Comment aborder les échelles de risque ?(ou méthodologie de l’évaluation des risques)
Antoine Flahault
Inserm U707 - UFR Pierre & Marie Curie
Evaluer les risques
• aspect quantitatif – mesure du risque
• aspect qualitatif – risque perçu (psychométrie, sociologie)– rapport bénéfice/risque
Définition(s) du risque
risque = probabilité x sévérité
• risque absolu : incidence, prévalence
• force d’association – corrélation, odds-ratio, RR, risk-ratio
• mesure d’impact– risque attribuable, risque en excès
Objectif ultime de l’évaluation du risque
estimer la probabilité de survenue d’un événement par unité d’exposition
Les étapes
1. identifier le danger
2. décrire le danger
3. rechercher une relation dose-effet
4. mesurer l’exposition
5. caractériser le risque
6. vérifier, valider, notifier le risque
1. Identifier le dangerLe risque est-il connu ?
Est-il mesuré ?
oui non
Comment est-il mesuré ?
Est-il détectable ?
Est-il mesurable ?
oui non
Est-il redouté ?
oui non
niveau de preuve épidémiologie sciences sociales
Détection d’un risque inconnu
• Cluster dans le temps ? Moyenne = 8 cas par mois(numérateurs petits ou dénominateurs inconnus)
Nb de cas (Oi) 0 4 3 10 4 19 9 12 11 mOi = 8
semaine n° 52 1 2 3 4 5 6 7 8
= (Oi-mOi) / mOi CLUSTER !
Cluster dans le temps et l’espace ?
• 4560 isolements d’une bactérie en un an dans un grand CHU...
Espace
Proches Eloignés
Proches Xa =5 40
Temps
Eloignés 20 4495
HO : absence de cluster espace-temps
Xa suit une loi de Poisson de paramètre = 45x25/4560 = 0,25
Test : z = I5-0,25I / racine(0,25) = 9,5 > 1,65 CLUSTER !
« Le risque de choc anaphylactique de la glafénine relativement aux pénicillines était de 17 (IC 95% : 9-33), et relativement aux
AINS de 33 (IC 95% : 17-63) »
Van der Klauw M, Br J Clin Pharmacol, 1993
Exemple d’un risque connu
Echelle du niveau de preuve
méta-analyse d’essais cliniques
essais cliniques
études de cohortes, études cas-témoins, études cas-crossover
séries de cas
opinions d’experts, consensus
les schémas classiques...
• cohorte, essais cliniques– enquêtes exposés vs non exposés : on
compare les événements entre les deux groupes
• cas-témoins– on compare les expositions passées entre
les cas (qui ont présenté l’événement) et les témoins (indemnes)
...leurs problèmes classiques
• cohorte : le défaut de puissance statistique
• cas-témoins : la sélection des témoins– lourd, coûteux– biais de sélection
cas-croisé : identifier les coupables sans témoins
• l’étude cas-croisé– compare chez les cas l’exposition dans
une période précédant immédiatement l’événement avec l’exposition durant des périodes antérieures
– un recrutement de cas indépendants de l’exposition
– pas de témoins
.
Evénement
1/11/00/10/0
0110 NN
=
Période contrôle
Exposition passée
Wash-out Période à risque
-7j-14j-21j
RR
2. Décrire le danger• l’étape « médicalisée »
– sévérité, durée de l’événement– difficulté de classer les risques
• risques rares mais très sévères– hépatites médicamenteuses– chocs anaphylactiques– insuffisance rénale aiguë– atteintes neurologiques– atteintes hématologiques– toxidermies bulleuses– hémorragies digestives– sepsis sévères
• risques fréquents et bénins
critères de sévérité
– décès– menace immédiate pour la vie– hospitalisation ou prolongation
d’hospitalisation– séquelle, handicap– anomalie congénitale
AFSSAPS, EMEA, FDA (ICH)
3. Dose-effet
• Argument en faveur de la causalité
• Instruments de mesure– études in-vitro– études épidémiologiques– modèles statistiques d’extrapolation aux
faibles doses– modèles explicatifs (résistances aux
antibiotiques)
4. Mesurer l’exposition
• préciser – la source de l’exposition (ex.respirateur)– son ampleur– sa fréquence
• estimation – probabilité et niveau d’exposition
TROP RAREMENT FAIT !
« 10% à 20% des patients déclarant des antécédents d’allergie à la pénicilline en ont réellement une lorsqu’on la confirme
par des tests cutanés »
Salkind AR, JAMA, 2001
5. Caractériser le risque
« Il y a 1 choc anaphylactique sur 13 000 anesthésies. En France, il y a eu 8 millions
d’anesthésies générales en 1996 »
Laxenaire MC, Clin Exp Allergy, 1998
Caractériser le risque (suite)
6. Vérifier, valider, informer
• Contrôle qualité – de l’information– des interprétations
• Validation des conclusions• Information
– aux autorités de santé– aux professionnels de santé– au public et aux médias