2ème cycle – DCEM1 – MIAEXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (Item 227)
Année Universitaire 2010-2011
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr. GOUZI (Mise ligne 31/08/10 – LIPCOM-RM)
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
EVALUATION / REHABILITATION DU MALADE RESPIRATOIRE CHRONIQUE
Dr. F. GouziService de Physiologie cliniqueCHU A.de Villeneuve
PLAN
A/ EXPLORATION FONCTIONELLE « RESPIRATOIRE » DE BASE
‐spirométrie‐transfert du COgazométrie artérielle et test d’hyperoxie‐gazométrie artérielle et test d hyperoxie
B/ EXPLORATION FONCTIONELLE « RESPIRATOIRE » SPECIALISEE
‐exploration musculaire respiratoire‐catheterisme cardiaque droit‐exploration du sommeil‐tests d’exercice
C/ MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ET HANDICAP
‐rationnel / et philosophie de la fonction à la qualité de vie‐évaluation globale du patient‐réhabilitation respiratoire: kesako?
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DE BASE
SPIROMETRIE + PLETHYSMOGRAPHIE
Courbe volume/temps
inspiration
Volumes (L)
NVR
CPT
CI
CV
CRFVRexpiration
Temps (sec)
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ABCDaire Les volumes complémentaires
CPT =
CV (F/L)
+ =
CI
+
VR CRF
Les Débits moyens
à l’expiration
Vol
Vol(l)(l)
NORMAL
VEMS
VEMS
VEMS
OBSTRUCTION
= Volume expiratoire
maximal en 1 seconde
Vol
Vol(l)(l)
00 11 22 33 44 55
VEMS
TempsTemps (sec)(sec)
Courbe débit/volume
Débit (L/sec)
Aucun intérêt physiologique Utile sur le terrain pour suivre les asthmatiques
Débit de pointeLes Débits instantanés(courbe V/V)
.
6
8
DEBITDEBIT
NormalNormal ObstructionObstruction
V pointeV pointe.
V i tV i t.
2
4
VRCPT% CV% CV
DEBITDEBIT(l)(l)
V pointeV pointe
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Très intéressant, comparable DME 25‐75
V max 50 +++Les Débits instantanés
Donne même type de résultat que VEMS
V max 75.
Ecart type trop important inutilisable
V max 25.
, p
6
8
DEB
IT (l)
DEB
IT (l) NormalNormal ObstructionObstruction
ca t type t op po ta t ut sab e
50 50
2
4
VRCPT
% CV% CV
75 7525 25 VRCPT
VALEURS A COMPARER PAR RAPPORT :
PRINCIPES DE L’INTERPRETATION
NOTION DE VALEURS/EQUATIONS DE REFERENCE +++
VALEURS A COMPARER PAR RAPPORT :
‐A L’ ANTERIORITE
‐AUX NORMES
‐AU CONTEXTE CLINIQUE (spécifié sur bon de demande d’examen)
‐APRES TEST PHARMACOLOGIQUE
Déficit ventilatoire obstructif
• = diminution des débits expiratoires par rapport auxvolumes pulmonaires mobilisablesvolumes pulmonaires mobilisables
• CRITERE :
↘ VEMS/CV < 5ème Percentile des valeursnormales (LIN)normales (LIN)
Quantification ou Sévéritédu déficit (syndrome) obstructif
Discret VEMS th > 80 %
Modéré 80 % < VEMS/th < 50 %
Sévère 50 % < VEMS/th < 35 %
Très sévère VEMS/th < 35 %
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• En pratique :
Test de Réversibilité = réponse aux bronchodilatateurs
p qLe patient ne doit pas avoir :
� Fumer : 1 heure avant� Pris de �2 courte durée d'action : 4 heures avant� Pris de �2 longue durée d'action : 12 heures avant.
Donner 4 bouffées (soit 400 microgrammes) à 30 sec d'intervalle ; faire réaliser uneapnée après chaque dose.
Refaire l'examen :10 à 15 minutes après pour �2 de courte durée d'action30 minutes après pour les anticholinergiques (Atrovent)
• VEMS et/ou CVF > de + 12% de la valeur mesurée
Test de Réversibilité
VEMS et/ou CVF > de + 12% de la valeur mesuréeet + de 200 ml.
• Une diminution de l’hyperinflation peut aussiindiquer une réversibilité.
• La variation du DEM 25/75 est peu interprétablevoire non interprétable si la CVF varie.
• Définition : valeur de la CPT en dessous de la limiteinférieure de la normale (LIN) (ou 5ème percentile des
Déficit ventilatoire restrictif
valeurs normales)
• et rapport VEMS/CV normal.
• Peut être suspecté quand :– CV diminuée.– Rapport VEMS/CV augmenté.
• Une CV diminuée n’est associée à une CPT diminuée quedans 50% des cas.
Diagnostic et sévéritéDéficit (ou syndrome) restrictif
CPT < limite inférieure de la normale +++
Discret > 80 %théorique
Modéré 80 à 70 %th
Sévère 70 à 50 %th
Très sévère < 50%/th
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• Définition : association de deux pathologies induisant undéficit obstructif et un déficit restrictif
Déficit ventilatoire mixte
• Réunit les 2 définitions :
– Exemples : ...
– Obésité + asthmatique
– Scoliose évoluée et BPCO
– etc...
Déficit Ventilatoire non spécifique
CPT Nale
VR et CV à LINale
VEMS/CV Nal
VEMS et CV : ↘ dans la même proportion
traduit une atteinte des petites voies aériennes
Exemple de Compte‐rendu
SYNTHESE
EVALUATION DE LA MECANIQUE PULMONAIRE
=très restrictif de la physiopathologie respiratoire !
Aide au diagnostic : pas de diagnostic direct.Evaluation clinique indispensable à l’interprétation !!!
Evaluation pronostiquep q
Effet des traitements / suivi évolutif
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CAPACITE DE TRANSFERT DU CO
Cherche à évaluer la diffusion des gazs au travers de la membrane
alvéolo‐capillaire
=intégrité de la membraneg
Tenir compte:. De la surface d’échanges (mesure du volume alvéolaire VA)D l fi ti d l’O2 l’Hb ( l
METHODE DE L’APNEE (10s minimum)
. De la fixation de l’O2 sur l’Hb (valeurs corrigées / taux d’Hb)
Interpréter DLCO ET KCO
GAZOMETRIE ARTERIELLE
Normes PaO2
âge PaO2 (limit inf)
1. DIAGNOSTIC ET EXPLORATION D’UNE HYPOXEMIE
âge PaO2 (limit inf)
18‐24 98(86)
25‐34 96(84)
35‐44 93(81)
45‐54 96(78)( )
55‐64 88(76)
65‐74 85(73)
> 75 83(71)
CASCADE DE L’OXYGENE
PaO2 (mmHg)
atmosphère
Hypoxémie hypobarique
HypoventilationsRéduction du contenu artériel en O2:
mitochondrie
Hypoxies tissulaires: .réduction des débits sanguins locaux .troubles de l’extraction
Hypoventilations alvéolaires
Trouble des échanges gazeux. Anomalies VA/Q. Trouble de diffusion. Shunt vrai
.anémie .anomalies de l’Hb .saturation anormale de l’Hb
CHAMP DES MALADIES RESPIRATOIRES
TEST D’HYPEROXIE
PRINCIPE
Inhaler 100% de FIO2 pendant 15 minutesGazométrie artérielle sous 100% FIO2
PaO2 normale 600mmHg
PAO2 ABAISSÉE SI SHUNT ANATOMIQUEPAO2 ABAISSÉE SI SHUNT ANATOMIQUE
Calcul du débit de shunt (estimée):Qs/Qc = (PAO2 – PaO2)*0,0031/(4,5+(PAO2 ‐ PaO2)*0,0031)
Anormal si > 20%
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Diagramme de Davenport
2. EXPLORATION DE L’EQUILIBRE ACIDO‐BASIQUE
LE PNEUMOLOGUE S’INTERESSELE PNEUMOLOGUE S’INTERESSE A LA VENTILATION ALVEOLAIRE (VA)
La VA est directement le reflet de la PaCO2 (équation des gazs alvéolaires)
EXPLORATIONS FONCTIONELLES SPECIFIQUES
Test de la force des muscle inspiratoires et expiratoire
.PImax
.PEmax
.Sniff nasal inspiratory pressure (SNIP)
EXPLORATION MUSCULAIRE RESPIRATOIRE
Pressions trans‐diaphragmatique (Ptdi) Tests d’enduranceEMG diaphragmatique
Mesures / stimulation magnétique
EXPLORATION D’ATTEINTE RESPIRATOIRE DE MALADIE NEUROMUSCULAIRES
EXPLORATION VASCULAIRE PULMONAIRE
CATHERISME CARDIAQUE DROIT
Pcap = PAPo
POD= PVC
+
PAP moyenne = 23 mmHg
PVD
.mesure CvO2 et CaO2=extraction périphérique
.mesure Qc (thermodilution)
EXPLORATION DES MALADIES VASCULAIRES PULMONAIRES (HTAP, cœur pulmonaire...)
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EXPLORATION RESPIRATOIRE AU COURS DU SOMMEIL
. Oxymétrie nocturne (+GDS début/fin de nuit)
. Polygraphie nocturne
. Polysomnographie
H (EEG)
DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SOMMEIL ET DU RETENTISSEMENT DES MALADIES RESPIRATOIRES SUR LE SOMMEIL
Hypnogramme (EEG)
EXPLORATION A L’EFFORT
Différents types de tests d’exercice
TESTS de laboratoire TESTS de terrain
Epreuve d’effort incrémentalemaximale sur cycloergomètre
Test de marche de 6 minutes
Epreuve d’effort incrémentalemaximale sur tapis roulant
Test navette progressif (shuttle)maximale sur tapis roulant
Test d’endurance sur cycloergomètre Test navette endurance
INDICATIONS
TESTS de laboratoire TESTS de terrain
Epreuve d’effort incrémentalemaximale sur cycloergomètre
Test de marche de 6 minutes
1. évaluation de l’aptitude physique diagnostic d’une intolérance à l’effort
2. détermination du facteur limitant de l’effort
1. évaluation de l’aptitude physique diagnostic d’une intolérance à l’effort
2. évaluation d’une dyspnée d’effort
3. exploration d’un symptôme d’effort (dyspnée, angor)
4. prescription d’une intensité de ré‐entrainement
3. diagnostic d’une désaturation à l’effort
4. suivi et évolution sous traitement
LES MALADIES RESPIRATOIRES « PARLENT »LES MALADIES RESPIRATOIRES « PARLENT » AU COURS DE
L’EXERCICE ET DU SOMMEIL
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MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ET
HANDICAP
LES MALADIES CHRONIQUES
LA BPCO = 3ème CAUSE DE DECES DANS LE MONDE (2020)
DEFI ACTUEL : SOIGNER CES MALADIE QUE L’ON NE GUERIT PAS !
MALADIE CHRONIQUES =
‐insuffisance cardiaque congestive‐obésité ‐diabète‐BPCO‐asthmes‐certains cancers‐HIV désormais
CARACTERISTIQUES FONDAMENTALES
=
REPERCUSSIONS SYSTEMIQUES +
...
CUSS O S S S QU SCOMORBIDITES
Exemples: Diabète et neuropathie, obésité et dépression, ICC et dysfonction musculaire, BPCO et risque cardio‐vasculaire
BPCO MALADIE SYSTEMIQUE
SYSTEME atteinte
SYSTÈME IMMUNITAIRE Inflammation de bas grade (CRP, cytokines,...) + stressoxydantoxydant
METABOLISME Obésité, cachexie,...
SYSTÈME MUSCULAIRE M. Périphérique et pas les M. Respiratoires !
SYSTÈME CARDIO‐VASCULAIRE HTA, risque coronarien, HTAP
SANG Anémie
SYSTÈME OSSSEUX Ostéoporose
SYSTÈME NEURO‐PSYCHOLOGIQUE Anxiété, dépression, ralentissement,...
Agusti and al. ERJ 2003
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DEFICIENCE SpirographieSpirographieECGECG
(F ti l l )(F ti l l )
HANDICAP et MALADIES CHRONIQUESHANDICAP et MALADIES CHRONIQUES
MALADIE CHRONIQUES ET STRATEGIE ‐ EVALUATION
LIMITATION D’ACTIVITEincapacité
Tests d’exerciceTests d’exercice
(Fonction locale)(Fonction locale)
(Retentissement fonctionnel général)(Retentissement fonctionnel général)
PARTICIPATIONhandicap
Qualité de Vie Qualité de Vie (Retentissement psycho(Retentissement psycho‐‐social)social)
CIHCIH‐‐2 2 (OMS, 2000)(OMS, 2000)
MALADIE CHRONIQUES ET STRATEGIE ‐ OBJECTIFS
Philosophie différente : non centrée sur la réduction de la mortalité ou l’amélioration du pronostic
PHYSIOPATHOLOGIQUES PSYCHOSOCIAUX
↘ DYSPNEE ↘ ANXIETE / DEPRESSION
↗ TOLERANCE A L’EFFORT RESOCIABILISATION
↘ FONCTION MUSCULAIRE ↘ ADDICTIONS
↘ EXACERBATIONS ACCEPTATION
APPROPRIATION + CHANGEMENT DES COMPORTEMENTS DE SANTE
Amélioration de la QUALITE DE VIE
BILAN PHYSIOLOGIQUE
1. LES TESTS D’EFFORT cf.
3. EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES UTILES:
2. EVALUATION DE LA DYSPNÉE
Exploration métaboliqueExploration musculaireExploration de l’activité physique
Comment évaluer la dyspnée d’effort ?
2 dimensions:
A. circonstances de survenue (intensité d’exercice)
B. caractéristiques (langage de la dyspnée)
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Classification Internationale N.Y.H.A.
A. Circonstances de survenue ‐ standardisation
CLASSE II
EFFORT MOYEN
CLASSE I
PAS DE DYSPNEE
CLASSE III
EFFORT MODERES S
CLASSE IV
EFFORT LEGER
A. Circonstances de survenue ‐ standardisation
Autres échelles validées
MRC/SADOUL> 2 étages
1 étage
Marche normale
Marche lente
A i d
N.Y.H.A.Pas de dyspnée
Effort moyen
Effort modéré
Eff lé
1 STADE 1
2 STADE
3 STADE 2
4 STADE 3
Au moindre mouvement Effort léger5 STADE 4
Messner‐Pellenc et al., Chest 1994
TEST D’EFFORT+
A. Circonstances de survenue – méthode de référence
+Echelle visuelle analogique
PAS DE DYSPNEE ASPHYXIE
Le test peut être :.une épreuve d’effort sur cylo (EVA/minutes) .un test de marche de 6 minutes (EVA début + fin de test)
B. Caractéristiques – le langage de la dyspnée
SAVEZ‐VOUS PARLER LA DYSPNEE ?
Pl d’ di i d
Essoufflé, essoufflement
Oppressé, oppression
Manque d'air5.2 %5.2 %
Plus d’une dizaine de descripteurs différents !
Simon and al. 1990Elliott and al. 1991
Manque d’air, de souffle
Blocage respiratoire
Respiration difficile, avoir du mal à respirer
Etouffer, Suffoquer
S if d’ i Manque d air
Oppression/ douleur thoraciqueAccélération rythme respiratoireConfusion dyspnée/fatigueNe le vit pas.
47.4 %47.4 %
28.1 %28.1 %
19.3 %19.3 %
Soif d’air
Etre gêné pour respirer
Gêne, douleur thoracique
Fatigue, épuisement…
Couillard et al.
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AUTRES EXPLORATIONS
...MEME IMC...
IMPEDANCEMETRIE
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
TESTING MUSCULAIRE (force/endurance)ACTIMETRIE
RE‐ENTRAINEMENT A L’EFFORT
LA REHABILITATION
Prise en charge des répercussions systémiques d’une maladie chronique
Programme multi‐disciplinaire global
INDICATION:« Toute maladie chronique responsable d’un handicap évaluable, après
optimisation du traitement médicamenteux »
En pratique : Dyspnée ≥ 3 Sadoul ou distance au test de marche de 6 min < 82% théorique
Bénéfices fondés sur méta‐analyses: niveau de preuve élevé en termes de médecine factuelle
CONTENU D’UN PROGRAMME DE REHABILITATION (respiratoire, cardiaque, métabolique...)
1. Ré‐entrainement à l’effort
2. Kinésithérapie respiratoire (drainage bronchique, renforcement muscles respiratoires, ventilation dirigée,...)
3. Prise en charge nutritionnelle
4. Prise en charge psychologique et sociale
5. Education thérapeutique
5. Sevrage des addictions
A l’hôpital, en centre, en ambulatoire, dans le cadre d’un réseau
LE REENTRAINEMENT A L’EFFORT – NOTIONS DE BASE
Une session comprend:
‐travail en endurance(vélo / marche,...)
‐renforcement segmentaire
‐équilibre/coordination/souplesse
‐intégré dans une Activité Physique Adaptée
Intensité individualisée et monitorée (cardiofréquencemetre, EVA ...)
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L’EDUCATION THERAPEUTIQUE – NOTIONS DE BASE
= Acquisition/maintien de COMPÉTENCES pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique
Comprendre maladie + traitementll b b l é l h ( )
WHO 1998un processus continu, centré sur le patient, faisant partie intégrante des soins
Collaborer et assumer ses responsabilités la prise en charge (auto‐gestion)
Exemples de sessions éducatives:‐rôle/manipulation des traitements inhalés‐perspectives à l’arrêt du tabacreprésentations de la maladie‐représentations de la maladie‐identification et gestion des exacerbations‐alimentation‐activité physique adaptée
...
Dynamique de groupe Outils pédagogiques (photolangage, ateliers...)
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE – NOTIONS DE BASE
L’éducation thérapeutique n’est pas comme la prose de M. Jourdain:Le médecin ne sait pas en faire sous prétexte qu’il possède des connaissances médicales !
L’éducation thérapeutique est un vrai métier qui s’apprend...mais pas encore dans le cursus médical
Le soignant‐éducateur peut être infirmier, psychologue, diététicien, pharmacien,...Tout soignant ... formé aux techniques!
CONCLUSION
LES DEFICITS FONCTIONELS RESPIRATOIRES SE REVELENT AU COURS DU SOMMEIL ET A L’EXERCICE
LA DYSPNEE D’EFFORT S’EXPLORE A L’EFFORT
LA MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE EST CARACTERISEE PAR SES RETENTISSEMENTS SYSTEMIQUES
LA PEC GLOBALE EN REHABILITATION EST UN TRAITEMENT EFFICACE