CONVENTION CONSTITUTIVE
FILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUE
CONVENTION CONSTITUTIVE
HOSPITALIERE
FILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUE
« …………. »
CONVENTION CONSTITUTIVE
FILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUEFILIERE GERIATRIQUE
Convention constitutive «
Sommaire
Préambule ................................ Article 1. – Objet ................................ Article 2. – Population concernée Article 3. – Les membres de la filière Article 4. – Les partenaires de la filière Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico Article 6. – Zone de couverture Article 7. – Dimensionnement de la filière Article 8. – Droit des patients Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge Article 10. – Coordination de la filière Article 11. – Organisation de la fluidité Article 12. – Accessibilité : conditions et g Article 13. - Amélioration de la qualité des soins professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques Article 14. – Systèmes d’information Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière Article 16. – Obligations des parties Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention Article 18. – Date d’effet – D Annexes ................................
• Annexe 1 : Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico• Annexe 2 : Organisation et fluidité• Annexe 3 : Evaluation du fonctionnement de la filière
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
2
................................................................................................
................................................................................................
Population concernée ................................................................
Les membres de la filière ................................................................
Les partenaires de la filière ................................................................
Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire
Zone de couverture ................................................................
Dimensionnement de la filière ................................................................
ents ............................................................................................
Responsabilité médicale de la prise en charge ................................
Coordination de la filière : modalités et missions ................................
Organisation de la fluidité ................................................................
: conditions et garantie d’accès, permanence des soins
Amélioration de la qualité des soins - Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques ................................
Systèmes d’information ................................................................
Evaluation du fonctionnement de la filière ................................
Obligations des parties – Engagement des signataires – Avenant
Modalités d’entrée et de sortie de la convention ................................
urée – Résiliation ................................................................
.........................................................................................................................: Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire: Organisation et fluidité : suivi social, partage d’information: Evaluation du fonctionnement de la filière
....................................................... Page 3
............................................... Page 2
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sociale et ambulatoire ................... Page 6
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............................................ Page 7
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arantie d’accès, permanence des soins ................ Page 9
Harmonisation des pratiques ......................................... Page 9
............................................... Page 10
.................................................... Page 10
Avenant ................... Page 10
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......................... Page 12 sociale et ambulatoire
: suivi social, partage d’information
Convention constitutive «
Préambule
Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur l’organisation du système de santé constituent un défi considédes prestations de santé en direction des personnes âgées Les « parcours » de la personne âgée doipersonne se trouve au « bon endroit » au « bon moment au mieux aux besoins et de manière efficiente Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan SolidaritAge 2007-2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et médico-sociaux dans le cadre l’ARS Bretagne. La filière gériatrique est une composante La filière gériatrique hospitalière constitue unparcours à titre de conseil, de recours, d’expertise gériatrique.organisation gérontologique mais doit s’organiser par ellesollicitée à bon escient, notamment par le médecin traitant et par les EHPAD. La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires cités ci-dessous :
� La circulaire n° 2002gériatriques
� La circulaire DHOS/gériatriques
� le plan Alzheimer 2008 La circulaire de 2007 recommande que «convention avec les autres établissements de santé publicde la filière disposant de structures prenant gériatriques, « afin de fédérer La présente convention constitutive établit obligations réciproques entre les établissements de santé convention dans le cadre d’unet ambulatoires. Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand Aged’intégration MAIA, aux dispositifs de coordination financés par les et 48 de la LFSS 2013 et également Elle participe à la réalisation des objectifs du P
Territoriaux de Santé et a vocation à s’intégrer
des schémas départementaux.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur l’organisation du système de santé constituent un défi considérable en matière d’organisation des prestations de santé en direction des personnes âgées.
« parcours » de la personne âgée doivent pouvoir être identifiés et mis en œuvre pour que la personne se trouve au « bon endroit » au « bon moment ». En effet, ils permettent
et de manière efficiente.
Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarit
2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et sociaux dans le cadre de la coordination globale promue par les conseils généraux et
La filière gériatrique est une composante de cette coordination
a filière gériatrique hospitalière constitue un maillon indispensable qui contribue aux parcours à titre de conseil, de recours, d’expertise gériatrique. Elle
gérontologique mais doit s’organiser par elle-même pour être plus lisible et notamment par le médecin traitant et par les EHPAD.
La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires
2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins
a circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins
2008-2012
recommande que « l’établissement de santé support de filière passe convention avec les autres établissements de santé publics ou privés du territoire d’implantation de la filière disposant de structures prenant en charge des personnes
afin de fédérer ces établissements au sein de la filière ».
La présente convention constitutive établit ainsi l’organisation, le fonctionnement et les obligations réciproques entre les établissements de santé qui seront signataires de cette
dans le cadre d’une articulation avec les autres acteurs du territoire
Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand AgeMAIA, aux dispositifs de coordination financés par les article
et 48 de la LFSS 2013 et également dans la stratégie nationale de santé.
Elle participe à la réalisation des objectifs du Projet Régional de Santé et des Programmes
et a vocation à s’intégrer avec les dispositifs de coordination gérontologique
des schémas départementaux.
Les perspectives démographiques sur le vieillissement de la population française, l’augmentation de l’espérance de vie, l’émergence des maladies chroniques et leur impact sur
rable en matière d’organisation
et mis en œuvre pour que la ils permettent de répondre
Afin d’assurer aux personnes âgées une prise en charge graduée, adaptée à l’évolution de leur état de santé, il convient, conformément aux dispositions prévues par le Plan Solidarité Grand
2012, de formaliser les obligations réciproques des établissements de santé et de la coordination globale promue par les conseils généraux et
oordination.
indispensable qui contribue aux Elle s’inscrit dans une
même pour être plus lisible et notamment par le médecin traitant et par les EHPAD.
La constitution et les missions de la filière gériatrique s’appuient sur des textes réglementaires
oration de la filière de soins
117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins
de santé support de filière passe du territoire d’implantation
» requérant des soins
l’organisation, le fonctionnement et les qui seront signataires de cette
e articulation avec les autres acteurs du territoire, médico-sociaux
Elle s’inscrit en cela en référence aux orientations du Plan Solidarité Grand Age, aux dispositifs articles 70 de la LFSS 2012
rojet Régional de Santé et des Programmes
spositifs de coordination gérontologique
Convention constitutive «
Article 1. – Objet
Selon les termes de la circulaire DHOS/02 n° 2007soins gériatriques, celle-ci soins gériatriques sur un territoire donnépossibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau te Elle s’inscrit donc dans une politique de réponse globalepatients et participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la personne âgée. Pour ce faire elle participe au dispositif coordinations de proximité existantesnotamment dans le cadre du coordinations, tant en faveur dde simplification et de meilleure Sur un territoire donné, la filière a pour objectif
� de proposer les dispositifs de soins santé des personnes âgées
� d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir, de gérer une crise aigu
Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière dans un établissement de santé ou vers les acteurs médicoaprès avis gériatrique, soit vers un se En conséquence, elle s’assure que
� d’un avis gériatrique quelpréalablement à l’hospitalisation quand celle
� d’une palette complète d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et socialestructures Alzheimer)hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longueselon la situation,
� d’un accès à un plateau technique dans les délais requis par sontoute perte de chance
� d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire lhospitalisation.
Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpitdes personnes âgées.
Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination mise en place d’une instance spécifique animée administratif nommé par l’établissement support de filièrede la table tactique MAIA quand elle existe
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Selon les termes de la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de « constitue une modalité d’organisation cohérente et graduée des
soins gériatriques sur un territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du
e recours au plateau technique ».
dans une politique de réponse globale, graduée et continueet participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la
Pour ce faire elle participe au dispositif d’intégration MAIA et de proximité existantes. Les travaux menés par les conseils généraux et par l’ARS
notamment dans le cadre du déploiement des MAIA sont susceptibles de faire évoluer ces tant en faveur des personnes âgées que des personnes handicapées
de simplification et de meilleure cohérence. Sur un territoire donné, la filière a pour objectif :
proposer les dispositifs de soins gériatriques nécessaires à la réponse aux besoins de des personnes âgées y compris en santé mentale,
d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir,
aiguë ou de réinsérer.
Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la filière dans un établissement de santé ou vers les acteurs médico-sociaux et sociaux partenaires après avis gériatrique, soit vers un service de spécialité non gériatrique.
En conséquence, elle s’assure que le patient âgé puisse ainsi bénéficier :
d’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible préalablement à l’hospitalisation quand celle-ci est programmée, d’une palette complète d’interventions spécifiques de soins en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de complexité de sa situation clinique et sociale, ou d’hébergement spécifique structures Alzheimer). Ces interventions sont assurées en consultations, en hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue
d’un accès à un plateau technique dans les délais requis par son état de santé pour éviter toute perte de chance, d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire l
Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la e pour les acteurs de premier recours et le secteur social et médico
garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpit
Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination d’une instance spécifique animée par un référent médical, en lien
é par l’établissement support de filière. Cette instance est une quand elle existe.
117 du 28 mars 2007 relative à la filière de nisation cohérente et graduée des
pour objet de couvrir l’intégralité des parcours en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du
graduée et continue, aux besoins des et participe à la structuration du parcours de soin et à l’accompagnement de la
d’intégration MAIA et s’articule avec les Les travaux menés par les conseils généraux et par l’ARS
déploiement des MAIA sont susceptibles de faire évoluer ces es personnes âgées que des personnes handicapées, dans un souci
réponse aux besoins de
d’assurer les évaluations gériatriques adaptées aux différentes situations cliniques et sociales et à l’objectif diagnostique et thérapeutique poursuivi, qu’il s’agisse de prévenir,
Elle garantit au patient âgé son orientation rapide en fonction de ses besoins, soit au sein de la sociaux et sociaux partenaires
que soit le service dans lequel il sera hospitalisé, si possible
en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées et non programmées, en fonction du niveau de
, ou d’hébergement spécifique (USLD ou sont assurées en consultations, en
hospitalisation de jour, en hospitalisation complète d’une durée plus ou moins longue
état de santé pour éviter
d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation afin de réduire le risque de ré-
Enfin, outre ses missions, elle assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la et le secteur social et médico-social. Elle est le
garant de la diffusion de la culture gériatrique et du niveau de formation des personnels des établissements de santé, mais aussi des professionnels externes à l’hôpital, intervenant auprès
Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique nécessite une coordination à travers la en lien avec un référent
. Cette instance est une composante
Convention constitutive «
Article 2. – Population concernée
La filière répond aux personnes âgées poly Les patients qui relèvent de cette filière sont
� les personnes qui nécessitent (dont la fréquence est liée au vieillissementparticulier les personautonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incident
� les personnes âgées ayant smédicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnelle
� les personnes âgées associapsychologiques, cognitives, sociales et/ou
Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zla filière. L’accessibilité à la de la personne âgée.
Article 3. – Les membres de la filière
Les établissements hospitaliers (publicsspécialisés en psychiatrie, strâgées sur le territoire sont membres et
Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou plusieurs établissements :
� un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière� une équipe mobile de gériatrie� une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour� un ou plusieurs soins de su
hôpital de jour, � un ou plusieurs soins de longue durée
L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure d’urgence. Il y a autant d’établissements supports q
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Population concernée
La filière répond aux personnes âgées poly-pathologiques et/ou en risque de perte d’auton
Les patients qui relèvent de cette filière sont : nécessitent des conseils et des avis sur la prévention des
la fréquence est liée au vieillissement) ou sur la prévention des incapacités es personnes qui seraient repérées comme étant fragiles, c’est
autonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incidentes personnes âgées ayant soit de multiples morbidités intriquées soit des situations
médicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnellees personnes âgées associant des problématiques dans les sphères médicales,
psychologiques, cognitives, sociales et/ou environnementales.
Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zla filière est garantie quelque soit leur situation économique et sociale
Les membres de la filière
es établissements hospitaliers (publics, privés, centres hospitaliers locauxstructures d’HAD) qui ont une activité de soins
sont membres et seront signataires de la convention constitutive
Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou
un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filièreune équipe mobile de gériatrie, une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjourun ou plusieurs soins de suite et de réadaptation gériatriques à temps complet ou en
un ou plusieurs soins de longue durée.
L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure d’urgence. Il y a autant d’établissements supports que de filières
en risque de perte d’autonomie.
des conseils et des avis sur la prévention des maladies ou sur la prévention des incapacités et en
nes qui seraient repérées comme étant fragiles, c’est-à-dire encore autonomes et avec un état de santé satisfaisant mais présentant des caractéristiques faisant craindre une évolution défavorable de leur santé en cas d’incident,
oit de multiples morbidités intriquées soit des situations médicalement complexes (prise de décision difficile parfois avec un enjeu éthique) avec un risque d’apparition ou d’aggravation de leur perte d’autonomie fonctionnelle,
nt des problématiques dans les sphères médicales,
Leur lieu de résidence ou celui de leur entourage proche, se situe dans la zone de couverture de quelque soit leur situation économique et sociale
locaux, centres hospitaliers soins auprès des personnes
seront signataires de la convention constitutive.
Une filière de soins gériatriques comprend au moins les structures suivantes, situées dans un ou
un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support de la filière,
une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour, ite et de réadaptation gériatriques à temps complet ou en
L’établissement support de filière comporte un court séjour gériatrique et une structure
Convention constitutive «
Article 4. – Les partenaires de la filière
Les partenaires (à adapter selon le territoire) sont
� les services et établissements médicoconvention avec un établissement support de la fiinfirmiers, services d’aide à domicile
� le ou les réseaux gérontologiques � les autres acteurs (les CLIC, les équipes médico
gestionnaires de cas M� les professionnels de santé libéraux
Un partenariat est à développer maison de santé, groupes d’exercice coordonnémédicosocial et social travaillant de façon coordonnée à l’organisationparcours de santé des personnes âgées Le partenariat avec les médecins traitants et les essentiel. Dans le cadre de ce partenariat,gériatres des établissements de la filière organisentd’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateuspécialistes), les équipes médico
Article 5. – Etat des lieux de l’offre hospitalière, médicoambulatoire
Est annexé à la présente convention un état des lieux les services et les établissementdéveloppés en précisant les qualitatif. Article 6. – Zone de couvertur
La filière prend en charge en priorité les personnes âgées résidant communes en référence à leur recours habituels aux soins hospitaliersd’action sociale. Il est convenu toutefois de respecter le libre La filière doit favoriser une réponse en proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique à ses partenaires, professionnels de santé et établissements, elle est un vecteur de transmission des bonnes pratiques
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
6
Les partenaires de la filière
(à adapter selon le territoire) sont : les services et établissements médico-sociaux (EPHAD, Accueil de jour) convention avec un établissement support de la filière, mais aussi les services de soins
services d’aide à domicile, e ou les réseaux gérontologiques et les réseaux de soins palliatifs, es autres acteurs (les CLIC, les équipes médico-sociales du C
gestionnaires de cas MAIA…), les professionnels de santé libéraux.
à développer avec les équipes de professionnels en exercice coordonné (pôle, , groupes d’exercice coordonné ou professionnels des secteurs sanitaire,
ravaillant de façon coordonnée à l’organisation, sur leur territoireparcours de santé des personnes âgées) et les représentants des usagers.
Le partenariat avec les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPADe de ce partenariat, et des travaux d‘intégration de la MAIA,
gériatres des établissements de la filière organisent, au moins une fois par and’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateuspécialistes), les équipes médico-sociales du CG et les gestionnaires de cas MAIA.
Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico
Est annexé à la présente convention un état des lieux (ci-joint en annexe 1 les services et les établissements membres de la filière ainsi que les principaux partenariats
en précisant les missions. Ce tableau pourra être complété par un
Zone de couverture
La filière prend en charge en priorité les personnes âgées résidant sur un territoire défini
à leur recours habituels aux soins hospitaliersd’action sociale. Il est convenu toutefois de respecter le libre choix des patients et des pratiques.
La filière doit favoriser une réponse en proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique à ses partenaires, professionnels de santé et établissements, elle est un
des bonnes pratiques ».
, Accueil de jour) ayant passé lière, mais aussi les services de soins
sociales du Conseil Général, les
exercice coordonné (pôle, ou professionnels des secteurs sanitaire,
sur leur territoire, du
médecins coordonnateurs d’EHPAD est et des travaux d‘intégration de la MAIA, les médecins
au moins une fois par an, une réunion d’échange avec les médecins concernés du territoire (généralistes, médecins coordonnateurs,
sociales du CG et les gestionnaires de cas MAIA.
Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et
joint en annexe 1 modèle type) qui liste principaux partenariats
Ce tableau pourra être complété par un diagnostic plus
sur un territoire défini par à leur recours habituels aux soins hospitaliers et aux territoires
choix des patients et des pratiques.
La filière doit favoriser une réponse en proximité en proposant une offre graduée. En diffusant une culture gériatrique à ses partenaires, professionnels de santé et établissements, elle est un
Convention constitutive «
Article 7. – Dimensionnement de la filière
Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de répondre aux besoins de la population des habitants de 75 ans et plus.La capacité nécessaire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population couverte par la filière. Article 8. – Droits des patients
La convention ne fait pas obstacle au libre choix des patientss’adresser aux professionnels et structures de leur choix. Article 9. – Responsabilité médicale de la prise en charge
Les soins délivrés au patient dans lequel il est hospitalisé ou sous la responsabilitEHPAD. Article 10. – Coordination de la filièrede coordination de la filière gériatrique
Les modalités de coordination de la filière devront être définiesl’article 1 supra-citée. C’est une composante de que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA
L’instance est composée d’un représentant adminétablissement signataire et est réunie participent au dispositif MAIAmédicale.
La coordination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre, titulaire d’un DESC de Gériatrie ou d’une capacité de Gériatriecoordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur support de la filière gériatrique Elle a pour missions générales
� diversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire
� participer à l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu de vie : simplification des procédures de d’information,
� développer une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs dgériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les professionnels intervenant à toutes les étapes de la filière
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
7
Dimensionnement de la filière
Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de répondre aux besoins de la population des habitants de 75 ans et plus.
saire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population
Droits des patients
La convention ne fait pas obstacle au libre choix des patients, qui conservent la faculté de ssionnels et structures de leur choix.
Responsabilité médicale de la prise en charge
patient âgé restent sous la responsabilité du service ou de l’établissement dans lequel il est hospitalisé ou sous la responsabilité du médecin traitant à domicile ou en
Coordination de la filière : modalités et missions de l’instance de coordination de la filière gériatrique
Les modalités de coordination de la filière devront être définies dans l’instance C’est une composante de l’instance de concertation tactique
que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA
d’un représentant administratif et d’un représentant médical par établissement signataire et est réunie au moins deux fois par an à l’initiative de
MAIA, quand elle existe, ou de la filière représentée par la coordination
rdination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre, titulaire d’un DESC de Gériatrie ou d’une capacité de Gériatrie, issu de l’établissement support. La coordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur support de la filière gériatrique
missions générales de :
iversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire
l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu : simplification des procédures de transfert, harmonisation des
évelopper une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs dgériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les professionnels intervenant à toutes les étapes de la filière.
Son objectif est d’assurer une organisation de qualité, avec des équipements permettant de
saire sera réévaluée en partant des ratios régionaux au regard de la population
qui conservent la faculté de
sous la responsabilité du service ou de l’établissement é du médecin traitant à domicile ou en
: modalités et missions de l’instance
dans l’instance précisée à l’instance de concertation tactique MAIA, sachant
que l’ensemble des territoires de filière gériatrique ont vocation à être couverts par une MAIA.
istratif et d’un représentant médical par à l’initiative des acteurs qui
de la filière représentée par la coordination
rdination médicale pour chaque filière est assurée par un médecin gériatre, titulaire d’un établissement support. La
coordination administrative est assurée par le référent nommé par le directeur d’établissement
iversifier, développer et coordonner la filière gériatrique pour participer à l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées sur le territoire,
l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu harmonisation des outils de partage
évelopper une culture commune gériatrique avec l’ensemble des acteurs de la filière gériatrique, des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, des formations pour les
Convention constitutive «
Première mission : il s’agit en particulier de
� contribuer à l’état des ldécrivant l’offre hospitalièreexistants,
� formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une convention constitutive h
� proposer si besoin médico-sociaux du territoire
� définir un plan d’actions sur trois ans parcours identifiés sur le territoire de en place d’une permanence téléphonique gérépartagés, la priorisation et l’échéancier desein de la table tactique
� veiller à la mise en œuvre des conventions signées� évaluer le fonctionnement
fonctionnement qui comportera o un tableau de bord annuel renseigné, o une enquête flash
conditions d’admissions et de sortie d’o un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours
Deuxième mission : il s’agit en particulier de
� faciliter l’accès aux ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux spécialités non gériatriques, accès aux plateaux techniques…)
� organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de poly-pathologies) en particulier par l’inform
� organiser la permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel unique pour l’orientation des patients :
o ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par support de filière
o géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement supporto à l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins
coordonnateurs d’EHPAD et
Troisième mission : il s’agit de
� organiser des échang� participer à l’organisation
intervenant à toutes les étapes de la filière liaison et des systèmes d’information etparcours de la personne âgée
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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il s’agit en particulier de :
état des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoiredécrivant l’offre hospitalière de son territoire, en s’appuyant sur les
formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une convention constitutive hospitalière,
si besoin de nouvelles conventions avec les acteurs partenaires sociaux du territoire,
définir un plan d’actions sur trois ans répondant aux dysfonctionnements ou ruptures de parcours identifiés sur le territoire de filière. Ce plan intégrera nécessairement la mise en place d’une permanence téléphonique gérée par des gériatres, la définition d’outils
priorisation et l’échéancier des projets. Il fera l’objet d’une présentation au sein de la table tactique de la MAIA,
eiller à la mise en œuvre des conventions signées et à leur suivi, e fonctionnement de la filière à travers la production d’un rapport annuel de
qui comportera un tableau de bord annuel renseigné, une enquête flash recueillant les perceptions des personnes âgées sur conditions d’admissions et de sortie d’hospitalisation, un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours
il s’agit en particulier de :
x ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux spécialités non gériatriques, accès aux plateaux techniques…), organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de
pathologies) en particulier par l’information des acteurs du territoire de filièrela permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel
pour l’orientation des patients : ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par
de filière, géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement supportà l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins
rdonnateurs d’EHPAD et médecins libéraux.
il s’agit de :
rganiser des échanges de bonnes pratiques en gériatrie, l’organisation de réunions d’information/formation
intervenant à toutes les étapes de la filière notamment dans l’utilisation d’liaison et des systèmes d’information et, plus globalement, sur l’accompagnement du parcours de la personne âgée.
sociale et ambulatoire, en , en s’appuyant sur les diagnostics
formaliser les partenariats sur le territoire de filière à travers la signature d’une
partenaires notamment
répondant aux dysfonctionnements ou ruptures de nécessairement la mise
par des gériatres, la définition d’outils fera l’objet d’une présentation au
roduction d’un rapport annuel de
les perceptions des personnes âgées sur leurs
un recueil des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours.
x ressources de soins hospitaliers (avis gériatriques, accès aux
organiser la réponse aux besoins de consultations gériatriques (décompensation de ation des acteurs du territoire de filière,
la permanence téléphonique avec mise en place d’un numéro d’appel
ouvert au minimum de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi par l’établissement
géré par une équipe de gériatres travaillant au sein de l’établissement support, à l’attention des médecins des centres hospitaliers locaux, médecins
ormation des professionnels notamment dans l’utilisation d’outils de
sur l’accompagnement du
Convention constitutive «
Article 11. – Organisation de la fluidité
La filière s'engage à décliner dans son plan d’actions triennalgarantir la fluidité du parcours hospitalier
� les modalités de réponse aux sollicitationscette réponse),
� les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et protocoles d’intervention)
� les modalités d’intervention des travailleurs sociaux� les outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert
dont le partage d’information
Elle s’engage à construire avec ses partenaires des outils domicile et les établissements médico
Article 12. – Accessibilitésoins
L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patie
� à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, dans le cadre de l’accord de collaboration défini entre les établissements de la filière
� aux spécialités non gériatriques� aux plateaux techniques.
La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en liens étroits et formalisés avec le secteur psychiatrique, ainsi qu’avec les structures et services «gradué.
Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non programmé.
Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des établissements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement définies par des protocoles.
Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de congés) font l’objet d’une concertation dans le ca Article 13. – Amélioration de la qualité des soins pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques
Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pprofessionnelles et à diffuser les recommandations en vigueur.
Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la gériatrie.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
9
Organisation de la fluidité
décliner dans son plan d’actions triennal, les modalités retenues pour garantir la fluidité du parcours hospitalier en fonction de l’état des lieux préalab
les modalités de réponse aux sollicitations téléphoniques (précisant les délais cibles de
les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et ’intervention),
es modalités d’intervention des travailleurs sociaux, es outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert
dont le partage d’information.
construire avec ses partenaires des outils de coordination avec ledomicile et les établissements médico-sociaux.
Accessibilité : conditions et garantie d’accès, permanence des
L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patie
à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, dans le cadre de l’accord de collaboration défini entre les établissements de la filière, aux spécialités non gériatriques,
techniques.
La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en liens étroits et formalisés avec le secteur psychiatrique, ainsi qu’avec les structures et services « Alzheimer », dans le cadre d’un dispositif
Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non
Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des issements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement
définies par des protocoles.
Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de congés) font l’objet d’une concertation dans le cadre de l’instance de la filière.
Amélioration de la qualité des soins – Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques
Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pprofessionnelles et à diffuser les recommandations en vigueur.
Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la
les modalités retenues pour en fonction de l’état des lieux préalable.
précisant les délais cibles de
les modalités de repérage de la fragilité à l’entrée dans le parcours hospitalier (outils et
es outils contribuant à la continuité des prises en soins, en cas de mutation ou transfert,
de coordination avec les acteurs du
: conditions et garantie d’accès, permanence des
L’organisation des structures de soins de la filière doit permettre l'accès des patients :
à un avis gériatrique, quel que soit le service (médecine, chirurgie, etc...) dans lequel ils sont hospitalisés, dans le cadre de l’accord de collaboration défini entre les
La filière assure une intervention adaptée et sécurisée auprès des patients désorientés ou atteints de troubles cognitifs. Elle travaille en liens étroits et formalisés avec le secteur
», dans le cadre d’un dispositif
Les membres de la filière s'engagent à fonctionner, pour partie de leur activité, en mode non
Les modalités de recours (au sein de la filière, aux autres services et plateaux techniques des issements de santé) et de permanence des soins au sein de la filière seront clairement
Les fermetures prévisionnelles de capacités d'accueil (notamment pendant les périodes de dre de l’instance de la filière.
Harmonisation des pratiques professionnelles et diffusion des bonnes pratiques gériatriques
Les membres de la filière s'engagent à échanger régulièrement sur leurs pratiques
Les membres de la filière s’accordent sur une démarche de valorisation des métiers de la
Convention constitutive «
Article 14. – Systèmes d’information
Le dispositif doit tendre vers l’interopééchanges de documents, et vers une facilitation des échanges
La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée.
Le recueil des données d'activité par le PMSI filière et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du fonctionnement de la filière. Article 15. – Evaluation du fonctionnement de la filière
Les membres signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par an dans le cadre de l’instance compte de leurs travaux àl’efficacité des processus et sortie de l’hôpital. Elle s’appuiera sur un tableau de bord, un des ruptures de parcours, des outils d L’ensemble de ces éléments sercontrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le parcours de filière.
Une réunion annuelle
territoriales de l’ARS avec faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés
structuration des filières gériatriques
Article 16. – Obligations des parties
Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention concernant les soins aux malades
Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions prévues par la loi.
Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres de la filière de soins gériconvention.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
10
Systèmes d’information
Le dispositif doit tendre vers l’interopérabilité des systèmes informatiqueset vers une facilitation des échanges.
La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée.
Le recueil des données d'activité par le PMSI individualise l'activité des structures de soins de la et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du
fonctionnement de la filière.
Evaluation du fonctionnement de la filière
signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par an dans le cadre de l’instance de coordination pour en évaluer le fonctionnement. Ils rendent compte de leurs travaux à la table tactique de la MAIA. L’évaluation portera sul’efficacité des processus et un recueil de l’avis des usagers sur leurs conditions d’entrée et de
. Elle s’appuiera sur un tableau de bord, un outil de recueil des difficultés liées à , des outils d’analyse de satisfaction décrits dans l’annexe
L’ensemble de ces éléments sera porté à la connaissance de l’ARS. Les revues annuelles de contrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le
ne réunion annuelle pourra également être organisée par
territoriales de l’ARS avec le dispositif MAIA et en lien les conseils générauxfaire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés
cturation des filières gériatriques.
Obligations des parties – Engagement des signataires
Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention malades et le respect de leurs droits.
Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions
Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres la filière de soins gériatrique feront l’objet, si nécessaire, d’un avenant à la présente
rabilité des systèmes informatiques, afin d’améliorer les
La possibilité de participer et/ou de contribuer à un réseau de télémédecine est étudiée.
individualise l'activité des structures de soins de la et permet d’avoir des données consolidées exploitables dans le cadre de l’évaluation du
signataires de la présente convention s’engagent à se réunir au moins une fois par pour en évaluer le fonctionnement. Ils rendent
L’évaluation portera sur l’activité, un recueil de l’avis des usagers sur leurs conditions d’entrée et de
outil de recueil des difficultés liées à ’analyse de satisfaction décrits dans l’annexe III.
Les revues annuelles de contrat seront l’occasion d’une évaluation de la place occupée par chaque structure dans le
organisée par les délégations
conseils généraux, afin de faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés par la
Engagement des signataires - Avenant
Les membres de la filière s’engagent à respecter les dispositions de la présente convention
Ils s’engagent à assurer la qualité, la sécurité et la continuité des soins dans les conditions
Toute évolution des conditions et modalités de coopération entre les établissements membres si nécessaire, d’un avenant à la présente
Convention constitutive «
Article 17. – Modalités d’entrée et de sortie de la convention
Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix.
Ils s’engagent à respecter les dispositions de la convention.
En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite des partenariats entre les différents partenaires et sous quelles modalités. Article 18. – Date d’effet
La présente convention est conclue pour une période de …
Elle est renouvelable par tacite reconductioparties signataires avec un préavis.
Monsieur ………………Directeur Général
CH …………………………..
M………………………
Directeur
Centre hospitalier………………………..
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
11
Modalités d’entrée et de sortie de la convention
Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix.
ngagent à respecter les dispositions de la convention.
En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite
e les différents partenaires et sous quelles modalités.
Date d’effet – Durée - Résiliation
La présente convention est conclue pour une période de ……….…. à compter du
Elle est renouvelable par tacite reconduction. Elle peut être dénoncée par lavec un préavis.
Fait à …………………….., le ……………………
………………
…………………………..
Mme ……………………… Directrice
CH …………………………. ………………………………
M………………………
Centre hospitalier
Mme JOUZEL Directrice
Centre hospitalier …………………………….
M………………………
Centre hospitalier…………………………..
Modalités d’entrée et de sortie de la convention
Les établissements membres de la filière participent sur la base du volontariat et du libre choix.
En cas de souhait d’un partenaire de ne plus faire partie de la filière, une assemblée extraordinaire des membres de la filière se réunira pour examiner les modalités de poursuite
e les différents partenaires et sous quelles modalités.
…. à compter du………..………
re dénoncée par l’une ou l’autre des
Fait à …………………….., le ……………………
M……………… Directeur
CH ………………………………
M……………………… Directeur
Centre hospitalier …………………………..
Convention constitutive «
Annexe I Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico
Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un
Réaliser un état des lieux des établissements membres de la filièainsi que des principaux partenariats développés en précisant les missions
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
12
Annexe I relative à l’article 5
Etat des lieux de l’offre hospitalière, médico-sociale et ambulatoire
Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un diagnostic plus qualitatif.
Objectifs
Fichier ressource
Réaliser un état des lieux des établissements membres de la filière ainsi que des principaux partenariats développés en précisant les missions
Document type
Offre de soins et médico-sociale (version définitive 3 oct 2014).xlsx
sociale et ambulatoire
Document type visant à réaliser un état des lieux qui pourra être complété par un
Convention constitutive «
Les données clés
de l’état des lieux
Si la filière gériatrique est axée sur le soin, , l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluinterdisciplinaires, organisée dans le cadre « d’un réseau de soins de proximité multicoordination avec les professionnels de soins de ville et les structures médicogériatriques.
Données démographiques
Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’enbretonne soit 62 250 personnes . La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur % par an contre 1,6% au niveau régional (Source INSEE
Périmètre de la filière
Issue du Plan Solidarité Grand Âge 2007 - « La filière de soins gériatriques doit permemédico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. Sur la base des critères de la circulaire et des dynamiques en place, 4 territoires de filières gériatriques ont été identifiés sur le terri Ces territoires ont été construits en fonction des flux des personnes âgées sur la base des :- délimitations des territoires d’action sociale (TAS) des conseils généraux ;- dispositifs existants en termes de coordination des acteurs sanitaires.
Offre hospitalière Selon la circulaire du 28 mars 2007, les filières constituent la base d’une prise en charge hospitdifférentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliersd’aval. L’offre hospitalière comporte différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins .Rappel des composantes d’une filière gériatrique tel que stipulé par la circulaire du 28 mars 2007:
- Un pôle d’évaluation pluridisciplinaire : consultations et/ou hôpital de jour géria- Une unité de court séjour gériatrique (CSG) ;- Une équipe mobile de gériatrie (EMG); - Des soins de suite pour personnes âgées poly- Des soins de longue durée(USLD).
Offre médico
sociale
L’offre médico-sociale (outre les équipes médico- Les foyers logements - Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)- Les dispositifs de maintien à domicile ( Services de soins infirmiers à domicil
- Plateformes de répit ) - Les dispositifs médico-sociaux complémentairesmalades Alzheimer (MAIA) )
Convention consti
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
13
RESSOURCES DE LA FILIERE GERIATRIQUE
Si la filière gériatrique est axée sur le soin, , l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluaires, organisée dans le cadre « d’un réseau de soins de proximité multi-partenarial et d’une filière hospitalière » intégrant, en étroite
coordination avec les professionnels de soins de ville et les structures médico-sociales et sociales, les hôpitaux de
Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’en
La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur (Source INSEE-projections de population 2008 et 2016 (modèle Omphale 2010)
2012, la notion de territoire de filière trouve sa définition dans la circulaire DHOS/02 n° 2007« La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale
sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. critères de la circulaire et des dynamiques en place, 4 territoires de filières gériatriques ont été identifiés sur le terri
Ces territoires ont été construits en fonction des flux des personnes âgées sur la base des : des territoires d’action sociale (TAS) des conseils généraux ;
dispositifs existants en termes de coordination des acteurs sanitaires.
Selon la circulaire du 28 mars 2007, les filières constituent la base d’une prise en charge hospitalière coordonnée de la personne âgée. Elles comportent différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliers
différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins . Rappel des composantes d’une filière gériatrique tel que stipulé par la circulaire du 28 mars 2007:
Un pôle d’évaluation pluridisciplinaire : consultations et/ou hôpital de jour gériatrique ; Une unité de court séjour gériatrique (CSG) ;
Des soins de suite pour personnes âgées poly-pathologiques dépendantes (SSR PAPD );
sociale (outre les équipes médico-sociales du Conseil général) concerne :
Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ( Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) - Service d’Aide à Domicile (SAAD)
sociaux complémentaires (Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC)- Maisons pour l’Autonomie et l’Intégr
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
Si la filière gériatrique est axée sur le soin, , l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées doivent être pluri-professionnelles et partenarial et d’une filière hospitalière » intégrant, en étroite
proximité et les plateaux techniques
Sur le territoire de santé n°5 (Rennes, Fougères, Vitré, Redon), la population âgée de 75 ans et plus représente 21 % de l’ensemble de la population âgée
La projection de la population en 2016 met en évidence une augmentation de la part des personnes âgées de 75 ans et plus sur le territoire en moyenne de 1,8 16 (modèle Omphale 2010)
2012, la notion de territoire de filière trouve sa définition dans la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 : ttre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale
sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. critères de la circulaire et des dynamiques en place, 4 territoires de filières gériatriques ont été identifiés sur le territoire de santé 5 .
alière coordonnée de la personne âgée. Elles comportent différentes unités fonctionnelles organisées en filières de soins, qui doivent permettre d’optimiser les séjours hospitaliers, en lien avec les acteurs d’amont et
Service d’Aide à Domicile (SAAD) - Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA)
Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des
Convention constitutive «
Consultation
mémoire
Les Consultations Mémoire ont pour but de diagnostiquer et suivre les personnes présentant des troubles de la mémoire (Maladi
Hôpitaux de jour
gériatriques
L’hôpital de jour gériatrique accueille, à la journée, des séniors proposant un programme personnalisé pour la vie au quotidie
Unité de court
séjour
gériatrique
MISSIONS : - Effectuer une évaluation médico-psycho-sociale dès l’entrée de la personne âgée- Diagnostiquer et traiter les problèmes somatiques et psycho- Prévenir la perte d’autonomie, les risques infectieux et les risques liés à l’alitement prolongé- Travailler en réseau (Ville-Hôpital) - Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les - Procéder à une évaluation globale et individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale- Etablir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire- Traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées- Envisager avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation- Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques
Equipe Mobile
Gériatrique
(EMG)
MISSIONS : L’équipe mobile gériatrique intervient, à la demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :- Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho- Contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques- Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux- Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien âgées ») - Conseiller, informer et former les équipes soignantes- Orienter à la sortie d’hospitalisation - Sensibiliser, informer, former - Participer à l’élaboration du projet de soins et de vie
Soins de Suites et de Réadaptation
(SSR)
MISSIONS : De nature sanitaire, elles sont axées sur le retour du patient vers son lieu de vie. Les soins de suite et de réadaptation (S- Des soins médicaux, de rééducation et de réadaptation- De la prévention, de l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage- Une préparation et un accompagnement à la réinsertion Le plus souvent polyvalents, après hospitalisation pour unfréquentes) ou après interventions chirurgicales orthopédiquesLa finalité des soins de suite et de réadaptation (SSR), est de réparermais dont la récupération est possible et recherchée
Unité de Soins de
Longue Durée
(USLD)
MISSIONS : Les USLD accueillent et prennent en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit suscerépétés de décompensation et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable. Les situations cliniquerapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau te
HAD L'hospitalisation à Domicile (HAD) est une hospitalisation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et paraassociant le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé concernés (infirmiers, assistantes tenue d'assurer la continuité des soins 24h/24 et 7jr/7 en lien avec les professionnels de proximité (médecin traitant, infir
Equipes Mobiles
de Soins
Palliatifs (EMSP)
Les équipes mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils auxde vie dans d’autres services. La mission des EMSP concerne : la prise en chal’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux
Equipes Mobiles
Psychiatriques
L’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) prend en charge les personnes en situation de précarité et/ou d’exclusion socialstructures sociales, des services de justice, des associations concernées par les personnes en situation de précaritéd’accueil de jour, centres de demandeurs d’asile, foyers de l’enfance et dans les autres
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
14
Ressources sanitaires
Les Consultations Mémoire ont pour but de diagnostiquer et suivre les personnes présentant des troubles de la mémoire (Maladie d'Alzheimer et autres maladies apparentées).
L’hôpital de jour gériatrique accueille, à la journée, des séniors pour l’élaboration d’un bilan de santé global. Il assure des missions d’évaluation, de diagnostic, de réadaptation en proposant un programme personnalisé pour la vie au quotidien.
sociale dès l’entrée de la personne âgée Diagnostiquer et traiter les problèmes somatiques et psycho-sociaux
x et les risques liés à l’alitement prolongé
Assurer la prise en charge des patients gériatriques en admission directe non programmée, de préférence sans passage par les urgenceset individualisée du patient gériatrique, à la fois médicale, psychologique et sociale
Etablir les diagnostics et pratiquer les soins non réalisables en ambulatoire Traiter les pathologies dominantes et les pathologies associées déséquilibrées
ger avec le patient et son entourage les conditions de vie ultérieures et contribuer à leur organisation Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques
demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique
à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «personnes
Conseiller, informer et former les équipes soignantes
laboration du projet de soins et de vie
De nature sanitaire, elles sont axées sur le retour du patient vers son lieu de vie. Les soins de suite et de réadaptation (SSR) traitent le patient en assurant :Des soins médicaux, de rééducation et de réadaptation De la prévention, de l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage Une préparation et un accompagnement à la réinsertion
Le plus souvent polyvalents, après hospitalisation pour une pathologie aiguë (cardio-vasculaire, pneumologique, neurologique avec les AVC, les Alzheimer pour ne citer que les plus fréquentes) ou après interventions chirurgicales orthopédiques La finalité des soins de suite et de réadaptation (SSR), est de réparer, améliorer ou stabiliser et adapter l’autonomie de malades laissés dépendants par une maladie ou par un accident,
arge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit suscerépétés de décompensation et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie durable. Les situations cliniques susmentionnées requièrent un suivi médicorapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l’accès à un plateau technique minimum.
isation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et paraassociant le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé concernés (infirmiers, assistantes sociales, psychologue, diététicienne). La structure d'HAD est tenue d'assurer la continuité des soins 24h/24 et 7jr/7 en lien avec les professionnels de proximité (médecin traitant, infirmière...).
ipes mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils aux soignants qui prennent en charge des patients en fin de vie dans d’autres services. La mission des EMSP concerne : la prise en charge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes, l’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux soins palliatifs etL’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) prend en charge les personnes en situation de précarité et/ou d’exclusion sociale en souffrance psychique. Elle intervient auprès des
des services de justice, des associations concernées par les personnes en situation de précarité : centres d’hébergement d’urgence et de réinsertion sociale, centres d’accueil de jour, centres de demandeurs d’asile, foyers de l’enfance et dans les autres lieux de vie…
e d'Alzheimer et autres maladies apparentées).
pour l’élaboration d’un bilan de santé global. Il assure des missions d’évaluation, de diagnostic, de réadaptation en
urgences
demande, dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment dans la structure des urgences pour :
à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé «personnes
SR) traitent le patient en assurant :
vasculaire, pneumologique, neurologique avec les AVC, les Alzheimer pour ne citer que les plus
, améliorer ou stabiliser et adapter l’autonomie de malades laissés dépendants par une maladie ou par un accident,
arge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes s susmentionnées requièrent un suivi médico-psycho-social
chnique minimum. isation à part entière qui permet d'assurer, au domicile du malade, des soins médicaux et para-médicaux continus et coordonnés en
ociales, psychologue, diététicienne). La structure d'HAD est mière...).
soignants qui prennent en charge des patients en fin rge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes,
soins palliatifs et à la réflexion éthique. e en souffrance psychique. Elle intervient auprès des
: centres d’hébergement d’urgence et de réinsertion sociale, centres
Convention constitutive «
Maisons de santé La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ilspremier recours et, le cas échéant, de second recours et peuvent participer à projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la sanprincipalement de premier recours (au sens de la loi : médecins généralistes, infirmiers, masseursmédicaux ou paramédicaux (podologues, diététiciens, ergothérapeutes, sages
Pôle de santé Mise en relation des différents professionnels d’un même territoire (professionnels de santé de premier recours, mais aussi dstructures de santé du territoire…), chacun conservant son lieu d’exercice, dans le cadre d’un réseau local structuré sur dessystème d’information, les réunions de concertations pluri
Réseaux Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé (médecins, infirmières) et d’autreetc.).Ils ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge.Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la préventréseaux constituent également l’un des principaux dispositifs de coordination des acteurs (sanitaire, médico
EHPA/Foyer logement Immeubles mettant à disposition en location des appartemen
Etablissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD)
Etablissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les peperte d'autonomie. L’hébergement peut être assuré à temps complet, en hébergement temporaire ou en acmaladie apparentée, l’EHPAD peut comprendre un PASA et/ou une UHR.
Accueil de jour En lien avec un hôpital ou un EHPAD, les accueils de jour (AJ ou AJA) sont destinés à dindication thérapeutique d'activités stimulantes et de groupe
Hébergement temporaire L’Hébergement temporaire vise à développer ou maintenir les acquispersonnes âgées dont le maintien à domicile n’est plus possible momentanément. Il peut être une transition après une hospitalrattaché à un EHPAD.
Pôle d’activité et de soins adaptés (PASA)
Le pôle d’activité et soins adaptés propose, au sein d’un EHPAD, à des résidents ayant des troubles du comportement modérés esein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant permettant la déambulation.
Unité d’Hébergement Renforcé (UHR)
L’unité d’hébergement renforcé accueille, nuit et jourintégré au sein d’un EHPAD (et plus souvent au sein d’une USLD).
Ressources médic
Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
Assure sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moinmoins de 60 ans atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des
Service d’Aide à Domicile (SAAD)
Plateforme de répit Initiées également par le plan Alzheimer, ellesla maladie d’Alzheimer.
Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA)
Ont vocation à assurer la prise en charge à domicile de
Centres locaux d’information et de coordination (CLIC)
Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) sous compétence des Conseils Généraux, ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientatioâgées et/ou leur entourage. Les CLIC s'adressent aussi aux professionnels du secteur social et de la santé.
Maison de pour l’autonomie et l’intégration
des malades Alzheimer (MAIA)
Les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) : expérimentées dans le cadre du plan Alzheimer deassociant le secteur sanitaire et médico-social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidparcours et éviter les ruptures de continuité et à simplifier le parco
Maison départementale de
l’autonomie (MDPH)
chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches. Elles fonctionnent comme un guichsituations de handicap.
Unité cognitivo-comportementale
Une unité de 10 à 12 lits que l’on trouve au sein d’un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR). Elle a pour objectiprogramme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale, d’assurer les soins à l’origine de la situation de crd’organe ou de réanimation. Elle dispose, au sein de locaux adaptés, de personnels spécifiques (psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, assistante de gérontologie, du temps de psychiatre. Son but est de permettre le retour du patient à son domicile d’origine. Ces unités sontapparentées.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
15
Ressources ambulatoires
aison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ilspremier recours et, le cas échéant, de second recours et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Regroupementprincipalement de premier recours (au sens de la loi : médecins généralistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes), mais aussi d’autres professionnels de santé
gues, diététiciens, ergothérapeutes, sages-femmes, …) Mise en relation des différents professionnels d’un même territoire (professionnels de santé de premier recours, mais aussi de second recours, et, le cas échéant,structures de santé du territoire…), chacun conservant son lieu d’exercice, dans le cadre d’un réseau local structuré sur des éléments partagés, tels que les dossiers médicaux, le secrétariat, le
concertations pluri-professionnelles… Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé (médecins, infirmières) et d’autres professionnels (travailleurs sociaux, personnel administratif,
objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnoréseaux constituent également l’un des principaux dispositifs de coordination des acteurs (sanitaire, médico-social et social) intervenant sur le parcours des patients.
Ressources médico-sociales
Immeubles mettant à disposition en location des appartements aménagés pour des personnes âgées valides pouvant vivre en autonomie.
ersonnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les peperte d'autonomie. L’hébergement peut être assuré à temps complet, en hébergement temporaire ou en accueil de jour. Pour les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, l’EHPAD peut comprendre un PASA et/ou une UHR.
n lien avec un hôpital ou un EHPAD, les accueils de jour (AJ ou AJA) sont destinés à des personnes souffrant de déclin cognitif (maladie d'Alzheimer ou apparentée) et pour qui il existe une indication thérapeutique d'activités stimulantes et de groupe L’Hébergement temporaire vise à développer ou maintenir les acquis et l’autonomie de la personne et à faciliter ou préserver son intégration sociale. Il est limité dans le temps pour des personnes âgées dont le maintien à domicile n’est plus possible momentanément. Il peut être une transition après une hospitalisation et
Le pôle d’activité et soins adaptés propose, au sein d’un EHPAD, à des résidents ayant des troubles du comportement modérés et pendant la joursein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant permettant la déambulation. L’unité d’hébergement renforcé accueille, nuit et jour, des résidents ayant des troubles du comportement sévères, sous forme de petites unités. Il s’agit d’un lieu d’activités et intégré au sein d’un EHPAD (et plus souvent au sein d’une USLD).
Ressources médico-sociales : dispositifs de maintien à domicile
Assure sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap et aux personnes de s atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des
Initiées également par le plan Alzheimer, elles ont pour rôle de proposer une offre diversifiée et coordonnée de répit et d’accompagnement aux aidants familiaux des personne
Ont vocation à assurer la prise en charge à domicile de malades d’Alzheimer. Ces équipes sont rattachées à des services de soins à domicile (SSIAD et SPASAD)
Ressources médico-sociales : dispositifs complémentaires
Coordination (CLIC) sous compétence des Conseils Généraux, ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientatioâgées et/ou leur entourage. Les CLIC s'adressent aussi aux professionnels du secteur social et de la santé.
Les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA) : expérimentées dans le cadre du plan Alzheimer depuis 2009, sont un mode de travail et d’organisation social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aid
parcours et éviter les ruptures de continuité et à simplifier le parcours des personnes malades et de leurs aidants sur un territoire donné
chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches. Elles fonctionnent comme un guichet unique pour t
ne unité de 10 à 12 lits que l’on trouve au sein d’un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR). Elle a pour objectif de stabiliser les troubles de coprogramme individualisé de réhabilitation cognitive et comportementale, d’assurer les soins à l’origine de la situation de crise en l’absence d’une indication de court séjour en spécialité
sein de locaux adaptés, de personnels spécifiques (psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, assistante de gérontologie, du temps de psychiatre. Son but est de permettre le retour du patient à son domicile d’origine. Ces unités sont destinées aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de maladies
aison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du
té. Regroupement physique de professionnels de santé, dentistes), mais aussi d’autres professionnels de santé
e second recours, et, le cas échéant, d’autres acteurs ou éléments partagés, tels que les dossiers médicaux, le secrétariat, le
s professionnels (travailleurs sociaux, personnel administratif,
ion, du diagnostic que des soins. Inscrits dans la loi depuis 2002, les social et social) intervenant sur le parcours des patients.
gées valides pouvant vivre en autonomie.
ersonnes Âgées Dépendantes. Ce terme recouvre les "maisons de retraite", privées ou publiques, habilitées à accueillir les personnes de plus de 60 ans en cueil de jour. Pour les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une
es personnes souffrant de déclin cognitif (maladie d'Alzheimer ou apparentée) et pour qui il existe une
et l’autonomie de la personne et à faciliter ou préserver son intégration sociale. Il est limité dans le temps pour des isation et avant le retour à domicile. Il est généralement
t pendant la journée, des activités sociales et thérapeutiques au
, des résidents ayant des troubles du comportement sévères, sous forme de petites unités. Il s’agit d’un lieu d’activités et d’hébergement
s de 60 ans présentant un handicap et aux personnes de s atteintes de maladies chroniques les soins infirmiers et d’hygiène générale ainsi que les concours à l’accomplissement des actes essentiels de la vie.
ont pour rôle de proposer une offre diversifiée et coordonnée de répit et d’accompagnement aux aidants familiaux des personnes atteintes de
malades d’Alzheimer. Ces équipes sont rattachées à des services de soins à domicile (SSIAD et SPASAD)
Coordination (CLIC) sous compétence des Conseils Généraux, ont une mission d’accueil, d’écoute, d’information et d’orientation pour les personnes
puis 2009, sont un mode de travail et d’organisation social pour renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidants, pour simplifier les
urs des personnes malades et de leurs aidants sur un territoire donné
et unique pour toutes les démarches liées aux diverses
f de stabiliser les troubles de comportement, grâce à un ise en l’absence d’une indication de court séjour en spécialité
sein de locaux adaptés, de personnels spécifiques (psychomotricien, psychologue, ergothérapeute, assistante de gérontologie, …) et d’un accès à destinées aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de maladies
Convention constitutive «
Périmètre de la filière
code Communes habitants
35002 Amanlis
35005 Arbrissel
35006 Argentré-du-Plessis
35008 Availles-sur-Seiche
35014 Bais
35015 Balazé
35028 Boistrudan
35038 Bréal-sous-Vitré
35041 Brie
35042 Brielles
35052 Champeaux
35053 Chancé
35061 La Chapelle-Erbrée
35068 Châteaubourg
35072 Châtillon-en-Vendelais
35077 Chelun
35082 Coësmes
35087 Cornillé
35096 Domagné
35097 Domalain
35102 Drouges
35103 Eancé
35105 Erbrée
35108 Essé
35109 Étrelles
35114 Forges-la-Forêt
35119 Gennes-sur-Seiche
35125 La Guerche-de-Bretagne
35136 Janzé
35141 Landavran
35161 Louvigné-de-Bais
35165 Marcillé-Robert
35166 Marpiré
35167 Martigné-Ferchaud
35170 Mecé
35183 Mondevert
35185 Montautour
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
16
Périmètre de la filière
Nbre habitants
Nbre + 75 ans
1602 86
273 11
4185 324
696 80
2082 288
2125 129
673 43
644 36
799 29
661 51
471 29
303 8
628 38
5966 422
1698 171
329 14
1386 105
827 36
2136 113
1929 175
503 30
385 39
1665 72
1107 52
2546 207
286 17
805 93
4253 746
8114 787
585 22
1722 128
929 137
1032 40
2650 394
560 65
775 37
251 25
Périmètre de la filière
code Communes
35192 Montreuil-des-Landes
35194 Montreuil-sous
35198 Moulins
35199 Moussé
35200 Moutiers
35217 Le Pertre
35220 Piré-sur-Seiche
35229 Pocé-les-Bois
35232 Princé
35235 Rannée
35239 Retiers
35252 Saint-Aubin-des
35260 Saint-Christophe
35262 Sainte-Colombe
35264 Saint-Didier
35272 Saint-Germain-du
35283 Saint-Jean-sur-Vilaine
35300 Saint-M'Hervé
35325 La Selle-Guerchaise
35330 Taillis
35333 Le Theil-de-Bretagne
35335 Thourie
35338 Torcé
35347 Val-d'Izé
35350 Vergéal
35359 Visseiche
35360 Vitré
Total
Périmètre de la filière
Communes Nbre
habitants
Nbre
+ 75 ans
Landes 224 21
sous-Pérouse 1069 45
654 40
331 2
871 38
1434 197
Seiche 2233 172
1037 26
368 40
1159 103
3711 442
des-Landes 908 45
Christophe-des-Bois 521 54
Colombe 305 21
1740 68
du-Pinel 857 53
Vilaine 1056 46
1372 96
Guerchaise 151 8
985 63
Bretagne 1538 113
696 45
1145 50
2452 196
726 37
839 56
16712 1671
102675 8821
Convention constitutive «
MAIA 1
TAS
Etablissements membres
Etablissement
support
CSG (lits)
EMG interne
EMG externe
HDJ Gériatrique (places)
Consultation gériatrie
Consultation mémoire
SSR PAPD (lits)
USLD (lits)
UCC (lits)
UHR (lits)
SSR polyvalents
HJ neurologique
HJ locomoteur
HJ polyvalent
HJ PAPD
Gérontopsychiatrie (lits)
Consultation gérontopsychiatrie
EMG gérontopsychiatrique
Consultations oncogériatriques
Consultations avancées
Lits EVC EPR
Autres
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
17
Territoire de filière
Etablissements membres Etablissements partenaires
Etablissements partenaires
capacités
Convention constitutive «
Filières gériatriques
Nom de l'établissement
Situation géographique et coordonnées
Adresse Téléphone
Activités principales
Urgences Plateau chirurgical Médecine SSR
Activités spécifiques
Dialyse Pneumologie Oncogériatrie EHPAD
Coopérations (conventions signées, consultations
avancées, consultations oncogériatriques…)
EHPAD
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
18
Filières gériatriques - Présentation de l'établissement
Territoire de santé Statut Chimiothérapie
RESEAUX
ETABLISSEMENTS DE SANTE
Convention constitutive «
Dpt TS Filière FINESS Raison
sociale
Statut Adresse
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
19
LISTE DES EHPAD DU TERRITOIRE
Commune Tél Capacité en
hébergement
HT HJ Plateforme
de répit
Plateforme
PASA UHR Médecin-
co
Date
convention
Convention constitutive «
Annexe 2Organisation de la fluidité
A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2
outils élaborés sur le territoire de santé 5
Ces outils ont été définis Santé en lien avec le Conseil général d’
Sur ce territoire, le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du
patient à l’hôpital ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours de la personne âgée au sein de la filière
Cette prise en charge sociale fait référence à
• Une information du patientà entreprendre (cf. modèle type information du patient/sortie annexe 2),
• Un repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans le cadre de son hospitalisation.même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien (cf. modèle type grille d’entretienEn cas de score supérieur à 1, le soignaintervention du service social de l’établissementdans une fiche de liaison (pourra être intégrée dans le dossier de sortie du patient.
Un accent a également été porté sur
Celle-ci implique une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées,acteurs sociaux et médico- sociauprofessionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé «coordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle eaidants (notamment familiaux) sont associés au projet de sortie.
Il est recommandé que la recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les meilleurs délais et conditions hospitalier.
Le site Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des
établissements pour personnes âgées et le site Domiré domicile sont des outils repérés sur le territoire 5 pour ce
structure d’aval.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
20
Annexe 2 relative à l’article 11
Organisation de la fluidité : le suivi social, le partage d’information
A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2
outils élaborés sur le territoire de santé 5 dans un objectif de fluidité du parcours.
Ces outils ont été définis dans le cadre des travaux du Programme en lien avec le Conseil général d’Ille-et-Vilaine.
le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du
ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours ne âgée au sein de la filière.
prise en charge sociale fait référence à :
du patient et/ou de l’entourage sur les modalités de sa sortie et les démarches le type information du patient/de l’entourage
n repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans le cadre de son hospitalisation. Concrètement, il est proposé que le repérage soit réalisé le jour même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien
modèle type grille d’entretien annexe 2). En cas de score supérieur à 1, le soignant sollicite sur la base de ce premier repérage, une intervention du service social de l’établissement, qui intégrera les éléments de son suivi social dans une fiche de liaison (cf. modèle type fiche de liaison annexe 2). La fiche de liaison sociale
dans le dossier de sortie du patient.
Un accent a également été porté sur la préparation de la sortie.
une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées,sociaux (en particulier les équipes médico-sociales du conseil
professionnels de santé libéraux, le CLIC ou le réseau de santé « personnes âgéescoordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle eaidants (notamment familiaux) sont associés au projet de sortie.
recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les soit réalisée le plus précocement possible
Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des
établissements pour personnes âgées et le site Domiré pour les services d’aide à outils repérés sur le territoire 5 pour cette recherche de
ocial, le partage d’information
A titre d’exemple, et dans le but d’un partage d’expérience, l’annexe 2 présente les
dans un objectif de fluidité du parcours.
rogramme Territorial de
le repérage, dès l’admission, d’une problématique sociale, la rapidité de l’intervention sociale ainsi que la préparation de la sortie dès l’arrivée du
ont été retenus comme des facteurs clefs de la fluidité du parcours
sur les modalités de sa sortie et les démarches l’entourage sur les modalités de
n repérage, au plus tôt dès l’admission, par le soignant qui accueille le patient, de son autonomie, des aides et services existants, de leur adaptation à l’évolution de ses besoins dans
Concrètement, il est proposé que le repérage soit réalisé le jour même ou le lendemain par le soignant qui accueille le patient, sur la base de la grille d’entretien
nt sollicite sur la base de ce premier repérage, une qui intégrera les éléments de son suivi social
). La fiche de liaison sociale
une collaboration en amont entre les différentes structures de soins concernées, les sociales du conseil général), les
personnes âgées », dans le cadre des coordinations de proximité existantes et en particulier avec la MAIA lorsqu’elle est installée. Les
recherche de structure d’aval garantissant une sortie du patient dans les soit réalisée le plus précocement possible par l’établissement
Gaelig, outil du Conseil Général à l’attention des EHPAD, le guide des
es services d’aide à tte recherche de
Convention constitutive «
Par ailleurs, dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage, il est proposé que patient renseigne une fiche (recherche de structure d’aval annexe 2).proposée, une fiche de refus de (cf. document type de refus de sortie Enfin, il est préconisé que les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie d’hospitalisation soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissionsDans l’attente du Dossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publiqueterritoire 5 propose les documents suivants
• Une fiche de liaison soins à domicile annexe 2),
• Une fiche de liaison assistante sociaannexe 2),
• Une lettre de liaison rédigée par le médecin Il est souhaitable que celui-ci soit la veille, notamment dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance Il est également préconisé, selon les besoins du patpossible à J-3 les intervenants au domicile.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
21
dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage, il est proposé que le médecin de l’hôpital prenant en charge le
(Cf. document type démarches entreprises dans le cadre de la recherche de structure d’aval annexe 2). Dans l’hypothèse où le patient refuserait
de sortie pourrait être renseignée par le patient etsortie Annexe 2).
les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie ion soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissions
ossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publiqueterritoire 5 propose les documents suivants :
soins à domicile (cf. modèle type fiche de liaison
fiche de liaison assistante sociale (cf. modèle type fiche de liaison assistante sociale
lettre de liaison rédigée par le médecin à l’attention du médecin traitant
ci soit prévenu de la sortie de son patient par téléphone au plus tard dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance
selon les besoins du patient, de prévenir en amont de la 3 les intervenants au domicile.
dans le but d’avoir une traçabilité de l’ensemble des démarches entreprises par al prenant en charge le
démarches entreprises dans le cadre de la Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation
e par le patient et/ou l’entourage
les informations qui accompagnent le patient lors de sa sortie ion soient définies ainsi que les modalités de leurs transmissions.
ossier Médical Partagé annoncé dans la future loi de santé publique, le
(cf. modèle type fiche de liaison soins à domicile
le (cf. modèle type fiche de liaison assistante sociale
du médecin traitant.
éléphone au plus tard dans le cas d’une prise en charge nécessitant une surveillance rapprochée.
de prévenir en amont de la sortie si
Convention constitutive «
Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients
Objectifs
Transmettre une information à destination du patient et/ou de son entourage sur les modalités de sortie et les démarches à entreprendre
Etablir un repérage, au plus tôt dès l’admissjour même ou le lendemain) par le soignant d’une éventuelle problématique sociale.
A partir de ce repérage, si une intervention du service social est jugée nécessaire, une fiche de liaison sera établie par l’assistante sociale hospitalière.
La fiche de liaison sociale est à intégrer dans le dossier de sortie du patient.
Tracer les démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage pour l’orientation du patient. La fiche est renseignée par le médecin de
l’hôpital prenant en charge le patient.
Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation proposée, une fiche de refus de sortie serait renseignée par le patient et/ou l’entourage
La fiche de liaison soins à domicile est à intégrer dans le dossier de sortie du patient ou à transmettre par messagerie sécurisée.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
22
Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients
Fichier ressource
Transmettre une information à destination du de son entourage sur les modalités de
sortie et les démarches à entreprendre.
Modèle type information
Etablir un repérage, au plus tôt dès l’admission, (le
par le soignant d’une
A partir de ce repérage, si une intervention du service social est jugée nécessaire, une fiche de liaison sera établie par l’assistante sociale
fiche de liaison sociale est à intégrer dans le
Modèle type de grille
soignant (version définitive 3 oct 2014).docx
Modèle type de fiche de liaison
assistante sociale (version définitive 3 oct 2014).docx
Tracer les démarches entreprises par l’établissement et/ou l’entourage pour l’orientation
par le médecin de
l’hôpital prenant en charge le patient.
Dans l’hypothèse où le patient refuserait l’orientation proposée, une fiche de refus de sortie
/ou l’entourage.
Document type des
démarches entreprises
cadre de la recherche de
Document type de refus de
La fiche de liaison soins à domicile est à intégrer dans le dossier de sortie du patient ou à transmettre
Document type Fiche liaison
I
Documents types visant à assurer la continuité du suivi social, à tracer la recherche de structure d’aval et à accompagner la sortie des patients :
Fichier ressource
Modèle type information
patient
Note info patient
Modèle type de grille
d’entretien
Grille entretien soignant (version définitive 3 oct 2014).docx
Modèle type de fiche de liaison
Grille entretien assistante sociale (version définitive 3 oct 2014).docx
Document type des
démarches entreprises dans le
cadre de la recherche de
structure d’aval
traçabilité des démarches (version définitive 3 oct 2014).docx
Document type de refus de
sortie
Fiche refus de sortie
Document type Fiche liaison
soins à domicile
I
Fiche de liaison infirmière (version définitive 3 oct 2014).docx
Convention constitutive «
Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les modalités de sortie
→ Votre sortie
Votre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre maintien dans un des services de l’établissement (Article R1112
→ La préparation de votre sortie de l’hôpitalAfin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour au domicile ou vers une structure spécialisée
L’assistante sociale sera en mesure de vous accompagner
Trois orientations sont possibles en fonction de votre situation
1. Une orientation vers un établissement de convalescence
réadaptation) 2. Une orientation vers un établissement pour personnes âgées
L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches d’inscription auprès de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptionsVotre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord.
3. Un retour vers votre domicile
L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entouragetoutes les aides nécessaires pouIl peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aide
ménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.)
Votre médecin traitant sera inf → Le jour de votre sortie de l’hôpital
Elle contient :
→ Vos bilans → Les traitements prévus→ Les endez→ Une fiche pour l’infirmière → Une fiche pour l’assi→ Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant
Cette enveloppe est importante
N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés
→ Médecin traitant
→ Infirmière
→ Assistante sociale
→ Aide à domicile
Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé
Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une
copie de votre rapport d’hospitalisation.
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
23
Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les
otre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre maintien dans un des services de l’établissement (Article R1112-58 code de santé publique)
La préparation de votre sortie de l’hôpital : Le rôle de l’hôpital et de l’entourage Afin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour au domicile ou vers une structure spécialisée (Maison de retraite ou autre établissement
sera en mesure de vous accompagner, vous et vos proches, dans vos démarches
Trois orientations sont possibles en fonction de votre situation :
Une orientation vers un établissement de convalescence (Etablissement de soins de suite et de
Une orientation vers un établissement pour personnes âgées L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches
près de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptionsVotre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord.
Un retour vers votre domicile
L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entouragetoutes les aides nécessaires pour rester à domicile. Il peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aide
ménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.)
Votre médecin traitant sera informé des démarches si vous en êtes d’accord
Le jour de votre sortie de l’hôpital : une enveloppe vous sera remise.
Vos bilans Les traitements prévus
endez-vous de consultations, Une fiche pour l’infirmière Une fiche pour l’assistante sociale Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant
Cette enveloppe est importante
N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés
Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé
Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une
copie de votre rapport d’hospitalisation.
Note d’information destinée aux patients et à leur entourage sur les
otre sortie est décidée sur proposition du médecin lorsque votre état de santé ne nécessite plus votre 58 code de santé publique)
ôpital et de l’entourage Afin de préparer votre sortie de l’hôpital, l’assistante sociale peut vous aider pour faciliter votre retour
(Maison de retraite ou autre établissement de santé)
dans vos démarches.
(Etablissement de soins de suite et de
L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage dans vos démarches près de ces établissements. Il est conseillé de réaliser trois inscriptions au minimum.
L’assistante sociale de l’hôpital sera là pour vous aider, vous et votre entourage, à faire la liste de
Il peut s’agir de services à domicile (emploi d’un auxiliaire de vie sociale, portage de repas, aide-
ménagère, etc.) ou d’aides techniques (fauteuil roulant, canne, déambulateur, lit médicalisé, etc.)
Une lettre du médecin de l’hôpital pour votre médecin traitant
N’oubliez pas de transmettre les documents qu’elle contient aux professionnels concernés :
Pour toutes questions vous pouvez contacter le service dans lequel vous avez été hospitalisé
Si ceci correspond à votre souhait, vous pouvez disposer, sur demande auprès du Médecin d’une
Convention constitutive «
Gril le d’entretien «
Date : ………………………………………………………
Nom du soignant :………………………………
� Y a-t-il apparition récente d’une
� Y a-t-il un isolement social ?
� Y a-t-il des troubles cognitifs
� Y a –il une absence d’aide ou des aides mises en place non adaptées à
l’évolution du patient ?
Si présence d’une réponse positive soit score sup=> DEMANDER UNE INTERVENTION du
Etiquette patient
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
24
le d’entretien « Repérage d’une problématique sociale
……………………………………………………… Age: ………………
……………………………… ………………..………………….
d’une perte d’autonomie ?
?
il des troubles cognitifs ?
il une absence d’aide ou des aides mises en place non adaptées à
Si présence d’une réponse positive soit score supérieur à 1=> DEMANDER UNE INTERVENTION du service
problématique sociale »
……………………………
………………….
OUI NON
érieur à 1 service social !
Convention constitutive «
Nom du patient : ………………………………
Adresse : ………………………………………………………
Date d’admission
FICHE RENSEIGNEE PAR :
M.
Mme.…………………………………..
Motif de l’intervention :
Personnes à contacter
Membre de la famille (ou
référent) rencontré par
l’assistante sociale
Personne de confiance
Aidant
Plan d’aides
SSIAD
Service : ………………………………………….Nbre d’interventions : …………………….
IDE Libérale
…………………………………………….…………
HAD
SAAD
Service : ………………………………………….Nbre d’interventions : …………………….
Autre prestataire
Service : ………………………………………….Nbre d’interventions : …………………….
Accueil de jour
Etablissement : ………………………………Nbre jours/semaine : ………………………
Equipes spécialisées dans les
pathologies de mémoire ……………………………………………………
Portage de repas ………….……………………………………
Téléalarme
………….……………………………………
Hébergement temporaire
Etablissement : ………………………………Durée :
……………………………………………………Autre (CMP, Accueil familial )
…………………………………………………………
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
25
Fiche de liaison Assistante sociale
……………………………… Prénom : ………………..…………………. Age
……………………………………………………… Ville : …………………………… Téléphone
Date d’admission : …... /….../…... Date de sortie : …... /…
FONCTION – COORDONNEES
Fonction : ……………………………….
Tél : ………………………………………
Nom tél
……………………………….
……………….…..
……………………………….
……………….…..
……………………………….
……………….…..
En place avant
hospitalisation
préconisé à la sortie
: …………………………………………. ………………….
����
����
����
………… ����
����
����
���� ���� ����
: …………………………………………. : …………………….
: …………………………………………. : …………………….
����
����
����
: ……………………………… : ………………………
����
����
����
����
����
����
…………… ����
����
����
…………… ����
����
����
: ………………………………
……………………………………………………
����
����
����
………………………………………………………… ����
����
����
Age : …………………………
Téléphone : …………………
/….../…...
SIGNATURE
APA oui ���� non ����
GIR du dossier CDAS :
Observations
Motif de la
demande
Observation
s
Convention constitutive «
Mesures de protection
Nom du mandataire judiciaire :
…………………….………………………………………………………
………………………………………………….. Cordonnées
Dispositifs
Dispositif ARDH
…………………………………………………
APA
Intervention mutuelles
Service : ………………………………………….
Autres (préciser) ?
………………………………………………………..
Inscription souhaitée en EHPAD
� Oui � Non
Type d’accueil
Hébergement temporaire ……. �
Accueil de jour………………….. �
Hébergement permanent …… �
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
26
………………………………………………………………….
………………………………………………….. Cordonnées : …………………………………………….
Dispositif
Sollicité
En place
à la
sortie
Motif de la
demande
………
�
�
�
�
: ………………………………………….
�
�
………………………………………………………..
�
�
Inscription souhaitée en EHPAD Démarches
en cours
EHPAD contacté
�
Etablissement : ……………………. Ville
Etablissement : ……………………. Ville
Etablissement : ……………………. Ville
Etablissement : ……………………. Ville
Observations
: …………………………………………….
Motif de la
demande
Observations
EHPAD contactés
…………. Ville : …………………………
……. Ville : …………………………
……. Ville : …………………………
……. Ville : …………………………
Convention constitutive «
Les démarches de demande de structure d’aval ou retour à domicile
Nom du patient : …………………..…………………
Adresse : ……………………………………………………………
FICHE RENSEIGNEE
PAR : M. Mme.………………………..
Médecin référent hospitalier : ……………………………………………… ServiceMédecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………Orientation : � SSR � EHPAD
Date de la demande : ….../..…./..….
Lieux de SSR : □ ………....……..Nécessité d’une chambre particulièreNécessité d’une chambre à proximité de la salle de soinsRenseignements médicaux (voir fiche ORIS ou autre)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lieux d’EHPAD : □ ………....…….. Dossier EHPAD en cours : Rendez-vous pris par la famille :
Retour à domicile envisageable :
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
27
démarches de demande de structure d’aval ou retour à domicile
…………………..………………… Prénom : ……………………..………………….
…………………………………………………………… Ville : …………………………………
FONCTION – COORDONNEES
Fonction : ………………………………. Tél : ………………………………………
: ……………………………………………… Service : ………………………………………………Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………
� USLD � HAD � Retour à domicile personnel envisageable
: ….../..…./..…. Date souhaitée pour le transfert
………....…….. □ ………..….…... □ ………….…….. □ ………………..Nécessité d’une chambre particulière : � Oui Nécessité d’une chambre à proximité de la salle de soins : � Oui � NonRenseignements médicaux (voir fiche ORIS ou autre) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
.…….. □ ………..….…... □ ………….…….. □ ………………..
� Oui � Non � Oui � Non
� Oui � Non
démarches de demande de structure d’aval ou retour à domicile
……………………..…………………. Age : ………………………
………………………………… Téléphone : ……….……
SIGNATURE
Le : ……………………..
: ……………………………………………… Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Retour à domicile personnel envisageable
Date souhaitée pour le transfert : ….../..…./..….
……………….. □ ……………….. � Non
Non
…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ ………………..
Non Non
Non
Convention constitutive «
Renseignements administratifs
Vit seul : ……………………………………………………………………………… � Célibataire � Concubinage Conjoint valide : …………………………………………………………………. Mesure de sauvegarde : Représentant légal : …………………………………………………… Curatelle/Tutelle depuis le : …../…../….. Nom du Tribunal : …………………………………………………………………………………………………………………… Personne de confiance (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté)………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes référentes (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prise en charge – Partie réservée au service social
Organisme de prise en charge : ………………………………………………….. N° SS Caisse complémentaire (mutuelle)
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
28
Renseignements administratifs
…………………………………………………………… � Oui
Concubinage � Marié(e) � Divorcé(e)
: …………………………………………………………………. � Oui
� Oui � Non
: ……………………………………………………
: …../…../….. OU Date de la demande
……………………………………………………………………………………………………………………
Personne de confiance (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personnes référentes (nom, prénom, domicile, tél, degré de parenté) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Partie réservée au service social
: ………………………………………………….. N° SS : ……………………………………
(mutuelle) : ……………………………………………………………………………………………
� Non
� Veuf(ve)
� Non
Date de la demande : …../…../…..
……………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………………………………………………………………
Convention constitutive «
Madame, Monsieur,
PATIENT : 1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service, vous avez été retenu pour une admission au sein de la structureDe : ................................................................................................ A partir du : ................................................................ A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Suite à votre prise en charge au sein de notre service, le prvalidé le ………………….. votre retour à domicile. A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................ FAMILLE/CONJOINT/PERSONNE DE CONFIANCE/TUTEUR 1. Afin de poursuivre la prise en charge médicale de votre patient, suite à son hospitalisation au sein de notre service, il a été retenu pour une admission au sein de la structure de : ................................................................................................
A partir du : ................................................................
A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il soit transféré au ssuivantes : ................................................................................................................................................................................................
2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son suivi a validé le ………………….. son retour à domicile.
A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes : ................................................................................................ ................................................................................................
A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la fiche individuelle du malade ». Nom / Prénom : ................................................................ Statut (patient/conjoint/personne de confiance/tuteur/etc.…) Date et Signature :
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
29
Fiche de refus de sortie
1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service, été retenu pour une admission au sein de la structure
................................................................................................................................
................................................................................................................................
A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Suite à votre prise en charge au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de votre suivi a validé le ………………….. votre retour à domicile.
A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
FAMILLE/CONJOINT/PERSONNE DE CONFIANCE/TUTEUR :
oursuivre la prise en charge médicale de votre patient, suite à son hospitalisation au sein de notre service, il a été retenu pour une admission au sein de la structure de :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
A ce jour, vous n’avez pas souhaité qu’il soit transféré au sein de cette structure pour les raisons
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son suivi a validé le ………………….. son retour à domicile.
ité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes :................................................................................................................................................................................................
A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la
................................................................................................................................
Statut (patient/conjoint/personne de confiance/tuteur/etc.…) : ................................................................
1. Afin de poursuivre votre prise en charge médicale, suite à votre hospitalisation au sein de notre service,
............................................................
..........................................................................
A ce jour, vous n’avez pas souhaité être transféré au sein de cette structure pour les raisons suivantes : ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
aticien hospitalier en charge de votre suivi a
A ce jour, vous n’avez pas souhaité réaliser un retour à domicile pour les raisons suivantes : ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
oursuivre la prise en charge médicale de votre patient, suite à son hospitalisation au sein de notre
.....................................................................
..........................................................................
ein de cette structure pour les raisons
.....................................................................
.....................................................................
2. Suite à la prise en charge de votre patient au sein de notre service, le praticien hospitalier en charge de son
ité qu’il rentre à domicile pour les raisons suivantes : .............................................................................. ..............................................................................
A titre d’information, nous vous précisons que conformément aux dispositions de l’article R 1112-58 du Code de la Santé Publique, il est établi que « lorsque l’état de santé de l’hospitalisé ne requiert plus son maintien dans l’un des services d l’établissement, sa sortie est prononcée par le directeur sur proposition du médecin chef de service. Le directeur ou son délégué signe la formule d’exeat sur la
................................................
......................................
Convention constitutive «
Fiche de liaison «
Nom du patient : ………………………………
Adresse : ………………………………………………………
FICHE RENSEIGNEE PAR :
M. Mme.…………………………………..
Informations diverses :
Médecin du service : …………………………. …………………………………………………………
Médecin traitant : …………………………………………………………………………………………
Destinataire : …………………………………… …………………………………………………………
Prise en charge :
Motif de l’hospitalisation : ………………………………
……………………………………………………………………….
Antécédents principaux : ………………………………..
………………………………………………………………………
Allergies : � oui � non Lesquelles : ……………………………………………………
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
30
Fiche de liaison « Soins à domicile »
……………………………… Prénom : ………………..…………………. Age
……………………………………………………… Ville : …………………………… Téléphone
FONCTION – COORDONNEES
Fonction : ……………………………….
Tél : ………………………………………
: ………………………………
Date d’entrée : …../…../….. Date de sortie : …../…../….. Mode de sortie : ……………….. Lieu de sortie : …………………..
Personne prévenue de la sortie Nom : ………………………………………………………Prénom : …………………………………………………… Lien de parenté Téléphone : …………………………………………………Mail : ………………………….……@……………………… Prévenue du transfert
Personne de confiance Nom : ………………………………………………………Prénom : …………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………
: ………………………………
……………….
: ………………………………..
………………………………………………………………………
: ……………………………………………………
GIR validé par le CDAS : ………………………… Date Score ADL : ………………… (Ci-dessous) Date
Prise en charge à 100 % : � oui �
Tutelle : � oui �
Curatelle : � oui �
ALD : � oui �
APA : � oui �
Age : …………………………
Téléphone : …………………
SIGNATURE
Date : ….…/….…/…….
Personne prévenue de la sortie :
: ……………………………………………………… : ……………………………………………………
Lien de parenté : ………………………………………
…………………………………………………
………………………….……@………………………
révenue du transfert : � oui � non
Personne de confiance :
: ……………………………………………………… : ……………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………… Date : ………/………/…………
dessous) Date : ………/………/…………
� non
� non
� non
� non
� non
Convention constitutive «
Renseignements médicaux :
Traitement : Ordonnance ci-jointe
Pansements ou autres soins (préciser date du dern
• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rappel des prochains rendez-vous médicaux
Prochain rendez-vous avec le Dr ……………………………………
Lieu : ……………………………
Famille prévenue du rendez-vous
Prochain rendez-vous avec le Dr ……………………………………
Lieu : ……………………………
Famille prévenue du rendez-vous
Prochain rendez-vous avec le Dr ……………………………………
Lieu : ……………………………
Famille prévenue du rendez-vous
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
31
jointe
Pansements ou autres soins (préciser date du dernier soin et produits utilisés)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
vous médicaux :
vous avec le Dr ……………………………………………………..
Date : ….../….../.….. Heure : …
vous : � oui � non
vous avec le Dr ……………………………………………………..
Date : ….../….../.….. Heure : …
vous : � oui � non
vous avec le Dr ……………………………………………………..
Date : ….../….../.….. Heure : …
vous : � oui � non
ier soin et produits utilisés) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
: …..h…...
: …..h…...
: …..h…...
Convention constitutive «
Echelle d’autonomie pour les activités de base
Activité
Hygiène
corporelle
Autonome
Aide partielle pour une partie du corps
Aide pour plusieurs parties du corps ou toilette
impossible
Habillage
Autonome pour le choix et
S’habille mais besoin d’aide pour se chausser
Besoin d’aide pour choisir ses vêtements, pour
s’habiller, ou reste partiellement ou complètement
déshabillé
Aller
aux toilettes
Autonome
Doit être accompagné, besoin d’aide
Ne va pas aux WC, n’utilise pas le bassin, l’urinoir
Locomotion
Autonome
Besoin d’aide
Grabataire
Continence
Continent
Incontinence occasionnelle
Incontinence permanente
Repas
Autonome
Aide pour couper la viande ou peler les fruits
Aide complète ou alimentation artificielle
• Faire 3 évaluations étalées dans le temps
• Un score > 6 signe une dépendance
• Juge de l’état d’autonomie fonctionnelle du patient
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
32
ADL
Echelle d’autonomie pour les activités de base
de la vie quotidienne
Description Score
…./…./….
Aide partielle pour une partie du corps
Aide pour plusieurs parties du corps ou toilette
Autonome pour le choix et l’habillage
S’habille mais besoin d’aide pour se chausser
Besoin d’aide pour choisir ses vêtements, pour
s’habiller, ou reste partiellement ou complètement
Doit être accompagné, besoin d’aide
Ne va pas aux WC, n’utilise pas le bassin, l’urinoir
Incontinence occasionnelle
Incontinence permanente
Aide pour couper la viande ou peler les fruits
Aide complète ou alimentation artificielle
Faire 3 évaluations étalées dans le temps
Un score > 6 signe une dépendance
Juge de l’état d’autonomie fonctionnelle du patient
Echelle d’autonomie pour les activités de base
Score
…./…./….
Score
…./…./….
Score
…./…./….
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Convention constitutive «
Annexe 3Evaluation du fonctionnement de la filière
A titre d’exemple, et pour partage d’expérience, sont présentés territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et fera l’objet d’une validation régionale via
Le cadre de référence pour l’évaluation de la filière gé
� un tableau de bord d’indicateurs de la filière,
� un relevé des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcourstravailler dans son format
� une enquête flash réaliséede filière,
� un rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filièrequi apportera un commentaire qualitatif du t
Documents types visant à
Objectifs
Réaliser une évaluation du fonctionnement de la filière sur la base de l’analyse � du tableau de bord
d’indicateurs de l’atteinte des objectifs de structuration de la filière
� des relevés de difficultés liées aux ruptures de parcours,
� de l’enquête flash à J la sortie du patient du centre hospitalierterritoire de filière
Cette analyse permettant l’élaboration du rapport annuel à transmettre à l’ARS
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
33
Annexe 3 relative à l’article 15.
Evaluation du fonctionnement de la filière
A titre d’exemple, et pour partage d’expérience, sont présentés ici les outils élaborés sur le territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et fera l’objet d’une validation régionale via le groupe thématique régional.
Le cadre de référence pour l’évaluation de la filière gériatrique comprend les éléments
n tableau de bord d’indicateurs d’évaluation de l’atteinte des objectifs
n relevé des difficultés ayant occasionné des ruptures de parcours,son format,
réalisée à J-1 de la sortie du patient du centre hospitalier du territoire
n rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filièrequi apportera un commentaire qualitatif du tableau de bord d’indicateurs.
Documents types visant à l’évaluation du fonctionnement de la filière
Fichier ressource
Réaliser une évaluation du fonctionnement de la filière sur la base de l’analyse :
u tableau de bord d’indicateurs de l’atteinte des objectifs de structuration de la filière,
es relevés de difficultés liées aux ruptures de
e l’enquête flash à J - 1 de la sortie du patient du
talier du territoire de filière.
Cette analyse permettant l’élaboration du rapport annuel
Document type Indicateurs
indicateurs (version définitive 3 oct 2014).xlsx
Enquête de satisfaction
Enquete satisfaction (version définitive 3 oct 2014).docx
Fiche de repérage de prise en charge inadaptée
à mettre en place
La trame type du rapport annuel d’évaluation
mettre en place
ici les outils élaborés sur le territoire de santé 5, dans le cadre des travaux du PTS. Le tableau de bord sera régional et
comprend les éléments suivants :
de l’atteinte des objectifs de structuration
, qu’il conviendra de
centre hospitalier du territoire
n rapport annuel réalisé sur chaque territoire de filière par les coordinateurs de filière, ableau de bord d’indicateurs.
l’évaluation du fonctionnement de la filière :
Fichier ressource
Document type Indicateurs
Tableau de bord indicateurs (version définitive 3 oct 2014).xlsx
Enquête de satisfaction
Enquete satisfaction (version définitive 3 oct 2014).docx
Fiche de repérage de prise
en charge inadaptée à mettre en place
rame type du rapport
annuel d’évaluation reste à mettre en place
Convention constitutive «
TABLEAU DE BORD DE SUIVI ET D'EVALUATION DE LA FI
Contexte
La filière s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes âgées des parcours appropriésun élément de ce dispositif afin de réaliser un bilan annuel de
Objectif Général
L’objectif de ce tableau de bord est d’apporter un éclairage sur le fonctionnement de la filièreIl est constitué d’indicateurs qui seront renseignés annuellement et a vocation à être analysé au sein de l’instance dperspectives d’amélioration au vu des écarts mesurés entre les constats et les intentions
Le rapport annuel de fonctionnement de la filière établi par les coordinateurs de filière dans le cadre des travsur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant àet/ ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital.Ce rapport sera porté à la connaissance de l’ARS.et fera l’objet d’échanges bilatéraux entre celle Une réunion annuelle sera organisée par les délégations terhospitaliers et autres acteurs concernés sur la structuration des filières gériatriques.
Les indicateurs liés à la structuration , coordination , éval
Critères Indicateurs de suivi
Mise en œuvre et suivi de la convention
hospitalière
Convention Signée O/N
Nomination des coordinateurs médical et administratif
Instance de coordination définie
Plan d’action défini O/N
Nombre de réunion de l’instance de coordination et Compte rendu
Nbre de réunion ARS /DT - Coordinateurs de filière et Compte rendus
Réunion annuelle à l’initiative de la DT en lien avgénéral pour faire le point sur la structuration de filière
Diagnostic de l'offre Etat des lieux
Réalisation d’un état des lieux de l’offre hospitalière et des établissements médico sociaux à partir des diagnostics déjà existants qui sera communiqué à l’ARS O/ N
Evaluation de la filière
Rapport annuel de fonctionnement O/N Tableau de bord renseigné O/N Enquête visant à de recueillir les perceptions du patient et/ ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital O/N Plan d'action d'amélioration O/N Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours O/N
Mise en œuvre et suivi des conventions avec les EHPAD
Nombre de réunion Coordinateurs de filière / Direction établissements hospitaliers et EHPAD sur le territoire de filière et Compte rendu
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
34
TABLEAU DE BORD DE SUIVI ET D'EVALUATION DE LA FILIERE GERIATRIQUE
La filière s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes âgées des parcours appropriésun élément de ce dispositif afin de réaliser un bilan annuel de fonctionnement.
L’objectif de ce tableau de bord est d’apporter un éclairage sur le fonctionnement de la filière Il est constitué d’indicateurs qui seront renseignés annuellement et a vocation à être analysé au sein de l’instance de coordination de la filière afin de dégager des perspectives d’amélioration au vu des écarts mesurés entre les constats et les intentions
Le rapport annuel de fonctionnement de la filière établi par les coordinateurs de filière dans le cadre des travaux de l’instance de coordination de la filière s’appuiera sur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant à
onditions d’entrée et de sortie de l’hôpital. Ce rapport sera porté à la connaissance de l’ARS.et fera l’objet d’échanges bilatéraux entre celle-ci et les établissements support s de filière.
Une réunion annuelle sera organisée par les délégations territoriales de l’ARS en lien avec les conseils généraux afin de faire le point avec les établissements hospitaliers et autres acteurs concernés sur la structuration des filières gériatriques.
Les indicateurs liés à la structuration , coordination , évaluation de la filière
Pilote Résultat
Etablissement support de filière
Nomination des coordinateurs médical et administratif Etablissement support de filière Coordinateurs de filière en lien avec les établissements hospitaliers du territoire
Instance de coordination de la filière
e l’instance de coordination et Compte Coordinateurs de filière en lien avec la tactique MAIA si elle existe
Coordinateurs de filière et Compte ARS/DT
Réunion annuelle à l’initiative de la DT en lien avec le conseil général pour faire le point sur la structuration de filière
ARS/DT
un état des lieux de l’offre hospitalière et des établissements médico sociaux à partir des diagnostics déjà
O/ N Instance de coordination de la filière
Enquête visant à de recueillir les perceptions du patient et/ ou e sur ses conditions d’entrée et de sortie de
Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours
Coordinateurs de filière
e de réunion Coordinateurs de filière / Direction établissements hospitaliers et EHPAD sur le territoire de
Coordinateurs de filière / Etablissements support de filière
La filière s'inscrit dans une démarche permanente d'amélioration afin de garantir aux personnes âgées des parcours appropriés. Le présent tableau de bord constitue
e coordination de la filière afin de dégager des
aux de l’instance de coordination de la filière s’appuiera sur ce tableau qui sera complété par un relevé des difficultés occasionnant des ruptures de parcours et une enquête visant à de recueillir les perceptions du patient
ci et les établissements support s de filière.
ritoriales de l’ARS en lien avec les conseils généraux afin de faire le point avec les établissements
Résultat Commentaires
Convention constitutive «
Critères
Mise en œuvre d’une permanence téléphonique avec n° de téléphone unique à l’attention des médecins traitants et des médecins coordonnateurs d’EHPAD
1. Amplitude réelle de la permanence téléphonique2. Nombre d’appels total reçus : Part3. Nombre d'appels reçus pour traitant , médecins co 4. Nombre d’appels reçus donnant lieu à une admission directe 5. Nombre d'appels reçus donnant li6. Nombre d'appels concernant exclusivement une urgence sociale
Mise en place d'outils partagés pour accompagner les sorties d'hospitalisation et la préparation au retour à domicile dans un objectif de fluidité du parcours
Mise en place des outils proposés dans le cadre de la conventionLesquels ? Evaluation par les utilisateurs 0/N Mise en place éventuelle d'autres outils? Lesquels? Evaluation par les utilisat
Définition de projets propres à la filière répondant aux axes d'amélioration identifiés au terme du diagnostic et du bilan annuel de fonctionnement
Mise en place d'un plan d'actions propre à la filière en lien avec la table tactique (orientation-actions-moyens
Les indicateurs liés aux échanges professionnels entre les
Critères
Liens avec les médecins du secteur libéral et les médecins coordonnateurs des EHPAD - Temps de partage - Accès aux ressources de soins hospitaliers
Mise en place de consultations établissements hospitaliers
Mise en place de consultations de Télémédecine
Rencontre annuelle à l’attention des médecinsà l’initiative des coordinateurs de filière afin d’appsatisfaction de ceux-ci , échanger sur les bonnes pratiques et les points à améliorer 0/N
Liens entre les acteurs de la filière Nombre de réunion d’information à l’attention des professionnels de la filière sur l’utilisation d’outiSi oui, nombre de partic
Indicateurs de gestion des flux d’entrée et de sortie d’hospitalisation
Critères
Gestion des flux
1. Nombre de PA de plus de 75 ans accueillis au sein du SAU et % de PA de 75 ans accueillis aux urgences 2.Taux d’hospitalisation des PA de plus de 75 ans après passage au SAU3. Taux de réhospitalisation des PA adsous 6 mois
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Les indicateurs liés au plan d'action
Indicateurs de suivi Pilote
1. Amplitude réelle de la permanence téléphonique ’appels total reçus : Part des médecins traitants, médecins-co
3. Nombre d'appels reçus pour avis gériatriques donnés : Part médecins , médecins co
4. Nombre d’appels reçus donnant lieu à une admission directe 5. Nombre d'appels reçus donnant lieu à un passage par les urgences 6. Nombre d'appels concernant exclusivement une urgence sociale
Etablissements supports de filière
en place des outils proposés dans le cadre de la convention
Evaluation par les utilisateurs 0/N ce éventuelle d'autres outils?
Evaluation par les utilisateurs 0/N
Instance de coordination en lien avec la table tactique si elle existe
plan d'actions propre à la filière en lien avec la table
moyens-échéances-pilote-indicateurs de suivi)
Instance de coordination el lien avec la table tactique
Les indicateurs liés aux échanges professionnels entre les acteurs
Indicateurs de suivi Pilote
Mise en place de consultations avancées de gériatres dans les établissements hospitaliers
Etablissement support de filière
Mise en place de consultations de Télémédecine Etablissement support de filière
uelle à l’attention des médecins-co et des médecins traitants à l’initiative des coordinateurs de filière afin d’apprécier le degré de
ci , échanger sur les bonnes pratiques et les points à Coordinateurs de filière
d’information à l’attention des professionnels de la filière sur l’utilisation d’outils de liaison et des DI
, nombre de participants ? Coordinateurs de filière
Indicateurs de gestion des flux d’entrée et de sortie d’hospitalisation
Indicateurs de suivi Pilote
1. Nombre de PA de plus de 75 ans accueillis au sein du SAU et % de PA de 75 ans accueillis aux urgences 2.Taux d’hospitalisation des PA de plus de 75 ans après passage au SAU
aux de réhospitalisation des PA admises aux urgences sous un mois, Etablissement support de filière
Résultat Commentaires
Etablissements supports de
Instance de coordination en lien avec la table tactique si elle
Instance de coordination el lien
Résultat Commentaires
Etablissement support de filière
Etablissement support de filière
Coordinateurs de filière
Coordinateurs de filière
Résultat Commentaires
Etablissement support de filière
Convention constitutive «
Enquête Flash
OBJECTIFS ET MODALITES DE L’ENQUETE
Il s’agit de recueillir à J-1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein
d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les
informations qui leur ont été transmises à le
QUI :
Patient et/ou proche Pour moitié venant d’un Court Séjour et pour moitié d’un SSR PAR QUI ET COMMENT :
Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de
compréhension du patient et de recueillir des appréciations qualitatives
QUAND : J – 1 de la sortie ou J – 1 et J-2 selon la taille de l’établissement OU :
Ensemble des établissements hospitaliers de la filière
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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ENQUETE
1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein
d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les
informations qui leur ont été transmises à leur admission et à leur sortie.
Pour moitié venant d’un Court Séjour et pour moitié d’un SSR
Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de
nt et de recueillir des appréciations qualitatives
selon la taille de l’établissement
tablissements hospitaliers de la filière
1 de leur sortie les perceptions des patients et/ou de leur proche au sein
d’un service hospitalier (court séjour ou SSR) sur les modalités de leurs parcours et les
Accompagnement par un soignant afin de tenir compte des difficultés éventuelles de
Convention constitutive «
Guide d’entretien à l’attention du soignant en vue du patient et/ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital
1. Etes-vous :
Patient Aidant Proche Précisez ................................................................
2. Dans quelle circonstance et par qui avez
� Votre médecin � Votre famille � La structure dans laquelle vous étiez auparavant� Le SAMU, Les pompiers… � Ne sait pas
Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................
3. Avez-vous été admis(e) aux urgences?
� Oui Combien de temps� Non � Ne sait pas
Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................
4. Vous a-t-on expliqué votre maladie, votre traitement
Oui, Non, pas v
5. A l’entrée dans le service, vous a
allait être organisé votre séjour
Oui, Non, pas v
Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................
6. En préparation de votre sortie, avezvous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital
d’information, enveloppe de sortie, bon
Oui, Non, pas v
Si oui quand (1H avant, la veille ….)
Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
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Guide d’entretien à l’attention du soignant en vue de recueillir les perceptions du patient et/ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de
dant Proche Autre ................................................................................................................................
Dans quelle circonstance et par qui avez-vous été adressé(e) à l’hôpital
La structure dans laquelle vous étiez auparavant
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
vous été admis(e) aux urgences?
Oui Combien de temps ?
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
on expliqué votre maladie, votre traitement
Non, pas vraiment Non, pas du tout
A l’entrée dans le service, vous a-t-on communiqué les informations sur la façon dont
être organisé votre séjour ? (examens, soins, durée ….)
Non, pas vraiment Non, pas du tout
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
En préparation de votre sortie, avez-vous eu un entretien avec un professionnel qui vous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital
d’information, enveloppe de sortie, bon de transport …)
Non, pas vraiment Non, pas du tout
Si oui quand (1H avant, la veille ….) ................................................................................................
de recueillir les perceptions du patient et/ou son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de
..........................................
à l’hôpital ?
................................... ............................................................... ...............................................................
................................... ............................................................... ...............................................................
Ne sait pas
on communiqué les informations sur la façon dont
Ne sait pas
................................... ............................................................... ...............................................................
vous eu un entretien avec un professionnel qui vous a présenté comment allait être organisé votre départ de l’hôpital ? (Note
Ne sait pas
.......................................................
Convention constitutive «
7. Etes-vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de l’Hôpital ?
Oui, Non, pas v
Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................8. Etes-vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital
Oui, Non, pas v
Si non pourquoi ? ................................ ................................................................ ................................................................ 9. Estimez-vous que vous allez quitter l’Hôpital
Oui, Non, pas v
Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................
10. Avez-vous confiance pour la suite de votre sortie ?
Oui, Non, pas v
Commentaires et précisions : ................................ ................................................................ ................................................................
11. Globalement, comment pourriez
Entourez votre réponse
12. Si vous aviez une remarque à faire, sauriez
Oui, Non, pas v
Si oui, pouvez-vous préciser à qui vous pensez adresser vos remarques ? ................................................................ ................................................................
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Convention constitutive « Filière gériatrique hospitalière »
38
vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de
Non, pas vraiment Non, pas du tout
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital
Non, pas vraiment Non, pas du tout
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
s allez quitter l’Hôpital en toute sécurité?
Non, pas vraiment Non, pas du tout
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
vous confiance pour la suite de votre sortie ?
Non, pas vraiment Non, pas du tout
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Globalement, comment pourriez-vous qualifier votre satisfaction ?
Si vous aviez une remarque à faire, sauriez-vous à qui vous adresser ?
Non, pas vraiment Non Ne sai
vous préciser à qui vous pensez adresser vos remarques ? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
���� ����
vous satisfait(e) des propositions qui vous ont été faites pour votre sortie de
Ne sait pas
.................................................................. ............................................................... ...............................................................
vous satisfait(e) de la proposition retenue pour votre sortie de l’Hôpital ?
Ne sait pas
......................................................... ............................................................... ...............................................................
Ne sait pas
.................................................................. ............................................................... ...............................................................
Ne sait pas
.................................................................. ............................................................... ...............................................................
vous à qui vous adresser ?
Ne sait pas
.......................................... ............................................................... ...............................................................
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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