Comparaison de la perfusion hépatique suivant la technique de pose des cathéters de CIAH percutanées
C.PROUST (1), F.DESCHAMPS (2), A.AKIME (2), V.KUOCH (2), E.MARQUES DE CARVALLO(2), T. De BAERE(2) - (1) Vandoeuvre-lès-Nancy - France, (2) Villejuif - France.
PLAN
I) INTRODUCTION
II) TECHNIQUES DE POSES
V) MATERIEL ET METHODE
III) OBJECTIFS DE L’ETUDE
IV) POSITIONNEMENT DE L’ETUDE
IX) CONCLUSIONS
VII) DISCUSSION
VIII) LIMITES
VI) RESULTATS
X) BIOBLIOGRAPHIE
I) Introduction
① Indication actuelle de la chimiothérapie intra-artérielle intra-hépatique (CIAH) = métastases multiples et non réséquables de cancers colo-rectaux (60 % des patients en seront atteints dont 20 % d’emblés).
② Seul traitement curatif = chirurgie. Mais le plus souvent, les métastases sont multiples -> CIAH.
③ Principe de la CIAH :
-> Délivrer une dose toxique de drogue plus concentrée au sein des lésions = efficacité et les effets systémiques.
-> Tumeur vascularisée à 95 % par l’artère, et foie sain vascularisé à 70 % par le système porte
④ La faisabilité et l’efficacité de la CIAH ne sont plus à démontrer pour la réponse tumorale son impact sur④ La faisabilité et l efficacité de la CIAH ne sont plus à démontrer pour la réponse tumorale, son impact sur la survie globale reste variable d’une série à l’autre. Les taux de réponse tumorale sont satisfaisants y compris lorsque la maladie progresse sous traitement systémique classique.
⑤ Technique de pose de référence : pendant 20 ans : pose chirurgicale. Désormais : pose percutanée en radiologie interventionnelle avec taux de réussite de 90 %.
⑥ Taux de dysfonctionnement similaire ( 18 % vs 20 %). Avantage de la technique percutanée : traitement également percutanée des complications.
⑦ Les principales complications sont le déplacement du cathéter (7%), l’occlusion de l’artère hépatique (6%) et la thrombose du cathéter (5%).
⑧ Positionnement de l’orifice de perfusion et la fixation du cathéter = pierres angulaires pour bon traitement
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Pose du cathéter par voie artérielle fémorale relié à une chambre sous cutanée en FID
par laquelle les chimiothérapies sontfaites
Il existe 3 techniques différentes de pose des cathéter
Technique 1q
Technique 2
Technique 3
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Artère gastro-duodénale
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Cathéter 5F
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Problème principal de cette technique : risque élevé de migration de l’extrémité distale du cathéter
qui survient dans 6 à 18 % des cas
= Coils
Artère gastro-duodénale
Orifice de perfusion
Technique 1
Dans la technique 1, l’orifice de perfusion est situé à l’extrémité du cathéter qui est positionné à l’origine de l’artère hépatique propre. Le cathéter n’est pas fixé.
Cette technique n’est plus utilisée dans le service
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Cathéter 5F
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Technique 2Technique la plus utilisée.Constitue la première technique de cathéter « fixé ».
Décrite pour la première fois par Araï Y.
Artère gastro-duodénale
Orifice de perfusion
= Coils
Dans la technique 2, l’orifice de perfusion est situé sur le versant latéral du cathéter à l’origine de l’artère hépatique propre.Le cathéter est fixé au sein de l’artère gastro-duodénale
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Cathéter 5F
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Artère gastro-duodénale
Orifice de perfusion
= Coils
Technique 3
Dans la technique 3, l’orifice de perfusion est situé sur le versant latéral du cathéter à l’origine de l’artère hépatique propre.L’extrémité du cathéter est positionnée au sein d’une branche du réseau artériel intra-hépatique.
Cette technique est utilisée lorsque pour des raisons techniques ou anatomiques, le cathéter ne peut pas être
posé selon la technique 2
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Cathéter
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Objectif principal de l’étude = vérifier s’il existe ou non, dans la technique 3, des troubles de perfusion dans le territoire
vascularisé par l’artère porteuse du cathéterTechnique 3
Artère gastro-duodénale
Orifice de perfusion
= Coils
Cathéter
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Technique 3Objectif secondaire de l’étude = vérifier
s’il existe un retentissement sur la réponsetumorale en fonction des différents secteurs
hépatiques
Artère gastro-duodénale
Orifice de perfusion
= Coils
Techniques de pose percutanée de cathéterartériel intra-hépatique
Cathéter
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Technique 3Objectif secondaire de l’étude = vérifiers’il existe un retentissement sur la réponsetumorale en fonction des différents secteurs
hépatiques
Objectif principal de l’étude = vérifier s’il existe ou non des troubles de perfusion dans le territoire
vascularisé par l’artère porteuse du cathéter
Artère gastro-duodénale
Orifice de perfusion
= Coils
V) Matériel et méthode
Déroulement de l’étude générale
• Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service de radiologie interventionnelle du Dr de Baere de l’hôpital Gustave Roussy à Villejuif.
• La plupart des patients sont adressés après avis du comité multi-disciplinaire.
• Schématiquement, il existe deux populations : la CIAH de « sauvetage » après échec de deux à trois lignes de chimiothérapies systémiques et la CIAH « d’induction » en première ligne thérapeutique chez les patients non opérables pour tenter de les rendre opérables. p p p p
• Tous les cathéters ont été posés dans notre service de radiologie interventionnelle.
V) Matériel et méthode
Lecture des examens et recueil des donnéesROI2
ROI3ROI1
• Pour étudier les troubles de perfusion hépatique, nous avons utilisé les artériographies de contrôle, des artério-scanners faits en radiologie interventionnelle et les scanners réalisés dans le cadre de l’évaluation tumorale dans le service de radiodiagnostic.
• Tous les examens sont analysés sur des consoles Advantage Windows 4.0 (GE Milwaukee US).• Les artériographies sont analysées sans connaître les résultats des scanners selon une évaluation
visuelle simple. Les troubles de perfusion entre le foie droit, le foie gauche et le secteur où est implanté le cathéter sont notés présent ou absent.
• Les scanners sont ensuite analysés, avec des régions d’intérêts (ROI) placées dans un secteur l i é l’ tè i d l ll l thét t i l (ROI 1) d l f i d it
• Les résultats sont présentés sous forme de moyenne +/- écart type sauf si autrement précisé. • La comparaison des densités à l’intérieur des différentes ROI est effectuée par deux tests : test de
Bonferroni et test de Kruskall Wallis. Un p < 0,05 est considéré comme significatif.
Analyse statistique
vascularisé par l’artère au sein de laquelle le cathéter est mise en place (ROI 1), dans le foie droit en zone non tumorale (ROI 2) et dans le foie gauche en zone non tumorale (ROI 3).
• Les ROI font toutes100 mm2, ce chiffre est décidé de façon aléatoire au début de l’étude.• Pour chaque patient, nous avons analysé, selon la procédure décrite ci-dessus, jusqu’à trois scanners
et trois artériographies repartis dans le temps sur plusieurs mois ou années.• La réponse tumorale est analysée selon les critères RECIST .
VI) Résultats
Périoded’inclusion
Nombrede patient Hommes Femmes Age
moyen
Nombre de scanner analysés
Nombred’artériographie
analysées
Nombre de ROI
mesurées
Moyenne en UH de
l’ensemble ROI
Technique 2 Nov 2004 à juin 2009 22 12 10 55 45 39 126 83,70
Technique 3 Sept 2003 à juin 2009 22 11 11 57 58 47 112 80,60
T2 avec
Résultats globaux
Différentes
techniques de pose
embolisation de l’hépatique
gauche
Mars 2003à avril 2008 6 2 4 57 15 8 30 74
Cathéter chiravec ligature de
l’hépatique gauche
Janvier 2005 à sept
20078 5 3 62 22 7 44 82,20
Les variations du nombre d’examens analysés sont directement corrélées à l’évolution des maladies. Certains patients décédés en
cours de traitement, n’ont pas eu plus de 1 ou 2 scanners de contrôles.
VI) Résultats
• Sur les 39 artériographies de contrôle réalisées pour le groupe technique 3, trois ont été considérées comme pathologiques.
• Chez ces trois patients, aucun trouble de la perfusion n’a été retrouvé sur les scanners y compris autour de l’artère porteuse du cathéter.
• Pas d’autres troubles de perfusion n’a été décelé dans les autres groupes étudiés
Etude de la perfusion sur les artériographies
• Pas d autres troubles de perfusion n a été décelé dans les autres groupes étudiés.
VI) RésultatsEtude de la perfusion sur les scanners
Données analysées Résultats : p
Comparaison des ROI foie droit vs foie gauche vs secteur vascularisé par artère porteuse du cathéter dans T3 0,99
Comparaison des ROI foie gauche T2 vs T3 0,42
Comparaison des ROI foie droit T2 vs T3 0,42
Comparaison des ROI du foie gauche des cathéter chir avec ligature de l’hépatique gauche vs T2 avec embolisation hépatique gauche 0,06
Comparaison des ROI du foie droit des cathéter chir avec ligature de l’hépatique gauche vs T2 avec embolisation hépatique gauche 0,34
T2 C thét é l t h i 2 T3 C thét é l t h i 3
Comparaison desdonnées dans la T3
Résultatsdes tests
2-3 NS
2-1 NS
3-2 NS
3-1 NS
1-2 NS
1-3 NS
1= ROI dans secteur vascularisé par l’artèreT2 = Cathéter posé selon technique 2 T3 = Cathéter posé selon technique 3 Cathéter chir = Cathéter posé par voie chirurgicale ROI = Région Of Interest
L’analyse statistique des ROI 2 à 2 est effectuée avec le Test de BonferroniL’analyse de la variance (test global) est effectuée avec le Test de Kruskall Wallis
1= ROI dans secteur vascularisé par l artèreporteuse du cathéter
2 = ROI dans foie droit3 = ROI dans foie gauche
NS = non significatif
Aucune différence statistiquement significative deperfusion n’est mis en évidence
entre les secteurs hépatiques
L’ensemble des « p » calculés est > à 0,05
VI) RésultatsEtude de la perfusion sur les scanners
Aucune différence statistiquement significative deperfusion n’est mis en évidence
entre les secteurs hépatiques
VI) Résultats
Etude de la réponse tumorale selon les critères RECIST
Réponse tumorale selon RECIST T3 ( /22 patients) T2 ( /22 patients)
Evolution tumorale 11 12
Réponse complète* 2 1
Stabilité 2 3
Quelle que soit l’évolution tumorale (réponse, stabilité, progression) il n’y avait pas dedifférence entre le foie droit, le foie gauche et les segments dans lesquels était implanté le cathéter.
Réponse partielle 7 6
T3 = cathéter posé selon la technique 3T2 = cathéter posé selon la technique 2
* Tous les patients en réponse complète dans l’étude aussi bien pour la T2 que T3 ont bénéficiés en plus de traitements complémentaire (chirurgie d’exérèse et/ou radiofréquence)
Résultats
• Dans le groupe technique 3, six patients sont décédés d’évolution tumorale.
• Sur les 22 patients du groupe technique 3, 17 avaient des métastases dans le secteur vascularisé par l’artère porteuse du cathéter.
• Parmi les 11 patients du groupe technique 3 en évolution tumorale au terme de l’étude, la durée
Etude de la réponse tumorale selon les critères RECIST
moyenne jusqu'à progression après pose du cathéter de CIAH était de 7,2 mois +/- 4,62.
• Nous avons également comparé l’évolution de la réponse tumorale dans le foie droit et foie gauche des sous groupes « cathéter posé par voie chirurgicale avec ligature de l’hépatique gauche » et « T2 avec embolisation de l’hépatique gauche ». Il n’y avait aucune différence selon RECIST d’évolution tumorale entre foie droit et gauche dans ces deux groupes.
Cathéter
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Hypothèses pour expliquer l’absence de troubles de perfusion
Recrutement vasculaire anastomotique post embolique
Artère gastro-duodénale
Technique 3
Orifice de perfusion
= Coils
Recrutement vasculaire via réseau de suppléance diaphragmatique
Cathéter
Artère hépatique communeArtère hépatique propre
Branche de l’artère hépatique droite
Branche de l’artère hépatique gauche
Artère gastro-duodénale
Technique 3
Orifice de perfusion
= Coils
Hypothèses pour expliquer l’absence de troubles de perfusion
Recrutement vasculaire anastomotique post embolique
Recrutement vasculaire via réseau de suppléance diaphragmatique
VII) Discussion
• Pour des traitements répétés tous les 15 jours pendant plusieurs mois un accès permanent et fiable est nécessaire.
• La technique de référence est la technique 2. Si cette technique n’est pas réalisable la technique 3 est utilisée.
• Dans notre étude, nous avons mis en évidence trois troubles de perfusion hépatique sur les différents contrôles artériographiques. Ces anomalies n’ont pas été confirmées au scanner et sont probablement liées au volume tumoral et à la répartition asymétrique des métastases.
• Aucune différence de perfusion n’a été mise en évidence entre les secteurs hépatiques sur tous les contrôles scanographiques.
• Enfin, l’évolution tumorale (progression ou réponse), n’était pas différente d’un secteur hépatique à un autre y compris pour les 17 patients ayant des métastases dans le secteur vascularisé par l’artère porteuse du cathéter dans la T3.
VIII) Limites
• C’est une étude rétrospective, monocentrique avec un nombre limité de patients.
• Les délais entre chaque scanner de réévaluation sont très variables d’un malade à l’autre en raison de l’évolution de la maladie.
• L’évaluation visuelle des artériographies est subjective et délicate lorsqu’il existe un volume tumoral important.
• Les différences de densité dans la mesure des ROI (mesures entre 45 UH et 98 UH) s’explique par :• 1) Les scanners sont réalisés en radiodiagnostic sans protocole dédié à l’étude vasculaire.• ) es sca e s so t éa sés e ad od ag ost c sa s p otoco e déd é à étude ascu a e• 2) Il existe souvent une stéatose multifocale (à l’origine ou en conséquence de chimiothérapie) .• 3) Le volume tumoral.
• Il n’y a pas eu de scanner de perfusion réalisé ni comparaison avec une autre technique d’imagerie de référence telle que la scintigraphie.
IX) Conclusion
La technique 3 est, avec la technique 2, le meilleur moyen d’assurer une stabilité du cathéter de CIAH pour garantir une bonne diffusion des drogues. Sa position très distale au sein du foie, comparativement à la technique 2 n’engendre pas de troubles de perfusion. Il n’existe pas de retentissement de la position
du cathéter sur la réponse tumorale.
Pour confirmer ces résultats, il serait toutefois nécessaire d’inclure un plus grand nombre de patients, de réaliser un scanner de perfusion hépatique, voir d’utiliser un autre examen d’imagerie de référence tel
que la scintigraphie
Merci de votre attention
X) Bibliographie
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