• Un échographe simplex est suffisant (Sonde convexe de 3 à 7 mhz)
• La ligne pleural est la référence
• Interaction eau/air : Artéfacts US
• L’analyse est surtout une analyse d’artéfacts US
• Examen dynamique: pas d’analyse rétrospective
• Ou mettre la sonde? : Comme le stéthoscope !
• Grande faisabilité avec de nombreuses pathologies
7 principes de l’échographie pulmonaire
Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill.
• Etape 1: Paroi antérieure - patient décubitus dorsal• Etape 2: Paroi latérale - patient décubitus dorsal• Etape 3: Paroi postérieure - relever l’épaule ipsi latéral• Etape 4: Examen complet paroi postérieure (mobilisation patient)
4 temps de l’examen :
Généralité de l’examen• Temps d ’examen
complet 15/2O minutes
• Non invasif, non irradiant, reproductible, au lit du patient
• Découpage Anatomique•3 parois
–Antérieure–Latérale–Postérieure
•1 paroi : 2 segments–supérieur–inférieur
• Etape 1 :• Pneumothorax• Atélectasie (IOT sélective)• Syndrome Interstitiel
• Etape 2 :• Epanchement pleural (EP)• Condensation
parenchymateuse• Fonction Phrénique
• Etape 3 :• EP faible abondance • Condensation
parenchymateuse
Bouhemad and al. Critical Care Medecine 2007
Attention au Nosocomial !
Ammonium Quaternaire pendant 60 secondes
• Rechercher le « BAT sign »
L’examen normal
Ligne pleural : Ligne hyperechogène, épaisse à
environ 0,5 cm de profondeur.
Bat sign : Ligne pleural et cônes d’ombres postérieurs
Signes Statiques/Dynamiques
• « SEA SHORE Sign » : LE GLISSEMENT PLEURAL• En mode TM, présence d’une ligne hyperechogène mobile • Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre
• Ligne A :• Artefacts de réverbération de la ligne pleural• Non pathologique
• Spécificité 93 %• Sensibilité 93 %
vs TDM
Epanchement pleural liquidien
Image liquidienne anechogène
Lichtenstein and al. Anesthesiology 2004
• Sharp SignEpanchement pleural
entouré de 4 limites bien définies
Epanchement pleural liquidienSigne Statique Signe Dynamique
• Sinsuoid SignVariation respiratoire en mode TM de la distance
interpleural
Epanchement pleural liquidien massif
Aspect de poumon flottant avec condensation du parenchyme pulmonaire en regard
• Méthode de quantification du volume intrapleural
Epanchement pleural liquidien
Vignon et al. Critical Care Medecine 2005
Epanchement pleural liquidien
• Méthode de quantification du volume intrapleurale
Performance diagnostique pour un épanchement liquidien supérieur à 800 ml
En base droite, espace interpleural supérieur à 45 mm :
- Spécificité de 94 %- Sensibilité de 76 %
En base gauche, espace interpleural supérieur à 50 mm :
- Spécificité de 100 %- Sensibilité de 67 %
Vignon et al. Critical Care Medecine 2005
Lignes B :
• Lignes verticales issues de la ligne
pleural
• « Queue de comètes »
•27 % sujets sains (paroi latérale et
inferieure)
•Synchronisées au glissement pleural
Syndrome Interstitiel
• Mixe entre contenu aérien et liquidien• Lignes B :
– Epaississements Septa interlobulaire (séparée de 7 mm) – Lignes B de Kerley radiologique
• Séparation de moins de 3 mm : verre dépoli au TDM
Syndrome Interstitiel
Performance diagnostique pour l’oedème du poumon :
Sensibilité: 100%
Spécificité: 94%
Lichtenstein D. Intensive Care Med 1998
• Lignes B à distinguer :
Syndrome Interstitiel
Ligne E : Emphysème sous cutané
Ligne Z : Artéfacts « parasites »
• Radiologie au lit :• Sous diagnostic• Donne peu d’information sur le volume
• TDM thoracique:• Examen de référence• Mais disponibilité limitée en urgence• Irradiation excessive
Pneumothorax
US pour visualiser de l’air ????Tout n’est qu’une question d’artéfact…
3 signes majeurs
Pneumothorax
1 . Abolition du glissement pleural / signe de la stratosphère en TM
• Sensibilité 100 %
VPP = 100 %
• Spécificité Faible :
60 % patients en détresse respiratoire
VPP = 27%
Lichtenstein D . Critical Care Medecine 2007Sensibilité pour pneumothorax
OCCULTES : 79 % non visibles RT
Pneumothorax2 . Le « Lung point » (LG) contact intermittent
entre la plèvre viscérale et pariétal
• Intérêt diagnostic
-Spécificité : 100 %
-Sensibilité: 66 %
• Intérêt quantitatif
LG latéral : 90 % drainageLG antérieur 8 % drainage
Pneumothorax3 . Le signe « des lignes A »
• Absence de ligne B
• Performance diagnostique :
-Sensibilité: 100%
-Spécificité: 60 %
• Contenu riche en liquide et pauvre en air
• 98,5 % sd de condensation sont proches de la plèvre
Syndrome de condensation alvéolaire
Lichtenstein et al. Intensive Care Medecine 2004
Aspect Hypoechogène
avec renforcements hyperchogènes
dynamiques (Bronchogrammes
alvéolaires)
• Guide le drainage de pneumothorax, épanchement pleural et biopsies pulmonaires
• Diagnostic précoce d’intubation sélective :– Faible course diaphragmatique gauche– Atélectasie Gauche– Absence du glissement pleural
• Guide Trachéotomie percutanée ou chirurgicale
Autres Applications
Yang PC. Radiology 1991Sustic A. Intensive Care Medecine 2000
• L’échographie pulmonaire:
– Fiable – Rapide – Performante
• Nécessite de l’entrainement et doit conduire à la pratique quotidienne:
– Courbe d’apprentissage 6 semaines – Sauf pour pneumothorax
Conclusion
Pour le diagnostic et la prise en charge de la majorité des
affections pulmonaires