DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT D’UNE LAXITÉ POSTERIEURE
CHRONIQUE
Pr E. SERVIEN, P NEYRET
Centre Albert Trillat – Hopital de la Croix-Rousse,Lyon University
France
Rôle du LCP
Frein postérieur
section LCP
translation postérieure du tibia 11mm
-AVP (syndrome du tableau de bord++, moto)
-sport: chute sur la tubérosité tibiale antérieure
Mécanisme initial:
-appréhension dans les escaliers-instabilité-douleurs antérieures
SF au stade chronique
INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
• Ecchymose sur la tubérosité tibiale antérieure
• Avalement de la TTA
• Tiroir postérieur (TP)
• Test de Lachman retrouvant un arrêt dur retardé sans ressaut
-face, profil: recherche d’une avulsion osseuse sur la surface retrospinale
BILAN RADIOGRAPHIQUE:
Bilan des lésions associées et confirmation diagnostique
standard
IRM
Laxité postérieure
• isolée
• associée : lésion externe ( poplité – LLE)
• lésion bicroisée, luxation
RUPTURES LIGAMENTAIRES:RUPTURES LIGAMENTAIRES:
* «Grosses laxités» TP>15 mm
* «Petites laxités» TP<10 mm
« GROSSES LAXITES »« GROSSES LAXITES »
Rupture combinée du LCP et des formations périphériques +++
TP > 15 mm
TP 23 mm
Traumatismes graves +++
Pronostic: rapidité et qualité de prise en charge
Testing
Recurvatum test
Reverse pivot shift
Hyper Mobilité en RE
Palpation du LCL
Laxité en varus (Clin)
Hughston JBJS 1985, Noyes AJSM 2000, Bousquet, W Muller
LCL
-
±
-
+
+
PLC
+
+
+
-
-
examen clinique+++ Lésions Postero latérales
Examens complémentaires +++
TP 23 mm
* Clichés en stress +++
* IRM
Lésion Aigue
Le LCP ne doit pas être oublié !!!
Il faut réparer en urgence +++
Reconstruction Latérale
- LCL
-Popliteus
-PFL
+/- Ostéotomie ?
Principes de traitement
Reconstruction du LCP
2 « PETITES LAXITES »2 « PETITES LAXITES »
Rupture « isolée » du LCP
TP ≈10mm
TP 10mm
Evolution naturelle ?
�
Résultats chirurgicaux ?
« PETITES LAXITES »« PETITES LAXITES »
techniques d’examen différentes
Kneeling view (Bartlett)
Vue axiale (Puddu, Chambat)
Radiographies en stress à 90°-Télos-Contraction des ischio-jambiers….
Gravity sag view (Shino)
...
Kneeling view (Bartlett)
Intérêt de la position à genoux +++
•Reproductibilité de l’installation bon contrôle de la flexion
• Bon Contrôle du point d’application de la force
• Reproductibilité du stress ( poids du patient)
• Stress adapté au morphotype
J+ 15ansJ0
Evolution naturelle ?�
Résultats chirurgicaux ?
Evolution naturelle ?�
Résultats chirurgicaux ?
LCP: laxité et indication
« Petite » laxitéLCP isolé
« Grosse » laxitéLCP + Périphérie
Reconstruction LCP
+ /- Périphérie
+/- gestes associés(Geste méniscaux; OTV…)
(Aiguë ou chronique)
Tiroir postérieur différentiel <10 mm
Traitement conservateur
3 à 4 mois plus tard : Gêne fonctionnelle?
OUI NON
Tiroir postérieur différentiel >15 mm
(bilan radio +++ : Clichés en stress:TP et IRM)
Lésion méniscale non cicatrisable
Pas de lésion méniscale ou lésion lésion cicatrisable
Options thérapeutiques
� conservateur VS chirurgical ?
� chirurgie à la phase aigüe ?
� chirurgie à la phase chronique ?
20 ans
Rupture du LCP peu symptomatique
Activité : rugby
TRAITEMENT FONCTIONNEL???
1980 OBLIGATOIRE 2013
INENVISAGEABLE
TRAITEMENT
• Bonne tolérance clinique en l’absence de traitement
• Ostéosynthèse d’une avulsion osseuse
• Greffe du LCP (Tendon Rotulien, Tendon Quadricipital, Ischio-Jambiers)
La reconstruction du LCP
technique à 1 faisceau
technique à 2 faisceaux
Arthroscopie
Ciel ouvert ( double voie)
CHOIX TECHNIQUE ?
Technique chirurgicale
• Difficile
• anatomie et biomécanique
• pathologie rare
Choix techniques
• Greffe ?• Nombre de faisceaux ?• Arthroscopie / arthrotomie ?• Sites d’insertion ?
(Isométrie / Anatomie…)• Fixation ?
(Type, Position, Tension…)
�tendon rotulien (10 mm) 2376 N
� ischio 1 faisceau 1216 N
� ischio 4 faisceaux 4108 N
�tendon quadricipital (10 mm) 2352 N
�allogreffe
Choix de la greffe(LCP intact 1660 N)
Tendon rotulien : 1 ou 2 Tendon quadriceps : 1 ou 2
Tendon quadriceps+ Ischio (x2)
Choix de la greffe
Ischio-jambiers (x4)
greffon tendon quadricipital
• greffon de 10 mm de large
• peu de morbidité au site de
prélèvement
• Fixation osseuse et tendineuse
Tendon quadricipital
� Os-tendon
� Largeur >10mm
� Bonne propriété mécanique
Tendon quadricipital
� Ancillaire spécifique
� Largeur et profondeur adaptée
� Mini-incision horizontale
Tendon quadricipital
greffon de tendon rotulien
• tiers central du tendon rotulien
• greffon largeur 8 - 11 mm
• baguettes osseuses
• fixation rigide dans les tunnels
• Problème de greffon court
greffon ischio-jambiers à 4 faisceaux
• peu de morbidité au site de prélèvement
• diamètre à 4 faisceaux 10 mm
• résistance à la rupture 4108 newton
• problème de fixation dans les tunnels
Choix de la greffe
Pas d’efficacité démontrée
Renfort synthétique ?
Programmation :
Position des tunnels ?
**
Choix de la greffe : longueur
Choix de la greffe : longueur
Position des tunnels ?
1 ou 2 faisceaux ?
LCP isolé : 1 faisceau « proche » AL
LCP + lax périphériques : 2 faisceaux ?
Technique chirurgicale
• Matériel spécifique : ancillaire +++
Technique chirurgicale
• Ancillaire +++ : viseur tibial
• Arthroscopie
- Antero-médiale
- Antero-laterale
- Postero-médiale
• Ciel ouvert
- Antéro-interne
- Postérieure ( Voie de Trickey)
Voies d’abord
• Arthroscopie
- Antero-médiale
- Antero-laterale
- Postero-médiale
• Ciel ouvert
- Antéro-interne
- Postérieure ( Voie de Trickey)
Voies d’abord
Technique chirurgicale
• Tunnel tibial
Temps articulaire
• Bilan articulaire
• Echancrure
Technique chirurgicale
• Ampli : tunnel tibial sous scopie
Technique chirurgicale
• Tunnel tibial
Technique chirurgicale
• Tunnel tibial
avec réduction
Technique chirurgicale
• Tunnel tibial
10 -11 mm
Technique chirurgicale
• Temps tibial
Danger vasculaire
Positionnement du viseur
Technique chirurgicale
• Tunnel fémoral
In -> out ou Out -> In
simple ou double faisceau
Technique chirurgicale
• Tunnel fémoral
In -> out ou Out -> In
simple ou double faisceau
Technique chirurgicale
Technique chirurgicale
Passage du greffon
Baguette osseuse poussée jusqu’à l’extrémité distale du tunnel tibial
Technique chirurgicale
Fixation tibiale ( double)
• Fixation fémorale:
Réduction du tiroir à 90°- 1 Fx : fixation à 90°
- 2 Fx : - fixation Fx PM proche de l’extension- fixation Fx AL en flexion à 90°
Fixation
Technique chirurgicale
A ciel ouvert :
- Temps fémoral
- Tunnel tibial
- Fixation postérieure
Technique chirurgicale
A ciel ouvert :
- Tunnel tibial
- Fixation postérieure
Technique chirurgicale
-A ciel ouvert :
Fixation postérieure
- Technique en Inlay
sous arthroscopie !
EN RESUME
• Une seule installation
• Limiter la multiplication des gestes
• Éviter l’abord et le débridement postérieur
• Protéger l’axe vasculaire +++
Choix technique : Viseur spécifique +++
Moyens
• Limiter la multiplication des gestes
• Éviter l’abord et le débridement postérieur
• Protéger l’axe vasculaire +++
Choix technique : amplificateur de brillance+++
Moyens
Société Phusis
• Fixation osseuse au tibia
• Greffe solide large et longue
• Passage rétrospinal rétrograde et intra articulaire facile de l’extrémité tendineuse
• Résultats identiques des techniques uni ou deux faisceaux (SFA 2004)
Choix de la greffe :Tendon quadricipital uni faisceau
Moyens
CONCLUSION
CONCLUSION
• « le ligament oublié »
3 % - 20 % des lésions ligamentaires du genou
• Fonctions : - frein postérieur principal
- cinématique du genou
• LCP incompétent :
usure cartilagineuse, arthrose, douleur,
Merci