DEMANDE DE SEJOURS VACANCES

Service Séjours Vacances 3 boulevard Félix Faure 93600 Aulnay-sous-Bois ou sur les structures jeunesse de la ville Enfant

Nom : .................................................................... Prénom : ...............................................................

Date de naissance : ............ / .............. / .......... Age (au moment du départ) : ...............sexe : ..........

Quartier : ...............................................................................................................................................

Responsables légaux

- Mère : NOM : .......................................... Prénom : ................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

- Numéro de téléphone : domicile : ...........................................................................................

Professionnel : ................................. portable : ................................

- Père : NOM : ........................................... Prénom : ................................................................

- Adresse : ....................................................................................................................................

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- Numéro de téléphone : domicile : ...........................................................................................

Professionnel : ................................. portable : ................................

- Autre : ........................................................................................................................................

Choix des séjours :

Votre enfant est il déjà parti avec la ville : q oui q non

Choix 1 : ................................................................................................................................................

Choix 2 : ................................................................................................................................................

Choix 3 : ................................................................................................................................................

Date .............. / ............ / ...............

Signature du ou des responsables légaux de l’enfant