de partirhellip
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Cancer avant greffe Quel(s) deacutepistage(s)
HAS 2015
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Cancer avant greffe quel deacutelai drsquoattente
bull lt 2 ans pour ndash Carcinome in situ ndash Petits cancers isoleacutes ndash Cancers de bas grade ndash Carcinomes basocellulaires
bull 2 agrave 5ans ndash CCR ndash Uteacuterus non in situ ndash Lymphomes ndash Prostate ndash Rein gt 5 cm
bull 2 ans pour les autres
Bull Cancer 2017 Mar104(3)245-257 Guillemin et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Cancer avant greffe recommandations
Transplantation 94 -7 October 15 2012 Batabyal et al
EBPG = 2000 CARI = 2012 Sources lt 2000 Objectif ge 80 survie patient greffeacute agrave 5 ans Deacutelai drsquoattente = deacutelai statueacute par experts pour voir apparaicirctre meacutetastases Au cas par cas
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Etude norveacutegienne 5000 TR 1963-2010 377 receveurs (399 cancers avant greffe) Suivi meacutedian 68 ans 256 deacutecegraves bull 35 reacutecidives cancer (137) bull 27 cancer de novo (105) bull Autre cause (758)
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Ce deacutelai drsquoattente est-il une perte de chance
Transplantation 2017 Oct101(10)2599-2605 Dahle et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Survie identique qq malgreacute atcd K reacutenal mais plus de mortaliteacute par cancer
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
bull Registre USRDS - 1983-2007 - 1375175 pt bull 165 ont eacuteteacute greffeacute dont 02 dont la neacutephropathie initiale = cancer reacutenal bull TR preacutecoce le 2 ans et tardive gt 2 ans
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al
Inteacuterecirct drsquoune transplantation preacutecoce
NDT 2017 Oct 132(10)1767-1773 Nguyen et al