Economie de la santé
Concepts et applications
Docteur Stéphane DAVID
Service de Santé Publique et Economie de la SantéHôpital Lariboisière
Chef du Département Développement Professionnel Continu Médical
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
Le constatidentique depuis 30 ans …
1. Croissance soutenue des dépenses de santé
1950 2010
CSBM/PIB 3 % 9 %
Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)
Le constatidentique depuis 30 ans …
1. Croissance soutenue des dépenses de santé
2. Croissance économique très modérée
1950 2010
CSBM/PIB 3 % 9 %
Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)
1950 1973: + 5 à 8 %
Depuis 1973 : récession ?
croissance continue ?
Taux ? (1,5% à long terme)(Rapport 2004, croissance économique Française)
Le PIBévolutions annuelles depuis 1960
Le PIBévolution du PIB par trimestre
Le constatidentique depuis 30 ans …
Source: SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005
Le constatidentique depuis 30 ans …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010
L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé
PIB 1
L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé
PIB 1
PIB N.
Dép. santé
L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé
PIB 1
PIB N.
Modification structure de consommation
Dép. santé
Le constat Déficit et dette des administrations publiques…
Source: Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008
Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales
Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008
Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales
Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008
Vieillesse + santé =67,1%
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Revenus disponibles ménages
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Prélèvements sociaux
Prélèvements fiscauxRevenus
disponibles ménages
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Prélèvements sociaux
Prélèvements fiscauxRevenus
disponibles ménages
45%
25%
20%
55%
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Effort Socialde la Nation Budget Etat
Prélèvements sociaux
Prélèvements fiscauxRevenus
disponibles ménages
45%
25%
20%
55%
15%
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Effort Socialde la Nation Budget Etat
Budget collectivités
locales
Prélèvements sociaux
Prélèvements fiscauxRevenus
disponibles ménages
Biens et services collectifs
45%
25%
20%
55%
15%
5%
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Effort Socialde la Nation Budget Etat
Budget collectivités
locales
Prélèvements sociaux
Prélèvements fiscauxRevenus
disponibles ménages
Prestations sociales
Biens et services collectifs
+
+
45%
25%
20%
55%
15%
5%
De la santé de l’économieà l’économie de la santé …
PIBPrélèvementsObligatoires
Effort Socialde la Nation Budget Etat
Budget collectivités
locales
Prélèvements sociaux
Prélèvements fiscauxRevenus
disponibles ménages
Prestations sociales
Biens et services collectifs
+
+
endettementendettemen
t
45%
25%
20%
55%
15%
5%
De la santé de l’économieRépartition des prélèvements obligatoires par catégorie d’administration
Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
De la santé de l’économieRépartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement
Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
De la santé de l’économieRépartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale
Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
Le ConstatEvolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale
Source: Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008
Se prémunir des risques sociauxQuatre niveaux de protection …
Famille (ménage)
Charité Assistance Publique (état) Charité privée (individuelle, collective)
Assurance Publique (AMO) Privée (AMC)
Sans but lucratif A but lucratif
Capitalisation (épargne individuelle)
0102030405060708090
100
Population Dépenses
26 %
74 %
59 %
46,9 %
80 %
20 %
10 %
9,3 %
5 %
Justification de l’assurance maladiela concentration des dépenses
Les comptes de la santéun système de poupées russes…
Consommation de soins et biens médicauxCSBM 170,5 Md€ 175,7
Md€
Les comptes de la santéun système de poupées russes…
Consommation de soins et biens médicauxCSBM 170,5 Md€
170,5 Md€ Dépense
Totalede Santé
Retenu par l’OCDE
Subventions au système de santé
Dépenses de préventions
Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire
Formation brute de capital fixe du SPH
Les comptes de la santéun système de poupées russes…
Consommation de soins et biens médicauxCSBM 170,5 Md€
Subventions au système de santé
Dépenses de préventions
Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire
Formation brute de capital fixe du SPH
Indemnités journalières
Recherche, formation médicale
Soins aux personnes âgées en EtbDépenseCouranteDe santé223,1 Md€
CSBM170,5 Md€(9,2% PIB)
DépenseTotalede Santé
Retenu par l’OCDE
11,2% PIB
Taux de Croissance de la CSBMentre prix et volume …
Evolution de la CSBM et de la DCSdans le PIB …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009
Dépenses de santéet richesse …
OCDE-CREDES, 1999
Comparaison internationaleLa France dans le groupe de tête …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009
Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5%
Gains marginaux décroissants…
L’espérance de Vieet richesse …
Banque mondiale, 1993
Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité
SANTE
Système de
soins
Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité
SANTE
Système de
soins
ConditionsSocio-
Économiques
-niveau de vie- life styles
-Capital social-….
Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité
SANTE
Système de
soins
Environnement(écosystème)
ConditionsSocio-
Économiques
-niveau de vie- life styles
-Capital social-….
Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité
SANTE
Système de
soins
Environnement(écosystème)
ConditionsSocio-
Économiques
-niveau de vie- life styles
- Capital social-….
Autre
-Génétique-….
Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité
SANTE
Système de
soins
Environnement(écosystème)
ConditionsSocio-
Économiques
-niveau de vie- life styles
-Capital social- ….
Autre
-Génétique-….
45-50 %
15-20 %
20-25 %
15-20 %
Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité
SANTE
Système de
soins
Environnement(écosystème)
ConditionsSocio-
Économiques
-niveau de vie- life styles
-Capital social-….
Autre
-Génétique-….
45-50 %
15-20 %
20-25 %
15-20 %Promotion
Promotion
Réparation
La consommation des soins et biens médicaux 175,7 milliards d’euros… ventilation des dépenses
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010
La consommation des soins et biens médicauxRépartition des dépenses de soins hospitaliers
Publics78%
Privés22%
La consommation des soins et biens médicauxRépartition des dépenses de soins ambulatoires
médecins47%
dentistes21%
auxiliaires médicaux23%
analyses9%
La consommation des soins et biens médicauxContribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur
Source: DREES, comptes de la santé, Octobre 2010
Le financementde la consommation de soins et biens médicaux …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010
Evolution du financement de la CSBMpar les différents acteurs de la CSM …
Source: DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003
Les complémentaires santéMutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés d’assurance
Source: Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008
Le reste à charge des ménagespour les principaux postes de la CSBM …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009
Justification de l’assurance maladieLe financement de l’Hôpital
Financement de l'hôpital 2005
Sécurité sociale93%
Ménages2%
Sociétés d'assurances et institutions de
prévoyance2%
Etat et collectivités locales
1%
Mutuelles2%
Situation financière des hôpitauxRépartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires …
Source: Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009
Les systèmes de santémettent en jeu quatre acteurs…
Régulateur
Assureurs - Payeurs
PatientsConsommateursAssurésCitoyens
Producteurs de soins
Les systèmes de santémettent en jeu quatre acteurs…
Régulateur
Assureurs - Payeurs
PatientsConsommateursAssurésCitoyens
Producteurs de soins
Relation d’achat de soins
Relation d’assurance
Relation de Demande et Offre de soins
Les systèmes de santédes cultures si différentes …
Systèmes nationaux de santé
Lord Beveridge Social Insurance and Allied Services, 1942 Universalité, unité, uniformité
Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen
Offre de soins organisée par l’état
Financement par l’impôt
Organisation Centralisée: Grande Bretagne Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark
Les systèmes de santédes cultures si différentes …
Systèmes d’assurance maladie Otto von Bismarck
Chancellier de l’empire allemand (1871-1890) Solidarité professionnelle
Offre de soins privée et publique Statut de la médecine libérale est garantit Libre choix du médecin traitant
Multiples caisses d’assurance maladie
Financement par des cotisations sociales
Organisation Centralisée: France, Belgique, … Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, …
Les systèmes de santédes cultures si différentes …
Systèmes « libéraux » de santé Système public de protection maladie est résiduel
Grande urgence Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), …
L’assurance privé est dominante Souvent financée par l’employeur Parfois par les individus eux-même 15 % des américains ne sont pas assurés
Offre de soins majoritairement privée
Réseaux de Managed Care puissants
Pays concernés Etats-Unis, Irlande, certains pays d’Amérique latine
Les enjeux pour les systèmes de santéefficacité, utilité, efficience, équité …
L’efficacité Utiliser les ressources pour des prestations efficaces Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, …
L’utilité Soins appropriés aux besoins Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …)
L’efficience Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de
ressources Optimisation des ressources
L’équité Accès universel selon les besoins independemment des
risques et des revenus
Principaux déterminants des dépensesquelques leviers d’action … ?
Diffusion de l’innovation technologique Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements
onéreux, Impact sur l’amélioration de l’état de santé? Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases)
Modalités d’organisation des soins Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, … Planification des capacités (rationnement?)
Modalités de rémunération de l’activité A l’acte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par
pathologie, …
Principaux déterminants des dépensesquelques leviers d’action … ?
Panier des prestations remboursées Liste positive, négative Utilité/efficacité…
Vieillissement de la population Fragilité Polypathologie
Épidémiologie Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie
grippale?, …) Augmentation prévalence de certaines pathologie
(Alzheimer, Parkinson, …
Attentes de la population
Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…
Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)
Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…
Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)
Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur:
l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins
(incitations financières)
Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…
Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)
Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur:
l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations
financières)
Maîtrise libérale Consommateur éclairé ? Comment garantir l’équité ?
Le consensus européenconcilier l’équité verticale et l’équité horizontale
Ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins
Obliger tout citoyen à s’assurer Conserver les faibles risques (spirale assurantielle)
Faire payer chacun selon ses moyens Plutôt que selon ses risques
Fournir des soins selon les besoins médicaux Plutôt que selon sa contribution financière
⇨ à capacité contributive égale, contribution égale
⇨ à besoin égal, traitement égal
Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE OFFRE
- Liberté accès- Priorité d’accès- Managed care
- Liberté installation- Recertification médecins- Planification- Gatekeeper- Managed care- Accredidation- Panier de soins- Evaluation technologies
- S. National- S. Assurance maladie- S. Libéral
Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE OFFRE
- Liberté accès- Priorité d’accès- Managed care
- Liberté installation- Recertification médecins- Planification- Gatekeeper- Managed care- Accredidation- Panier de soins- Evaluation technologies
- Impôts- Cotisations- Out of pocket- capitalisation- Franchises
- S. National- S. Assurance maladie- S. Libéral
Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE OFFRE
- Liberté accès- Priorité d’accès- Managed care
- Liberté installation- Recertification médecins- Planification- Gatekeeper- Managed care- Accredidation- Panier de soins- Evaluation technologies
- Impôts- Cotisations- Out of pocket- capitalisation- Franchises
- Paiement acte- Paiement acte avec env.globale- Enveloppe globale- Capitation- Salariat
- S. National- S. Assurance maladie- S. Libéral
⇨
Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE OFFRE
- Liberté accès- Priorité d’accès- Managed care
- Liberté installation- Recertification médecins- Planification- Gatekeeper- Managed care- Accredidation- Panier de soins- Evaluation technologies
- Impôts- Cotisations- Out of pocket- capitalisation- Franchises
- Paiement acte- Paiement acte avec env.globale- Enveloppe globale- Capitation- Salariat
- S. National- S. Assurance maladie- S. Libéral
- Ass. Sociale (solidarité)- Ass. Privées (selection risques)- Capacité à payer- Prix/Tarifs
⇨ ⇨
Le système de soinsle moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006)
Libre accès aux études médicales
Libre installation Des professionnels de santé Des structures hospitalières
Libre accès à la spécialité médicale
Rémunération à l’acte (ambulatoire et hospitalière)
Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel)
Libre détermination des prix
Liberté d’équipement Hôpital Au cabinet
Le système de soinsle moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006)
Liberté d’accès À n’importe quel médecin A l’hôpital
Aucune limitation à la prescription selon la spécialité
Absence d’Evaluation des Pratiques Professionnelles
Absence d’évaluation de la qualité (accréditation)
Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients
Absence de cadre juridique réglant les conflits d’intérêt (industrie pharmaceutique)
….