CAS CLINIQUE COMMENTE
Dr BenboudiafDr Guessab
Pr Debzi Clinique médicale
CHU Mustapha
CAS CLINIQUE
Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP
Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite d’ag Hbs lors d’un dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois)
Elle est asymptomatique (pas d’asthénie, pas d’ictère)
CAS CLINIQUE
L’interrogatoire retrouve une notion d’accident d’exposition au sang non déclaré en 2000 lors d’une césarienne
A savoir que la patiente a été vaccinée contre le VHB à l’âge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine , (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle n’a jamais vérifié le tx Ac antiHBs
CAS CLINIQUE
L’examen clinique………
IMC 23kg/m2 HPM (-) HTP (-) Ascite (-)
Biologie
FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt 200 000
TP 100% EFH: cytolyse ALAT
2,5×
ASAT 2× cholestase (-) Serologie VHC; HIV (-) αFP nl
Profil sérologique B: Ag Hbs (+) AC anti Hbc (+) Ag Hbe (-) AC anti Hbe (-) Ac anti Hbs (-)
Charge virale 25.000 ui/ml
morphologie
Echo doppler abd: sans anomalies FOGD: HTP (-)
PBF: A2F2
Question
Au moment de l’accident d’exposition ausang ,quelle démarche fallait' il suivre?
1. Ne rien faire ,car la gynécologue a été vaccinée ? 2. Faire d’abord la sérologie virale B de la soignée et
la sérologie avec titrage de l’ac antiHBs de la gynécologue?
3. Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?
4. Sérovaccination(Ig antiHBs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG
désinfection pdt 10mn de la zone d’exposition
( alcool 70°; dakin; eau de javel 12°)
Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant) 1. Si (-) ne rien de faire2. Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination
sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV)
Tout dépend de l’immunité du soignant
Exposition
RINÇAGE DÉSINFECTION (ALCOOL 70°)
RAPPORT AU RESPONSABLE
SOURCE POSITIVE
IMMUNITÉ VHB DU SOIGNANT ?
VHB ANTÉRIEUR?PA
S D’ACTION
VACCINATION COMPLÈT
E
Ac ant
i HBs
10 -
100 UI/L
HBIG + ACCÉLÉRER LA VACCINATION HBV
PAS D’IMMUNITÉ
HBIG + VACCINATION
HBV
Diagramme: accident d’exposition au sang
Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite BGroupe de travail: Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis
EN ALGÉRIE
Question
La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M 0-1-2 puis rappel à 1 an et 5 ans.
l’Ag HBs est revenu positive pour la soignante.Quelle est la réponse fausse?1. Le vaccin était probablement périmé.2. Le protocole vaccinal n’a pas été bien suivi.3. Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il
s’agit probablement d’une non réponse au vaccin.
4. La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.
Quel schéma (M0-M1-M2-M12) OU (M0-M1-M6) ?
Contrôle de l’efficacité du vaccin
Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé)
1.Répondeur: Ac ≥ 100ui/l (ou mui/ml)
2.Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l
1 inj supplémentaire3.Non répondeur: Ac ≤ 10 ui/l 03 inj supplémentaires +
contrôle
SUR LE PLAN PROFESSIONNEL
Vue le risque de contamination↗↗1. Soigné soignant (5 – 30%)2. Soignant Soigné (3 – 30%)
La prophylaxie joue un rôle primordial
1. Règles d’hygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique….)
2. Vaccination: obligatoire
SUR LE PLAN PROFESSIONNELEn Algerie
En résumé précise:
• Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier
• Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on n’a pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs ?)
• la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant l’entrée en fonction en milieu hospitalier (problème de l’application)
Question
Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste?
1. Peut reprendre l’activité chirurgicale .2. Ne doit pas reprendre l’activité
chirurgicale car risque de contamination des soignées.
3. Peut reprendre l’activité chirurgicale après diminution de la charge virale.
4. Peut reprendre l’activité chirurgicale que si la charge virale devient indétectable.
Droit d’exercer pour les professionnels de la santé
Concerne les activités à haut risque (chir; dentiste)
Dépend des marqueurs de l’infection (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale)
Différent selon les pays
EtatUSA
Canada Italie Allemagne
Pays-Bas
UK Irlande France Algérie
vaccination
obligatoire
obligatoire
obligatoire
obligatoire
obligatoire
obligatoire
obligatoire
Condition avant
d’exercer
Vaccination + profil sérologiqu
e
Vaccination + profil sérologiqu
e
Vaccination + statu vaccinal
vaccination
En cas infection
Inapte pour chir
idem
Inapte si
charge ≥
1.000.000
Inapte si
charge ≥
100.000
Inapte si
charge ≥ 1.000
ND ND
Question
Notre patiente a une hépatite chronique post virale B
A2F2 , charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N
Mise sous lamivudine 150mg/j (2004).
Quelle est la réponse juste?1. -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois2. -Faire transaminase et charge virale a 3mois
puis a 6mois3. -Faire transaminase a 6mois4. -Faire transaminase et charge virale a 6mois
Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.
Semaine 12 Evaluer la non réponse primaire
réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale
Semaine 24 Prédiction de l’efficacité
Réponse complèteDNA VHB négatif par PCR
< 60UI/ML
Réponse partielle DNA VHB
60 à < 2000 IU/mL
Réponse insuffisanteDNA VHB ≥ 2000 IU/mL
Maintenir le traitement
Contrôle / 3mois
Add autre drogue sans résistance croisée
maintenir le traitement et contrôle/3 mois
Add drogue plus puissante
Contrôle / 3 mois
Début du traitement
Contrôle de l’efficacité des analogues
Cas clinique
La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml.
Suivi régulièrement avec un bilan hépatique et charge virale tout les 3mois.
A M24 de trt par lamivudine laCharge virale = 3000ui/mlTransaminases normales
Cinétique d’émergence des résistances
2. Augmentation AND VHB
3. Augmentation des ALAT
HB
V D
NA
log
co
pie
s/m
L
ALT
(U
/L)
Codon 204Codon 207
Codon 180
Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32:1078-1088; Zoulim Antivir Chem Chemother 2001;12: 131-142; Yuen et al Hepatology 2001; 34:784-791; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:679-693
1. Résistance génotypique
Months
MV
L
V
LM M
V
L/M M
VM
MM/VV
MM/VV
M
VV
MVV
0 6 12 18 24 30
36 42
8
7
6
5
4
3
600
500
200
150
100
50
0
NADIR
↗ charge 1 LOG
Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides
Lamivudine
Adefovir En-tecavir
Tel-bivu-dine
0
10
20
30
40
50
60
70
80
year 1
year 2
year 3
year 4
year 5
Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006
Question
Quel est votre conduite a tenir ?1. Continuer la Lamivudine tant que les
transaminases restent a un tx normal
2. Arrêter la Lamivudine et la remplacer par l’Adefovir
3. Continuer la Lamivudine et rajouter de l’Adefovir
4. Arrêter la lamivudine et la remplacer ar l’Entecavir
Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine
Adefovir LAM + Adefovir
Entecavir05
10152025303540
baseline
Year 1
Year 2
Year 3
Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006
% d
e p
atie
nts
ave
c m
uta
tions
rés
ista
nte
s
Question
Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l’Adefovir (Add on)
Quel bilan faut il demander pour surveiller latolérance a l’Adefovir ?
1. Aucun bilan, l’Adefovir est bien toléré 2. FNS avec équilibre leucocytaire3. Tx de la créatininémie avec calcule de la
clearance a la créatinine4. TSHus
Adefovir : attention au rein !
AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
Pati
ents
(%
)
27 % (n = 44)
17 % (n = 29)
Augmentation (≥ 5 mg/l) de la créatininémie
HTA de novo
Mois
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
Pati
ents
(%
)
p = 0,003
19 %
38 %
Créatininémie ≥ 8 mg/l
Créatininémie < 8 mg/l
Mois
Probabilité à 5 ans d’augmentation
de la créatinémie ≥ 5 mg/l et d’HTA
Probabilité à 5 ans d’augmentation≥ 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction
rénale initiale
Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose,ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois
Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j
de la créatininémie ≥ 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémie initiale > 8 mg/l (38 versus 19 %)
Cl Creat < 50 ml/min passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades
AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé
Question
Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l’Adefovir
La charge virale a M 36 =indétectable
Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste
1. Arrêter le traitement2. Maintenir le trt pendant 6mois3. Maintenir le trt pendant une longue durée voire à
vie4. Arrêter le trt si conversion HBs