Dépistage intégré de la trisomie 21 au second trimestre

épidémiologie

- 50 000 cas de T21 en France

-1/770 naissances

- homogène de novo dans 94% des cas

- seul facteur de risque l’âge maternel

pertes fœtales et amniocentèse

- Selon Tabor en 1986 1% de perte fœtale

- plutôt 0.5% selon des études récentes

Dépistage classique

Age maternel Anomalies échographiques au second

TM Marqueurs sériques du second TM Mesure de la clarté nucale au premier

TM

Dépistage T21 et somme des amniocentèses

- Dépistage combiné : 5%

- Marqueurs sériques: 5%

- Echographie du second TM:

0 à 8.5 %

- Age: près de 1%

Au total plus de 11% d’amniocentèses

Rapport T21/perte fœtale induite

Sur 770000 grossesses 1000 T21 900 T21 sont dépistées 10% d ’amniocentèses 770 avortements provoqués (perte 1%) rapport 900 T21/ 770 avortements

(900 / 385 pour 0.5% d ’avortements induits)

performances attendues d ’un dépistage VPP: nombre de vrais positifs sur

nombre total de positifs sensibilité = taux de détection : nombre

de T21dépistés sur nombre total de T21 (dépistés et nés et dcd )

VPP directement lié à la prévalence de la pathologie

Proposition de calcul intégré au second trimestre

Pour proposer un seul calcul de risque Pour contrôler le taux de positifs Pour améliorer les performances du

dépistage

Formule de calcul du risque intégré

(si paramètres indépendants)

formule proposée:

RA corrigé = LR cn x LR sérique x RA

(en fait RAc=LR1xLR2xLR3x..x RA)

Evolution en Haute-Normandie des indications qui permettent le diagnostic de T21

Courbe d'evolution des indications

0

10

20

30

année1996

année1997

année1998

année1999

Age maternel

Echographie

biologie

autres

Rapport moyen des T21diagnostiquées en pré et

en post natalRapport T21préN/postN

83%

17%trisomies 21 preN

trisomies 21postN

conclusion

Quatre dépistages successifs

Taux d’amniocentèses incontrôlé et trop élevé globalement

Taux de dépistage satisfaisant (sup à 90%)

Évolution des performances du test HT21 selon l’ABA

Années 1997 1998 1999 Total 372236 420359 515118 risque 1/250

6.08% 6.8% 6.48%

Prévalence T21

1/840 1/958 1/1051

TD 72% 71.2% 73.27% VPP 1/71 1/91 1/93

Age moyen 29.36 29.46 29.52 Taux de

couverture 53.8% 67.2% 74.4%

Présentation de l ’étude à partir des données du laboratoire SERY

21552 dosages Exclusion des patientes de plus de 38

ans et des grossesses gémellaires Age moyen 27.8 ans

Objectifs de l ’étude

Prouver l ’influence du dépistage par la CN sur les performances du test HT21

donc extraire du fichier une population avec dépistage combiné possible

donc étudier les performances HT21 en amont

étudier les performances du dépistage intégré

Présentation du fichier final(calcul combiné possible)

Nombre de dosage 6022 ( 28% ) âge moyen 27.8 ans CN en mm et LCC en mm

entre 44 et 85 Devenir connu de la grossesse

Performances du dépistage combiné selon les seuils

Performances du test combiné pour un seuil de 1/250 sensibilité spécificité Taux de + VPP

12.5% 97.8% 2.14% 1/129 Performances du test combiné pour un seuil de 1/500

sensibilité spécificité Taux de + VPP 50% 95.2% 4.8% 1/72

Performances du test combiné pour un seuil de 1/1000 sensibilité spécificité Taux de + VPP

62.5% 87.3% 12.7% 1/153

Evolution des performances du dépistage sérique après réalisation d’un dépistage

combiné préalablePerformances du dépistage sérique (seuil 1/250) sans réalisation au préalable

du test combinésensibilité spécificité Taux de positifs VPP

62.5% 94.9% 5.18% 1/62.4

Performances du dépistage sérique (seuil 1/250) après réalisation dudépistage combiné (seuil 1/250)

sensibilité spécificité Taux de positifs VPP

57% 94.98% 5.0% 1/74

Performances du dépistage sérique (seuil 1/250) après réalisation dudépistage combiné (seuil 1/500)

sensibilité spécificité Taux de positifs VPP

25% 95% 4.9% 1/282

Performances du dépistage sérique (seuil 1/250) après réalisation dudépistage combiné (seuil 1/1000)

sensibilité spécificité Taux de positifs VPP

0% 95.5% 4.4% 0

Observations

- La VPP du dépistage sérique diminue en cas de dépistage combiné préalable- plus le seuil du test combiné augmente moins les performances du test sérique sont bonnes- il faudrait donc absolument savoir si il y a eu dépistage préalable et avec quel type de seuil pour en intégrer les informations et maîtriser les performances de son test

Performances du dépistage intégré

Performances du test sérologique (seuil 1/250 ) sensibilité spécificité Taux de positifs VPP

62.5% 94.9% 5.18% 1/62.4 Performances du dépistage intégré pour un seuil de 1/250

sensibilité spécificité Taux de positifs VPP 50% 98.4% 1.64% 1/24.75

Performances du dépistage intégré pour un seuil de 1/500 sensibilité spécificité Taux de positifs VPP

62.5% 96.4% 3.6% 1/43.6 Performances du dépistage intégré pour un seuil de 1/1000

sensibilité spécificité Taux de positifs VPP 62.5% 92.99% 7% 1/85.2

Observations

Le dépistage intégré semble être plus performant que le dépistage sérique

Le dépistage intégré permet de contrôler le taux d’amniocentèses en proposant un calcul de risque unique

Le dépistage intégré nécessite un accès sans faille aux informations, idéalement sous forme de LR, issues des dépistages réalisés en amont du calcul de risque intégré

Conclusion 1

L’avenir du dépistage de la T21 semble passer par l’intégration

Un effort est nécessaire au niveau de l’ETG au premier TM

Qui doit calculer les LR (LR1xLR2..) Qui doit réaliser le calcul de risque

intégré

Conclusion 2

Doit on revoir le problème de seuil et de zone « critique »

Que faire des amniocentèses évitées

Pour valider le dépistage intégré une étude sans biais est indispensable

population à recruter

Patientes avec CN et LCC et test HT21 patientes de plus de 38 ans série suffisante en nombre pour être

valide (nombre de T21 et grossesses normales suffisant )

ne pas perdre les patientes avec CN pathologiques (sauf hygroma ou CN fortement pathologique)

intervenants

Médecins généralistes gynécologues et obstétriciens cytogénéticiens échographistes médecins biologistes