Contrôle des voies aériennes
Dr Parvine TASHK Anesthésie - Réanimation
Service de réanimation chirurgicale Hôpital Bichat
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
Nasopharynx
Nasopharynx
Oropharynx
Nasopharynx
Oropharynx Epiglotte
Nasopharynx
Oropharynx Epiglotte
Hypopharynx Cordes vocales
Nasopharynx
Oropharynx Epiglotte
Hypopharynx Cordes vocales
Trachée
Phonation
Olfaction
Gustation
Conditionnement des gaz respirés
Déglutition
Fonctions réflexes
Maintien de la perméabilité du tube respiratoire
Protection et défense du poumon profond
Fonction des VAS
Physiologie respiratoire
Inspiration = ACTIVE
Contraction des muscles intercostaux
Contraction du diaphragme
Expiration = passive
Relâchement des muscles intercostaux
Contraction du diaphragme
O2 CO2
Physiologie respiratoire
Inspiration = ACTIVE
Contraction des muscles intercostaux
Contraction du diaphragme
Expiration = passive
Relâchement des muscles intercostaux
Relâchement du diaphragme
O2 CO2
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Pharynx : carrefour aéro-digestif
Vue du larynx
5
4
3
2
1
6
Vue du larynx
Larynx
Exposition du larynx
I II III IV
Score de Cormack
11cm, 18-22 anneaux
C6
D5
Section de la trachée >> glotte
Anatomie de la trachée
18 mm
23 mm
11 cm 18 - 22 anneaux
Cartilage thyroïde + cricoïde
C6
D5
Section de la trachée >> glotte
Anatomie de la trachée
CT
glissement (pars obliqua), rotation (pars recta)
Mouvements de glissement et de rotation : - pincement espace cricothyroïdien (CT) - étirement des cordes vocales
Articulations crico-thyroïdiennes
https://www.youtube.com/watch?v=3iWhN9qnnVc
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
Indications de l’intubation
• Protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire (perte de contrôle des VAS) – score de Glasgow < 8 – troubles de la déglutition majeures
• Traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures
• Ventilation mécanique en cas d’insuffisance respiratoire aigue ou en cas de détresse vitale
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
Toujours commencer par une désobstruction
• Retirer les corps étrangers
• Aspirer les sécrétions bucco-pharyngées (salive, sang)
• Récliner la langue et des muscles pharyngés (coma, sédation)
– Subluxation
– Canule de Guedel
Désobstruction des VAS
Canule de Guedel
Mise en place de la canule
Canule de Guedel en place
• En cas d’obstruction incomplète (tousse ou parle) :
– Ne pas réaliser la manœuvre de Heimlich
– Mettre en position assise et oxygène
• 5 claques dans le dos
Désobstruction des voies aériennes
• Manœuvre de Heimlich : hyperpression vers le haut
au niveau du creux épigastrique
Désobstruction des voies aériennes
Désobstruction des voies aériennes
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
• ↗ réserve en O2, sécurise la procédure
• Permet une apnée > 5 min chez le sujet sain
• Objectif : SpO2 > 95 %
Oxygénation
• O2 fort débit (15 L/min) au masque à haute concentration pendant 3 min
– Même BPCO – Durée ↗ chez BPCO, obèses, personnes âgées
• Ventilation manuelle ou non invasive
Oxygénation
Différentes techniques d’oxygénation non invasives
Masque à haute concentration
Ventilation manuelle (avec un Ambu)
Ventilation non invasive
(pression positive délivrée par le
respirateur)
• Ne pas ventiler si estomac plein (risque d’inhalation)
• Monitorage : SpO2
Oxygénation
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
Voie(s) veineuse(s)
Gauge (G) / Ø mm Ø mm
20 G 0,90
18 G 1,2
16 G 1,6
14 G 2
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
• Fréquence cardiaque
• PA rapprochée
• SpO2
• EtCO2
Monitorage
EtCO2
(mmHg)
Temps
40
Expiration Inspiration
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
• Masque facial et ambu branché sur l'02
• Canules de Guedel
• Système d’aspiration prêt à l’emploi
• Capnographe allumé
• Sondes d’intubation de tailles différentes
• Laryngoscope avec lumière fonctionnelle
• Lames métalliques jetables de Macintosh
• Stéthoscope
• Système de fixation
• Seringue de 10 ml (ballonet IOT) ou manomètre
• Pince de Magill
• Matériel d’intubation difficile disponible (charriot d’urgence)
Matériel
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
• Hypnotique (étomidate, propofol, kétamine)
• Curare d’action rapide (célocurine, rocuronium)
• Vasopresseurs
– Ephédrine
– Atropine
– Adrénaline
• Remplissage vasculaire
Médicaments
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés de ventilation et d’intubation
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
Score de Mallampati
Evaluer les difficultés
Risques de ventilation difficile : barbe, obèses, absence de dents, etc
• Désobstruction VAS
• Oxygénation
• Voie(s) veineuse(s)
• Monitorage
• Matériel
• Médicaments
• Evaluer difficultés d’IOT
• Régler le ventilateur
Que faut-il faire avant le geste ?
• Préparer filtre
• Raccord annelé
• Capnographe branché
• Ventilateur allumé vérifié
Ventilateur
• Volume courant Vt et peu de PEEP
– PEEP = 5 cm H2O
– Vt = 6 – 8 ml/kg poids théorique
– Fréquence respiratoire
– Temps inspiratoire / temps expiratoire
Attention aux réglages par défaut des respirateurs parfois aberrant
Ventilateur
Vidéo
https://drive.google.com/file/d/0B1UEb0JWju-OazE2ZUtVa1U5a3M/view
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
Surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés Hyperextension rapproche ces axes de l’axe oral
Axe oral
Axe laryngé
Axe pharyngé
Positionnement
Position amendée de Jackson
Position incorrecte
Position incorrecte
Mauvaise position = intubation difficile
• Si suspicion de traumatisme cervical
– Position amendée de Jackson interdite
– Aide pour maintien axe tête-tronc
– Laisser le collier cervical en place si possible
• Tout traumatisme cérébral = traumatisme cervical jusqu’à preuve du contraire
Positionnement
Induction séquence rapide
• 2 opérateurs
• IOT en urgence = estomac plein
• Ne pas ventiler sauf échec IOT et désaturation
• Hypnotique et curare
– Délai d’action court
– Durée d’action courte
Geste
• Ouvrir la bouche avec la main droite
Ouverture de la bouche
Geste
• Introduire le laryngoscope avec la main gauche
• Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte
v
Insertion du laryngoscope
Geste
• Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique
• Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche
• NE JAMAIS BECQUER
• Visualiser les cordes vocales
Exposition de la glotte v
v
v
v
Vue du larynx
Geste
• Introduire la sonde avec la main droite
• Gonfler le ballonnet juste derrière les cordes vocales
Intubation oro-trachéale
http://www.medicalvideos.us/videos/3826/intubation-during-general-anaesthesia-3d-animation
Intubation oro-trachéale
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
IOT difficile • Fréquente : 10 %
• Définition (Société Française d'Anesthésie Réanimation) :
– geste > 10 minutes
– et/ou > 2 laryngoscopies
• Laryngoscopie difficile = absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack)
I II III IV
IOT difficile, que faire ?
• Appeler du renfort
• Si SpO2 < 90-95 % – Ventiler au masque facial – 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le
masque)
Utilisation du mandrin
• Utile surtout si Cormack 3
• Mandrin souple, extrémité becquée
• Lubrifier le mandrin
• Glisser l’extrémité béquée vers le haut sous l’épiglotte
• Tenir le mandrin
• 2e opérateur glisse la sonde
le long du mandrin
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
Masque laryngé Fast-Trach
• Masque donc... – pas de sécurité des VAS
– pas contrôle du larynx
• Insertion aisée
• Attention au réflexe nauséeux
Masque larygné Fast-Trach
Masque larygné Fast-Trach
https://www.youtube.com/watch?v=Qvs8YbsHGrA
Trachéotomie
Trachéotomie
• « Réglée » :
– Ventilation mécanique prolongée
– Sevrage ventilatoire
– Pathologies ORL
Avantages de la trachéotomie
confort du patient soins de bouche sevrage ventilatoire
besoin de sédation risque de traumatisme de la glotte espace mort et travail respiratoire
Trachéotomie
Trachéotomie
• Définition :
– incision de la face antérieure de la trachée
– l’air court-circuite les voies aériennes supérieures (VAS)
Trachéotomie
Définition
TrachéoTomie versus trachéoSTomie
Définitif Canule non indispensable
Trachéotomie chirurgicale
Trachéotomie chirurgicale
Trachéotomie chirurgicale
Trachéotomie chirurgicale
Trachéotomie chirurgicale
Trachéotomie chirurgicale
https://www.medicalvideos.com/video/8233/tracheotomy-procedure-for-airway-3d-medical-animation
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Trachéotomie percutanée
Cricothyroidotomie
Cricothyroïdotomie
• « Sauvetage » :
– Traumatisme facial
– Épiglottite / tumeur ORL / obstruction laryngée
– IOT impossible + ventilation impossible
Cricothyroïdotomie
Cricothyroïdotomie
Cricothyroïdotomie / trachéotomie
Cricothyroïdotomie
Cricothyroïdotomie
Différentes techniques d’oxygénation invasives
– Intubation oro-trachéale –Masque laryngé –Trachéotomie –Cricothyroïdotomie
Différentes techniques d’oxygénation invasives
– Intubation oro-trachéale –Masque laryngé –Trachéotomie –Cricothyroïdotomie
Seules l’intubation et la trachéotomie permettent de protéger les VA inférieures
PLAN
• Anatomie – Physiologie respiratoire des VAS
• But de l’intubation
• Que faut-il faire avant le geste ?
• Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?
• Que faire en cas d’intubation difficile ?
• Autres techniques (masque laryngé, trachéotomie, cricothyroïdotomie)
• Que faut-il faire après le geste ?
Vérification de la mise en place du dispositif
• Ampliation thoracique à l’insufflation
• Présence de buée
• Auscultation pulmonaire
• EtCO2 sur 6 cycles
• Radiographie thoracique
EtCO2 sur 6 cycles
– Normale
– Œsophage
– Bronchospasme
– Bas débit cardiaque
Vérification de la mise en place du dispositif
Vérification de la mise en place du dispositif
Entretien de la sédation
• Hypnotique
– Midazolam
– Propofol
• Morphinique
– Sufentanil
– Fentanyl
Position du patient
CONCLUSION
• Libérer les VAS = URGENCE – Ablation de corps étranger – Bascule de tête en arrière – PLS
• Oxygénation +++
• Protéger les VAI = IOT = ANTICIPER
– Rarement une urgence à la minute – Préparation du matériel – Évaluer la difficulté – Installation du patient, de l'opérateur
Merci