Dépistage intégré de la trisomie 21 au second trimestre
épidémiologie
- 50 000 cas de T21 en France
-1/770 naissances
- homogène de novo dans 94% des cas
- seul facteur de risque l’âge maternel
pertes fœtales et amniocentèse
- Selon Tabor en 1986 1% de perte fœtale
- plutôt 0.5% selon des études récentes
Dépistage classique
Age maternel Anomalies échographiques au second
TM Marqueurs sériques du second TM Mesure de la clarté nucale au premier
TM
Dépistage T21 et somme des amniocentèses
- Dépistage combiné : 5%
- Marqueurs sériques: 5%
- Echographie du second TM:
0 à 8.5 %
- Age: près de 1%
Au total plus de 11% d’amniocentèses
Rapport T21/perte fœtale induite
Sur 770000 grossesses 1000 T21 900 T21 sont dépistées 10% d ’amniocentèses 770 avortements provoqués (perte 1%) rapport 900 T21/ 770 avortements
(900 / 385 pour 0.5% d ’avortements induits)
performances attendues d ’un dépistage VPP: nombre de vrais positifs sur
nombre total de positifs sensibilité = taux de détection : nombre
de T21dépistés sur nombre total de T21 (dépistés et nés et dcd )
VPP directement lié à la prévalence de la pathologie
Proposition de calcul intégré au second trimestre
Pour proposer un seul calcul de risque Pour contrôler le taux de positifs Pour améliorer les performances du
dépistage
Formule de calcul du risque intégré
(si paramètres indépendants)
formule proposée:
RA corrigé = LR cn x LR sérique x RA
(en fait RAc=LR1xLR2xLR3x..x RA)
Evolution en Haute-Normandie des indications qui permettent le diagnostic de T21
Courbe d'evolution des indications
0
10
20
30
année1996
année1997
année1998
année1999
Age maternel
Echographie
biologie
autres
Rapport moyen des T21diagnostiquées en pré et
en post natalRapport T21préN/postN
83%
17%trisomies 21 preN
trisomies 21postN
conclusion
Quatre dépistages successifs
Taux d’amniocentèses incontrôlé et trop élevé globalement
Taux de dépistage satisfaisant (sup à 90%)
Évolution des performances du test HT21 selon l’ABA
Années 1997 1998 1999 Total 372236 420359 515118 risque 1/250
6.08% 6.8% 6.48%
Prévalence T21
1/840 1/958 1/1051
TD 72% 71.2% 73.27% VPP 1/71 1/91 1/93
Age moyen 29.36 29.46 29.52 Taux de
couverture 53.8% 67.2% 74.4%
Présentation de l ’étude à partir des données du laboratoire SERY
21552 dosages Exclusion des patientes de plus de 38
ans et des grossesses gémellaires Age moyen 27.8 ans
Objectifs de l ’étude
Prouver l ’influence du dépistage par la CN sur les performances du test HT21
donc extraire du fichier une population avec dépistage combiné possible
donc étudier les performances HT21 en amont
étudier les performances du dépistage intégré
Présentation du fichier final(calcul combiné possible)
Nombre de dosage 6022 ( 28% ) âge moyen 27.8 ans CN en mm et LCC en mm
entre 44 et 85 Devenir connu de la grossesse
Performances du dépistage combiné selon les seuils
Performances du test combiné pour un seuil de 1/250 sensibilité spécificité Taux de + VPP
12.5% 97.8% 2.14% 1/129 Performances du test combiné pour un seuil de 1/500
sensibilité spécificité Taux de + VPP 50% 95.2% 4.8% 1/72
Performances du test combiné pour un seuil de 1/1000 sensibilité spécificité Taux de + VPP
62.5% 87.3% 12.7% 1/153
Evolution des performances du dépistage sérique après réalisation d’un dépistage
combiné préalablePerformances du dépistage sérique (seuil 1/250) sans réalisation au préalable
du test combinésensibilité spécificité Taux de positifs VPP
62.5% 94.9% 5.18% 1/62.4
Performances du dépistage sérique (seuil 1/250) après réalisation dudépistage combiné (seuil 1/250)
sensibilité spécificité Taux de positifs VPP
57% 94.98% 5.0% 1/74
Performances du dépistage sérique (seuil 1/250) après réalisation dudépistage combiné (seuil 1/500)
sensibilité spécificité Taux de positifs VPP
25% 95% 4.9% 1/282
Performances du dépistage sérique (seuil 1/250) après réalisation dudépistage combiné (seuil 1/1000)
sensibilité spécificité Taux de positifs VPP
0% 95.5% 4.4% 0
Observations
- La VPP du dépistage sérique diminue en cas de dépistage combiné préalable- plus le seuil du test combiné augmente moins les performances du test sérique sont bonnes- il faudrait donc absolument savoir si il y a eu dépistage préalable et avec quel type de seuil pour en intégrer les informations et maîtriser les performances de son test
Performances du dépistage intégré
Performances du test sérologique (seuil 1/250 ) sensibilité spécificité Taux de positifs VPP
62.5% 94.9% 5.18% 1/62.4 Performances du dépistage intégré pour un seuil de 1/250
sensibilité spécificité Taux de positifs VPP 50% 98.4% 1.64% 1/24.75
Performances du dépistage intégré pour un seuil de 1/500 sensibilité spécificité Taux de positifs VPP
62.5% 96.4% 3.6% 1/43.6 Performances du dépistage intégré pour un seuil de 1/1000
sensibilité spécificité Taux de positifs VPP 62.5% 92.99% 7% 1/85.2
Observations
Le dépistage intégré semble être plus performant que le dépistage sérique
Le dépistage intégré permet de contrôler le taux d’amniocentèses en proposant un calcul de risque unique
Le dépistage intégré nécessite un accès sans faille aux informations, idéalement sous forme de LR, issues des dépistages réalisés en amont du calcul de risque intégré
Conclusion 1
L’avenir du dépistage de la T21 semble passer par l’intégration
Un effort est nécessaire au niveau de l’ETG au premier TM
Qui doit calculer les LR (LR1xLR2..) Qui doit réaliser le calcul de risque
intégré
Conclusion 2
Doit on revoir le problème de seuil et de zone « critique »
Que faire des amniocentèses évitées
Pour valider le dépistage intégré une étude sans biais est indispensable
population à recruter
Patientes avec CN et LCC et test HT21 patientes de plus de 38 ans série suffisante en nombre pour être
valide (nombre de T21 et grossesses normales suffisant )
ne pas perdre les patientes avec CN pathologiques (sauf hygroma ou CN fortement pathologique)
intervenants
Médecins généralistes gynécologues et obstétriciens cytogénéticiens échographistes médecins biologistes