Exploration du Vertige en urgence
Messala.R, Touati.S, Mecibah.A
Service ORL Batna
Introduction • Motif de consultation fréquent
• Illusion de mouvement : rotatoire linéaire Déséquilibre • Causes nombreuses
• rarement grave
Les vertiges ORL
39%
6%10%
24%
19%2%
VPPB
Neuronite
Meniere
autres : trauma,toxique, dégénératif,infectieux
indéterminés
tumoral
Exploration du vertige en ORL • Eliminer les faux vertiges
• S'agit-il d'une urgence thérapeutique?
• argumenter les principales hypothèses diagnostiques
• Justifier les examens complémentaires pertinents.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
S’agit-il d’un vrai vertige ? Éliminer cause:
• métabolique: anémie,hypoglycémie
• Cardiovasculaire: hypotension,trouble du
rythme,malaise vagal
• Neurologique: crise d’epilepsie
• psychologique:agoraphobie,attaque de panique,
syndrome postural phobique
ou est l’urgence dans le
syndrome vertigineux aigu?
Vertige qui fait mal
urgences vitales
• Le syndrome de Wallenberg
• L’accident hémorragique du cervelet
• La dissection de l’artère vertébrale
• Accident vasculaire du tronc cérébral , syndrome de wallenberg: Diplopie verticale ou oblique nystagmus horizontorotatoire ou Floue visuel vertical ,gaz nystagmus Céphalées claude Bernard Horner ipsilatéral Hoquet syndrome cérébelleux Anesthésie faciale Anesthésie faciale Dysphagie,dysphonie,dysartrie paralysie ipsilatérale l’hémivoile, hémipharynx corde vocale anesthésie thermoalgésique controlatérale du corps
Dissection de l’artère vertébrale
• Contexte traumatique
• Grande douleur exquise de la nuque
• Céphalées postérieurs très intenses
• Grand vertige rotatoire
• angio IRM en urgence
Accident hémorragique cérébelleux
• céphalées et syndrome cérébelleux
• grave car l’œdème qui en résulte peut s’étendre et entraîner le décès par engagement du tronc
Interrogatoire
Interrogatoire:
Type du vertige:
s’agit-il bien d’un vertige ?
Rotatoire ou déséquilibre
Rotatoire:
Atteinte unilatérale aigue; brutale
Système vestibulaire périphérique
Centrale:rare
Déséquilibre: • Atteinte progressive du système vestibulaire
périphérique ou central: neurinome de l’acoustique,
atteinte ototoxique; système otolithique
• une atteinte de la proprioception des muscles oculomoteurs
• vertige du sujet âgé.
Profil évolutif:
• durée: seconde ,min , heures, jours,permanent
• paroxystique,crise unique ,
• Date de début du vertige
Circonstances de début: • Traumatisme crânien :syndrome déficitaire, vppb ,fistule,commotion
• Chirurgie de l’oreille: VPPB,fistule
• barotraumatisme: fistule,
• Episode gippal,infection virale: névrite
• Médicaments ototoxique,antidepresseurs,sédatifs
• Alitement prolongé: VPPB
Facteurs déclenchants:
Orthostatisme
Mouvements de la tète :VPPB
Bruit,mouchage,pression dans CAE:fistule
obscurité
Signes associés: • Auditifs • Neurologiques Antécédents • otologiques, cardiovasculaire, psychologique
retentissement sur qualité de vie Questionnaire +++ SUIVI marche
arrêt de travail
Examen physique: • Postural et de la marche • Otologique: otoscopie acoumétrie ex vestibulaire: nystagmus /lunette frenzel;VNS spontané:central ,périphérique provoqué: signe de fistule signe d’hamalgy secouage de tête dix hallpike Déviation segmentaire
• Oculomotricité:
Etude de poursuite oculaire
• Oculomotricité:
Etude Des saccades oculaire
Etude de fixation oculaire
Gaz nystagmus
• Examen neurologique syndrome cérébelleux, paires crâniennes, signes sensitivo moteurs focalisation • Examen général: Pouls , auscultation cervicale, TA
Vertige rotatoire
Bref:
isolé
hypotension VPPB insuffisance
orthostatique vertébrobasilaire
-lié à l’orthostatisme -contexte d’apparition -terrain à risque
-vertige positionnel -vertige positionnel
-manœuvre diagnostic / -échec des
thérapeutique manœuvre diagnostic/
thérapeutique
-angioTDM
Vertige rotatoire
Bref:
signes auditifs Fistule déhiscence Conflit insuffisance
CSCA/CSCP vasculonerveux vertébrobasilaire
de APC
-Contexte
traumatique/ - phénomène de tullio vertige positionnel terrain à risque chirurgical/ -surdité transmission surdité vertige
barotraumatisme -TDM rétrocochléaire positionnel
-phénomène IRM acouphène
De tullio angioTDM
-surdité
transmission/
mixte
-TDM
Vertige rotatoire
Bref:
Signes neurologiques
tumeur malformation insuffisance
cérébelleuse d’arnold chiari vertébrobasilaire
-signes cérébelleux - Vertige lié à l’extension - vertige positionnel
-TDM de la tête - signes visuels
-signes neurologiques -signes neurologiques
- TDM/IRM -angio TDM
Vertige rotatoire
quelques minutes à quelques heures
Isolé: vestibulopathie récurrente
Signes auditifs: menière
vertige paroxystique
triade classique
TDM/IRM
test au mannitol
traitement médico chirurgical
Vertige rotatoire
quelques minutes à quelques heures
Signes auditifs:
labyrinthite infectieuse Otospongiose Neurinome de l’acoustique
-otoscopie: OMA,OMC -surdité de transmission -surdité de perception
-traitement médical ou mixte rétrocochléaire
ou chirurgie -Acouphène
- impédencemétrie /TDM - IRM de APC et CAI
-chirurgie
Vertige rotatoire
quelques minutes à quelques heures
Signes neurologiques:
Migraine: douleurs hémi crânienne
photophobie
signes sympathiques
Vertige rotatoire
quelques heures à quelques jours
Isolé: névrite vestibulaire
infection virale:zona,varicelle,oreillon
réeducation vestibulaire
Signes auditifs: fracture du rocher
accident de plongée sous marine
barotraumatisme aéroembolique
oxygénothérapie hyperbare
Signes neurologiques: accidents vasculaires cérébraux et cérébelleux
SEP
diplopie;maladresse des mains,ophtalmoplégie
internucléaire
démyélinisation à l’IRM
sensation de déséquilibre
Signes auditif
labyrinthite ototoxique: contexte
aréfléxie vestibulaire bilatérale
surdité bilatérale
déséquilibre permanent
neurinome du VIII
maladie auto immune: forte ataxie
surdité de perception bilatérale
manifestation systémiques
corticoide/immunosuppresseur
sensation de déséquilibre
Sans contexte évident:
Presby vestibulie
Déficit vestibulaire bilatéral
Déficit otolithique: accélération linéaire
exploration fonctionnelle otolithique
Presby ataxie
Maladie neuro dégénérative
Vertige du sujet âgé
Conclusion: • Une fois le vertige est identifié
• son exploration reste à nos jours essentiellement clinique
• décision des explorations complémentaires doit être raisonnée ,pour des indications précises
• Le traitement doit être adaptée Pour chaque pathologie :
médicamenteux
rééducation vestibulaire
chirurgie
psychothérapie