UVEO-MENINGITES
Diagnostic étiologique
UPRES EA3509. Laboratoire de recherche clinique et thérapeutique Faculté Léonard de Vinci, Paris Nord 13
Dr Sébastien Abad
Club Oeil et Médecine InterneParis
26 Septembre 2014
Uvéo-méningites: Etiologies
InfectiousBacterial
Cat-scratch disease
Whipple disease
Mycobacterial-tuberculosis
Syphilis
Lyme disease
Viral
Fungal
Toxoplasmosis
Parasitic
Gnathostomiasis
InflammatoryBehcet disease
Sarcoidosis
VKH
Wegener granulomatosis
Syndrome APMPPE
NeoplasticLymphoma
Metastatic disease
Paraneoplastic syndrome
Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184
Stratégie d’exploration?
• Méningite à liquide clair– Lymphocytaire +++
– Protéinorachie élevée
– Glycorachie (svt normale)
– Germes
• Uvéite – Sémiologie +++
Etiologies?
Néoplasies:Lymphome Non Hodgkinien
Infections (hors VIH)
Maladies auto-immunes
Syndromes auto-inflammatoires
Maladie de Whipple
• Tropheryma whipplei
• Segment postérieur 100%. Hyalite 80%
• Cortico-résistance (+++)
• Signes extra-OPH (80%): TD (50%), Articulations (50%), SNC
(oculomastication)
• Si PCR salive/selles +biopsies TD: PAS+ = Maladie de Whipple classique certaine !
Touitou V et al. Ophthalmology 2012; 119: 1465-69
Puechal et al. ARD 2014; 72: 797-803
PCR salive/ selles et maladie oculaire ?
Touitou V et al. Ophthalmology 2012; 119: 1465-69
+
+
Maladie des griffes du chat
• Neurorétinite +++– B. henselae
– 1 à 2% des patients
– Contact chat 100%
• Précédée de – signes généraux
– Adénopathie «prétragienne»
• IgG > 1/256éme
• LCR – PCR 16S ARN ribosomal
– Spécificté 100%Sève P et al. Zoonoses oculaires. In: Œil et maladies systèmiques 2013
Lyme
Mikkila HO et al. Ophthalmology 1998; 107: 581-7
• Choroïdite/ choriorétinite +++– Vascularite nécrosante
• Syphilis secondaire et tertiaire
ou ……latente!
• Anomalies du LCR (23 à 75%
des cas)– Pléiocytose (20 cel)
– VDRL spécifique ds LCR
Syphilis (2 à 8%)
Interrogatoire +++, VDRL/ TPHA (Sang) et VDRL (LCR)
Chiquet et al. JFO 2014; 119: 329-336
Tuberculose
Tubercules de Bouchut Localisation choroïdienne du BK!
Mécanisme infectieux
+…
• IRM cérébrale
– Méningite basilaire
• LCR
– Lymphocytaire
– Protéinorachie (> 2 g/l)
– Hypoglycorchie
– Hypochlorurorachie
– Cultures + > 3 sem
Candidose/ Aspergillose oculaires
• Choriorétinite – Dissémination hématogène (+++)
– Toxicomanie IV
– Immunosuppresion
• Endophtalmie (+++)– Hyalite avec dépots (Candida)
• SNC:– LCR: pléiocytose , coloration et
cultures sur milieux spéciaux
– IRM: Abcès
• Autres– Endocardite (candida)
– Sinusite/ orbitopathie (aspergillose)
Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184
Nécrose rétinienne aiguë (ARN)
Réactivation tardive (HSV-
1/2 ou VZV) à partir des
noyaux suprachiasmatiques
Immunocompétence
Méningo (± encéphalite)± symptomatique
Confirmation
Ponction LCR!
Virus Herpes
+ ….
Uvéite postérieure (granulomes )
• Chronique (bilatérale 70%)
• Vascularite artérielle/ veineuse
Méningite/ Méningo-encéphalite 4 à 29%
Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184
Maladie de Behçet ⇒ Aphtose buccale et génitale, Manif. cutanées, Pathergie test +, Uvéite
1 critère majeur + 2 critères mineurs selon ISG
ATCD d’uvéite antérieure ?
• Non granulomateuse (uniilatérale)
• Hypopion
Aphtes scrotaux séquellaires
Brazis PW et al. The Neurologist 2004; 10: 171-184
⇒ Interrogatoire/ examen +++
Maladie de Behçet
Autres Vascularites systémiques
d’expression rétinienne
Syndrome de Cogan «atypique»
• Choriorétinite/ vascularite
• Méningite lymphocytaire
• Surdité de perception
(pronostic)
Vascularites nécrosantes
• < 2% des vascularites
rétiniennes*
• GPA (méningite)*Rosembaum JT et al. Sem Arthritis Rheum 2012
Lupus érythémateux
• Choriorétinite/
vascularite
• SAPL ?
Seve P et Kodjikian L. Œil et maladies systèmiques. 2013
Choroïdite multifocale périphérique
Sarcoïdose
+ ….
Uvéite postérieure
Vascularite veineuse
Atteinte neurologique associée jusqu’à 37%!
Se: 41% si uvéite granulomateuse*
Streho M et al. Sarcoidose. In: les uvéites / ed. par AP Brézin 2010
*Blaise P et al. Br J Ophthalmol 2011
/ LCR
Sclérose en plaques
Uvéites postérieures/ totale• Inaugurale dans 50%
• Intermédiaires/ postérieures (60%)
• Périphlébite
• Allure granulomateuse
Diagnostic• LCR: bandes oligoclonales IgG
• IRM: lésions démyélinisantes
• Evolution
Tilikete C et al. Sclérose en plaques. In: Œil et maladies systémiques 2013
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
Phase aiguë
• Décollements rétiniens bulleux
(pronostic)
• Méningite lymphocytaire ± Surdité de
perception
Phase chronique
« dépigmentation »
• Rétine (sunset glow fundus)
• Peau (vitiligo) et phanères (poliose)
Read RW et al. Am J Ophthalmol 2000
Syndrome CINCA
Cryopyrinopathies gène NLRP3
Dolfus H et al. Arch Ophthalmol. 2000
Atteinte postérieure (20%)• Hyalite, vascularite rétinienne
• Papillite avec méningite lymphocytaire +++
Atteintes Extra OPH débutant à la naissance
• Erythème diffus non prurigineux
• Epanchements des genoux Destruction articulaire
Jéru I et al. Arthritis and Rheumatism. 2009
Discrète « uvéite » antérieure, « Hyalite » d’installation progressive
Lymphomes Non Hodgkiniens
Granulomes
Périphlébites
Choroïdite
Uvéite
Intermédiaire
Hyalite « isolée »
Corticodépendance
PCR (ARN 16s)
LCR/ Humeur aqueuse / Vitrectomie
Sérologie Lyme
Index IgG
Examen clinique +++
VIH/ TPHA-VDRL
IDR/ Rx thorax
IRM cérébralePCR Herpes Viridae
INF-α
LCR (biochimie/ culture BK)
ECA/ BGSA
Scanner thoracique
± F. bronchique/ LBA
± PET scanner
Examen Ophtalmologique
- Topographie (pôle postérieur +……)
- Aigüe ou non
- Caractéristiques inflammatoires
Inflammations oculaires caractéristiques
Œdème stellaire, vascularite rétinienne
hémorragique +++, etc…
Pathologies systémiques définies
Maladie de Behçet, VKH, tuberculose
neuroméningée, CINCA, etc…..
Manifestations Extra-ophtalmologiques ?
(céphalées, signes focaux, autres signes …..)
Sémiologie Ophtalmologique +++
Pseudo-Uvéite ?
Lymphomes Non Hodgkiniens
Syndromes paranéoplasiques
LCR
Sang/ LCR
VDRL
ANCA/ FAN ± Sclérite/
Episclérite
Vascularites rétiniennes
Stratégie diagnostique
Recommended
