Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 373—377
OPINION
Conséquences à long terme de l’anesthésie�
Long-term consequences of anesthetic management
Daniel Sessler
Department of Outcomes Research, Anesthesiology Institute, The Cleveland Clinic,9500 Euclid Avenue, P77, Cleveland, OH, 44195, États-Unis
Disponible sur Internet le 5 novembre 2009
MOTS CLÉSComplications del’anesthésie ;Complications à longterme ;Morbiditépostopératoire
Résumé Les conséquences à long terme de l’anesthésie n’ont pas été envisagées jusqu’àrécemment. Cependant, il existe de plus en plus de preuves que les décisions concernant laconduite de l’anesthésie affectent le devenir à long terme des patients ou sont susceptibles de lefaire. Ainsi, le risque septique est affecté par des facteurs tels que la pression tissulaire partielleen oxygène, le bloc sympathique et le contrôle de la douleur postopératoire. Un autre thème derecherche est le cancer. L’anesthésie locorégionale prévient la réponse neuroendocrine de stressà la chirurgie, diminue la libération d’opioïdes endogènes et préserve la fonction des cellules NK.De plus, l’anesthésie locorégionale évite le recours aux opioïdes et leurs conséquences néfastessur la fonction immunitaire et la croissance tumorale. Elle diminue la charge métastatique surdes modèles animaux. Le bloc paravertébral au cours de la chirurgie du sein et l’anesthésiepéridurale au cours de la chirurgie du cancer colique sont associés avec une réduction du risquede récidive et de métastases. Les autres facteurs qui ont fait l’objet d’étude sur leur impact àlong terme sont le risque lié à la transfusion, le risque et les bénéfices du contrôle strict de laglycémie, les conséquences des perfusions péri-opératoires, les troubles cognitifs à distance,la toxicité anesthésique chez les nouveau-nés et l’utilisation des bétabloquants.© 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Summary Long-term consequences of anaesthesia were not seriously considered until
Anaesthesia longterm outcomes;Postoperativemorbidity
relatively recently. But there is increasing evidence that some intraoperative anaesthetic mana-gement decisions do have long-term consequences, and that others might as well. Thus, thatinfection risk is diminished by factors such as tissue oxygenation, adequate sympathetic block,and good control of surgical pain. An additional long-term outcome to consider is cancer.Regional anesthesia prevents the neuroendocrine stress response to surgery, reduces release
� Cet article est basé sur un éditorial publié dans le numéro de juillet 2009 de la revue Anesthesiology [1].Adresse e-mail : [email protected]: http://www.or.org.
1279-7960/$ — see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.pratan.2009.10.001
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of endogenous opioids and consequently, preserves NK-cell function. Furthermore, regionalanalgesia avoids the need for postoperative opioids, and the consequent adverse effects onimmune function and of tumor growth. It reduces the metastatic burden in animal models.Paravertebral block for breast cancer surgery and epidural block for prostatic cancer surgeryare associated with a reduced risk of recurrence or metastasis. Other long-term outcomesthat have been and are still studied, include dangers associated with red cell transfusions, therisks and benefits of tight glycemic control, consequences of perioperative fluid management,postoperative cognitive dysfunction, anesthetic toxicity in newborns, and beta-blocker use.© 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
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olqll’anesthésie n’ont pas été prises en compte jusqu’à récem-
l y a 20 ans, quand j’étais un résident en anesthésie,’incidence de la mortalité évitable était d’environ un pour0 000 anesthésies [2] — ce qui faisait de l’anesthésie laartie la plus dangereuse de certaines interventions. Bienntendu, je ne fais pas référence aux patients qui décé-aient d’une maladie sous-jacente en fin de course ou d’uneésaventure chirurgicale. Je parle de sujets en relativeonne santé qui au cours d’intervention de routine, décé-aient en raison d’une erreur ou d’une complication de’anesthésie.
Le taux de mortalité anesthésique des années980 n’était peut être pas surprenant si l’on considère’état des équipements d’anesthésie, les agents uti-isés et la formation recue à l’époque. Les machines’anesthésie manquaient souvent d’un asservissementxygène-protoxyde d’azote ; sur ces machines il n’yvait pas grand chose pour empêcher un anesthésiste,
la fin de l’intervention, d’interrompre l’arrivéee l’oxygène au lieu du protoxyde d’azote délivrantinsi un mélange gazeux hypoxique. Une fois l’erreurffectuée, elle était souvent détectée trop tard cares circuits n’étaient pas tous pourvus d’analyseurs’oxygène.
Les anesthésiques volatiles étaient, à cette époque,ncore souvent délivrés via des évaporateurs en cuivre, ceui veut dire que la réduction en gaz frais augmentait pro-ortionnellement la quantité d’anesthésique volatil délivré,arfois à un niveau dangereux. Ces épisodes étaient rare-ent détectés car les analyseurs de gaz étaient réservés àuelques centres universitaires qui avaient investi dans lesystèmes complexes, onéreux et délicats que constituaientes spectromètres de masse. Enfin, les oxymètres de pouls neevaient être disponibles que quelques années plus tard. Lesgents anesthésiques avaient une durée d’action prolongéet étaient moins maniables que ceux dont nous disposonsctuellement : le moins soluble des agents anesthésiquesolatils étaient l’isoflurane, l’halothane étaient encoreouramment utilisé. Par ailleurs, la durée de l’internatn anesthésie n’était que de deux ans et le contenuu programme était bien moins rigoureux qu’à l’heurectuelle.
Mon Dieu que les choses ont changé ! La mortalité anes-hésique prévisible est maintenant probablement inférieure
un cas sur 100 000 [2,3] — une réduction par un fac-
eur 10 qui a permis à notre spécialité d’être désignéear l’institut de médecine (ndt : nord américain) parmielles qui ont effectuée une amélioration la plus specta-ulaire [4]. (compte tenu du fait que l’évaluation de lamdtt
ortalité anesthésique reste approximative et controver-ée [5,6] mais le consensus est que l’amélioration a étéubstantielle au cours des dernières décennies, surtout si’on tient compte du fait qu’actuellement, un plus grandombre de patients est en moins bon état de santé que danse passé, lorsqu’il subit une anesthésie). Une conséquencemalheureuse » de cette évolution est que certains consi-èrent que la sécurité en anesthésie est un problème plusu moins résolu. À la toute fin, le nombre de décès peropéra-oires est maintenant si faible que les décideurs pourraientaisonnablement conclure que les ressources devraient êtrenvesties ailleurs. Cet état d’esprit pourrait contribuer àxpliquer que les sommes investies par le National Institutesf Health pour la recherche en anesthésie soient particuliè-ement faibles.
uivi à long terme
l’opposé de la mortalité anesthésique « non évitable »qui Dieu merci est extrêmement rare — la mortalité
ostopératoire de toutes origines est de facon surpre-ante relativement élevée. Environ 5 % des patients opéréseurent dans l’année qui suit la chirurgie ; parmi ceux
gés de plus de 65 ans, la mortalité est de l’ordre de0 % [7]. Pour dire les choses autrement, la mortalitéans l’année qui suit la chirurgie est environ 10 000 foislus élevée et évitable que la mortalité anesthésique. Ilemble raisonnable de se demander comment la conduitee l’anesthésie peut influencer l’évolution à long termees patients. La distinction que je fais ici se situe entre laéfinition classique des complications anesthésiques qui estimitée à la période postopératoire immédiate — s’étendanteut être à quelques jours après la chirurgie — et lesonséquences éventuelles de la conduite de l’anesthésieur des évènements qui surviennent des semaines, desois et peut être des années après l’intervention chirur-
icale.Compte tenu que les agents modernes de l’anesthésie
nt tous une durée d’action limitée, il semblait évident quees conséquences de l’anesthésie ne pouvaient se prolongerue durant les heures ou tout au plus les jours qui suivaienta chirurgie. De ce fait, les conséquences à long terme de
ent. Cela étant dit, il y a de plus en plus de preuves quees décisions concernant l’anesthésie, prises en peropéra-oire, peuvent ou pourraient avoir des conséquences à longerme.
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Conséquences à long terme de l’anesthésie
Infection au site chirurgical
Les premières données convaincantes concernant un effetà long terme de l’anesthésie datent de 1996, année quia vu la publication de deux articles clés dans le NewEngland Journal of Medicine : celui de Mangano et al.,reliant l’administration de bétabloquants en peropératoireà la survenue d’infarctus du myocarde et à la mortalité [8]et celui de Kurtz et al. qui montraient qu’une hypothermiemodérée multipliait par 3 le risque d’infection de paroi [9]— même si les infections au site opératoire ne devenaientapparentes que une à quatre semaines plus tard. Le lienentre l’hypothermie et l’infection a été confirmé ultérieu-rement par une nouvelle étude randomisée [10]. Le risqued’infection au site opératoire semble également influencépar l’apport d’oxygène, même si la durée de cet apport neconcerne que le temps de la chirurgie et les deux [11] à six[12] heures qui suivent.
Ainsi, il existe des preuves réelles que les infections deparoi — bien que diagnostiquées des semaines après la chi-rurgie — prennent leur origine durant et immédiatementaprès l’intervention. Toutes les incisions chirurgicales sontcontaminées ; la stérilité chirurgicale est toute relative !Le fait que la contamination progresse vers une infec-tion clinique est déterminée par l’adéquation des défensesde l’hôte pendant une période décisive qui dure quelquesheures après la contamination. Dans le cas de bactériesresponsables d’infections de paroi, le mode de défensele plus important est leur destruction oxydative par lespolynucléaires neutrophiles [13]. Ce mécanisme requière laprésence d’oxygène moléculaire [14] et une pression par-tielle en oxygène dans les tissus (et non dans les artères)au-dessus des valeurs physiologiques. Les interventions quiaugmentent la pression tissulaire en oxygène au cours de lapériode décisive, telles que le maintien en normothermie[15] et l’apport supplémentaire d’oxygène [11] réduisent lepotentiel d’évolution de la contamination vers l’infection.
Il est vraisemblable que le risque infectieux est diminuéde facon comparable par d’autres facteurs qui sous-tendentl’oxygénation tissulaire [16] incluant le blocage du systèmesympathique [17] et un bon contrôle de la douleur postopé-ratoire [18]. Le bénéfice potentiel de ces interventions resteà déterminer par des études de grande envergure qui sontactuellement en cours de réalisation.
Anesthésie locorégionale et récidive descancers
Le cancer et son évolution est également un sujet quimérite l’attention des anesthésistes. Bien que le phéno-mène soit difficile à apprécier, il est vraisemblable qu’aucours de la chirurgie d’exérèse tumorale se produise lalibération de cellules cancéreuses dans le courant san-guin ou lymphatique. De plus, une proportion importantedes patients a déjà des micrométastases et des cellules
tumorales dispersées dans l’organisme au moment de la chi-rurgie [19]. Le fait que ces cellules résiduelles évoluentvers la constitution de métastases détectables clinique-ment dépend largement de l’équilibre entre l’activitéimmunitaire antimétastatique et la capacité des tumeursdrpam
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’ensemencer, proliférer et envahir de nouveaux vaisseauxanguins [20].
Au moins trois facteurs peropératoires déplacent’équilibre en faveur d’une prolifération tumorale :
le premier est la chirurgie per se, qui libère des cel-lules tumorales dans la circulation, déprime l’immunitécellulaire et notamment les fonctions des lymphocytes—T cytotoxiques et des cellules natural killers (NK) [21],diminue les concentrations des facteurs anti-angiogénèse,augmente la concentration des facteurs pro-angiogénèsetels que le VEGF [22], et facilite la libération de fac-teurs de croissance qui favorisent la croissance locale età distance du tissu cancéreux [20] ;le deuxième est l’anesthésie per se qui déprime les poly-nucléraires neutrophiles, les macrophages, les cellulesdendritiques, les lymphocytes T, les cellules NK et lesfonctions immunitaires [23] ;le troisième est représenté par les opioïdes qui inhibent àla fois la réponse immunitaire humorale et cellulaire [23].De plus, la morphine est pro-angiogénique et favorise lacroissance des tumeurs du sein [24]. De ce fait, une anal-gésie faisant appel des agents non opioïdes préserve lafonction des cellules NK chez les animaux et les hommeset réduit l’extension des métastases chez les rongeurs[25].
L’anesthésie et l’analgésie locorégionale diminuent ouréviennent chacun des ces effets adverses. L’anesthésieocorégionale, par exemple, prévient la réponse neuroen-ocrine de stress à la chirurgie en bloquant la transmissionur les afférences neuronales et en bloquant l’activation desoies efférentes descendantes du système nerveux sympa-hique [26]. De ce fait, on a pu démontrer sur un modèleurin de cancer mammaire métastasé que la fonction des
ellules NK était mieux préservée avec l’anesthésie locoré-ionale et que la charge métastatique des poumons étaitéduite [21].
Quand l’anesthésie générale et locorégionale sont com-inées, les doses des anesthésiques généraux sont diminuéescomme pourrait l’être également l’immunodépression. De
lus, l’analgésie locorégionale permet un traitement trèsfficace de la douleur postopératoire et évite le recoursux opioïdes et les conséquences néfastes de ceux-ci sur laonction immunitaire et sur la croissance tumorale [23,26].’analgésie locorégionale diminue également la libération’opioïdes endogènes [27].
Les données dont nous disposons suggèrent que’anesthésie et l’analgésie locorégionale aident à préser-er des défenses effectives contre la progression tumoralen atténuant la réponse de stress à la chirurgie en rédui-ant les besoins en anesthésiques généraux et en épargnantes opioïdes postopératoires [28]. Des études animales’inscrivent à l’appui de cette théorie, en montrant que’anesthésie locorégionale et une analgésie postopéra-oire optimale réduisent de facon indépendante la chargeétastatique chez les animaux inoculés avec des cellules’adénocarcinome mammaire [29]. Les données humaines
ont on dispose sont également en accord avec cette théo-ie. Une étude a ainsi montré que la réalisation d’un blocaravertébral dans le cadre de la chirurgie du sein étaitssociée avec un risque quatre fois moindre de récidiveétastatique [30]. De même, l’analgésie péridurale effec-
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uée dans le cadre de la chirurgie du cancer de la prostatepéré par voie haute est associée avec une réduction de0 % du risque de récidive [31]. Des essais cliniques derande taille concernant l’analgésie paravertébrale pour lahirurgie du sein (NCT00418457) [32] et l’analgésie péridu-ale pour la chirurgie du cancer colique (NCT00684229) sontctuellement en cours [32]. Les résultats à distance serontientôt présentés lors des prochains congrès.
J’ai ainsi évoqué quelques unes des répercussions à longerme de l’anesthésie, potentielles ou prouvées. D’autresujets concernent les dangers de la transfusion érythro-ytaire [33], les risques et bénéfices d’un contrôle stricte la glycémie [34—36], les conséquences des perfusionsériopératoires [37], les dysfonctions cognitives postopéra-oires [38], la toxicité potentielle de l’anesthésie chez lesouveau-nés [39,40] et l’utilisation des bêtabloquants [41].
Je suis ravi d’annoncer que le thème des conséquenceslong terme de l’anesthésie sera le sujet du sympo-
ium organisé par Anesthesiology lors du congrès 2010 de’American Society of Anesthesiolgists. De plus, il y auraes sessions spéciales consacrées à ce sujet lors du congrèsnnuel de la société d’anesthésie japonaise et de celuie l’European Society of Anesthesiologists. Nous atten-ons avec impatience le résultat des investigations enrofondeurs effectuées dans cette nouvelle dimension de’anesthésie.
onflit d’intérêt
ucun.
nnexe A. Matériel complémentaire
u matériel complémentaire (Fig. S1 et S2) accom-agnant cet article est disponible sur : http://www.ciencedirect.com et doi:10.1016/j.pratan.2009.10.001.
éférences
[1] Sessler DI. Long-term consequences of anesthetic management(editorial). Anesthesiology 2009;111:1—4.
[2] Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105:1087—97.
[3] Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology ofanesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005.Anesthesiology 2009;110:759—65.
[4] Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson M. To err is human: buildinga safer health system. Washington, DC: Academy Press; 1999.
[5] Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al. Impact of anes-thesia management characteristics on severe morbidity andmortality. Anesthesiology 2005;102:257—68, quiz 491-2.
[6] Lagasse RS. Innocent prattle. Anesthesiology 2009;110:698—9.[7] Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management
and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg2005;100:4—10.
[8] Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group-
Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenololon mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac sur-gery. N Engl J Med 1996;335:1713—20.[9] Kurz A, Sessler DI, Lenhardt RA. Study of wound infections andtemperature group: Perioperative normothermia to reduce the
[
D. Sessler
incidence of surgical-wound infection and shorten hospitaliza-tion. N Engl J Med 1996;334:1209—15.
10] Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of preoperativewarming on the incidence of wound infection after clean sur-gery: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358:876—80.
11] Greif R, Akca O, Horn E-P, Kurz A, Sessler DI, OutcomesResearchTM Group. Supplemental perioperative oxygen toreduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med2000;342:161—7.
12] Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al.Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgi-cal wound infection: a randomized controlled trial. JAMA2005;294:2035—42.
13] Benhaim P, Hunt TK. Natural resistance to infection: Leukocytefunctions. J Burn Care Rehabil 1992;13:287—92.
14] Jonsson K, Hunt TK, Mathes SJ. Oxygen as an isolated variableinfluences resistance to infection. Ann Surg 1988;208:783—7.
15] Sheffield CW, Sessler DI, Hopf HW, et al. Centrally and locallymediated thermoregulatory responses alter subcutaneous oxy-gen tension. Wound Rep Reg 1997;4:339—45.
16] Hopf HW, Hunt TK, West JM, et al. Wound tissue oxygen tensionpredicts the risk of wound infection in surgical patients. ArchSurg 1997;132:997—1004 [discussion 5].
17] Kabon B, Fleischmann E, Treschan T, et al. Thoracic epiduralanesthesia increases tissue oxygenation during major abdomi-nal surgery. Anesth Analg 2003;97:1812—7.
18] Akca O, Melischek M, Scheck T, et al. Postoperative pain andsubcutaneous oxygen tension. Lancet 1999;354:41—2.
19] Denis MG, Lipart C, Leborgne J, et al. Detection of disse-minated tumor cells in peripheral blood of colorectal cancerpatients. Int J Cancer 1997;74:540—4.
20] Shakhar G, Ben-Eliyahu S. Potential prophylactic measuresagainst postoperative immunosuppression: could they reducerecurrence rates in oncological patients? Ann Surg Oncol2003;10:972—92.
21] Bar-Yosef S, Melamed R, Page GG, et al. Attenuation of thetumor-promoting effect of surgery by spinal blockade in rats.Anesthesiology 2001;94:1066—73.
22] Antoni MH, Lutgendorf SK, Cole SW, et al. The influenceof bio-behavioural factors on tumour biology: pathways andmechanisms. Nat Rev Cancer 2006;6:240—8.
23] Sacerdote P, Bianchi M, Gaspani L, et al. The effects of trama-dol and morphine on immune responses and pain after surgeryin cancer patients. Anesth Analg 2000;90:1411—4.
24] Gupta K, Kshirsagar S, Chang L, et al. Morphine stimu-lates angiogenesis by activating proangiogenic and survival-promoting signaling and promotes breast tumor growth. CancerRes 2002;62:4491—8.
25] Ben-Eliyahu S, Page GG, Yirmiya R, Shakhar G. Evidencethat stress and surgical interventions promote tumor develop-ment by suppressing natural killer cell activity. Int J Cancer1999;80:880—8.
26] O’Riain SC, Buggy DJ, Kerin MJ, Watson RW, Moriarty DC.Inhibition of the stress response to breast cancer surgery byregional anesthesia and analgesia does not affect vascularendothelial growth factor and prostaglandin E2. Anesth Analg2005;100:244—9.
27] Chae BK, Lee HW, Sun K, Choi YH, Kim HM. The effect of com-bined epidural and light general anesthesia on stress hormonesin open heart surgery patients. Surg Today 1998;28:727—31.
28] Sessler DI. Does regional analgesia reduce the risk of cancerrecurrence? A hypothesis. Eur J Cancer Prev 2008;17:269—72.
29] Page GG, Blakely WP, Ben-Eliyahu S. Evidence that postope-
rative pain is a mediator of the tumor-promoting effects ofsurgery in rats. Pain 2001;90:191—9.30] Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI.Can anesthetic technique for primary breast cancer surgeryaffect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;4:660—4.
[
[
[
[
Conséquences à long terme de l’anesthésie
[31] Biki B, Mascha E, Moriarty DC, et al. Anesthetic techniquefor radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence:a retrospective analysis. Anesthesiology 2008;109:180—7.
[32] Sessler DI, Ben-Eliyahu S, Mascha EJ, Parat MO, Buggy DJ.Can regional analgesia reduce the risk of recurrence afterbreast cancer? Methodology of a multicenter randomized trial.Contemp Clin Trials 2008;29:517—26.
[33] Spahn DR, Moch H, Hofmann A, Isbister JP. Patient blood mana-gement: the pragmatic solution for the problems with bloodtransfusions (editorial). Anesthesiology 2008;109:951—3.
[34] Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB. Perioperative glucosecontrol: what is enough? (editorial). Anesthesiology 2009;110:204—6.
[35] Nunnally ME, O’Connor MF. Glycemic control for organs: a newapproach to a controversial topic (editorial). Anesthesiology2009;110:207—8.
[36] Lanier WL, Pasternak JJ. Refining perioperative glucosemanagement in patients experiencing, or at risk for,
[
377
ischemic brain injury (editorial). Anesthesiology 2009;110:456—8.
37] Kehlet H, Bundgaard-Nielsen M. Goal-directed perioperativefluid management: why, when, and how? (editorial). Anesthe-siology 2009;110:453—5.
38] Maze M, Cibelli M, Grocott HP. Taking the lead in research intopostoperative cognitive dysfunction (editorial). Anesthesiology2008;108:1—2.
39] Patel P, Sun L. Update on neonatal anesthetic neurotoxicity:insight into molecular mechanisms and relevance to humans(editorial). Anesthesiology 2009;110:703—8.
40] Perouansky M, Hemmings HC. Between Clotho and Lachesis:how isoflurane seals neuronal fate (editorial). Anesthesiology
2009;110:709—11.41] Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial.Lancet 2008;371:1839—47.
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