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respect des recommandations. Il est aussi nécessaire d’informersur les risques liés à l’utilisation de petits débits d’administration(septique, instabilité, débit massique incertain). À partir d’undiagnostic de pratique soulignant les écarts avec les référentiels,la mise en place d’actions correctrices est maintenant possible.

Fig. 1

Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclara-tion de conflits d’intérêts.Références[1] HAS 2013.[2] ANAES 1999.[3] Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:270–3.

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Impact de l’implication desparamédicaux dans les prises dedécision de limitation ou d’arrêt desthérapeutiques chez les patientsvictimes d’accidents vasculairescérébraux graves en réanimationS. Kerever 1,2,3,∗, S. Crozier 4,5, J.C. Mino 6, E. Gisquet 7,S. Chevret 2,3,8, M. Resche-Rigon 2,3,8

1 Départment d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Lariboisière, AP–HP2 ECSTRA Team, Epidemiology and Biostatistics Sorbonne Paris CitéResearch Centre UMR 1153, Inserm3 Université Denis-Diderot, Paris VII4 Département d’Urgences Cérébrovaculaires, HôpitalPitié-Salpêtrière, AP–HP5 Université Pierre-et-Marie-Curie, Paris VI6 Centre National de Ressources Soin Palliatif7 Centre de Sociologie des Organisations/FNSP8 Service de Biostatistique et Information Médicale, Hôpital SaintLouis, AP–HP, Paris, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Les processus décisionnels, concernant les moda-lités de Limitation et d’Arrêt des Thérapeutiques (LAT) enréanimation, sont très fréquents mais restent mal connus [1]. Cetteétude, vise à décrire l’impact de l’implication des paramédicauxsur les attitudes et les points de vue des médecins lors des prisesde décision de LAT chez les patients hospitalisés pour des AccidentsVasculaires Cérébraux (AVC) graves.Matériel et méthodes Cette étude a été réalisée à l’aide d’auto-questionnaires entre novembre 2010 et mai 2011. Le premierquestionnaire individuel, Q1, adressé aux responsables des uni-tés neuro-vasculaire UNV, visait à décrire le fonctionnement desUNV et le second questionnaire, Q2, adressé aux neurologues deces mêmes Unités, comprenait 80 questions explorant leurs pointsde vue sur les LAT et leurs pratiques. Ces questions portaient sur lesdécisions médicales en présence d’AVC graves, les LAT, le processusdécisionnel, la perception du handicap. L’analyse des question-

naires a consisté en la création d’un Score Infirmier (SI), basé surla pondération de 6 questions portant sur l’implication du person-nel paramédical. La valeur médiane de ce score a ensuite servi àséparer les médecins en 2 groupes selon qu’ils impliquaient ou nonles paramédicaux dans les prises de décision des LAT.Résultats Nous avons mis en évidence que le processus de déci-sion conduisant à une LAT semblait être différent selon l’implicationdes paramédicaux. Quand ces derniers étaient impliqués, les déci-sions étaient plus souvent prises de facon collégiale lors de réunionspluridisciplinaires dédiées (58 % vs 35 %, p = 0,004) et moins souventau lit du malade (25 % vs 49 %, p = 0,02). Les médecins qui impli-quaient les paramédicaux déclaraient limiter plus fréquemment lesthérapeutiques (98 % vs 88 %, p = 0,04), arrêter plus fréquemmentl’alimentation et l’hydratation des patients (59 % vs 39 %, p = 0,04)et prescrire plus souvent des analgésiques et des sédatifs à desdoses potentiellement létales (70 % vs 48 %, p = 0,03). Enfin, quandles paramédicaux étaient plus impliqués, l’avis et le choix de lafamille de ne pas s’impliquer semblait plus souvent respecté (82 %vs 64 %, p = 0,047).Discussion Il semble donc, que le fait d’impliquer les paramédi-caux dans les prises de décisions de LAT, conforte les médecins dansleur décisions et privilégie la collégialité de l’équipe. Cette collégia-lité se traduit par une meilleure organisation des prises de décisiontout en respectant les choix des familles.

Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclara-tion de conflits d’intérêts.Référence[1] Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow H-H, Hovilehto

S, et al. End-of-life practices in European intensive care units :the Ethicus Study. JAMA 2003;290:790–7.

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Hygiène des mains et infectionsnosocomiales en réanimationC. Saint Sorny 1,∗, A. Duquesne 1, N. Boumrar 1, M. Hulin 2,B. Hengy 1, F. Malavieille 1, B. Chabert 1, S. Pereira 1, P. Vanhems 2,B. Floccard 1, T. Rimmelé 1

1 Département d’Anesthésie Réanimation2 Unité d’Hygiène Hospitalière, Hopital-Édouard Herriot, Lyon, France∗ Auteur correspondant.

Introduction En 2008, suite à une épidémie de Klebsiella pneumo-niae (KP) résistante aux C3G (KP C3G-R), nous avons mis en placedans le service une formation à l’hygiène des mains ainsi qu’unepolitique de « zéro bijou ». Dans les mois qui ont suivi, un audit cli-nique avait été réalisé. Depuis, 30 % de l’équipe paramédicale a étérenouvelé et chaque nouveau membre formé à l’hygiène des mains.L’objectif de cette seconde étude était de vérifier si les résultatsdu travail sur l’hygiène des mains réalisé en 2008 étaient toujoursobservés plusieurs années plus tard et si cela était associé à unemodification du taux d’infections nosocomiales au fil des années.Matériel et méthodes Un audit clinique de procédure par observa-tion a été réalisé en 2008 puis en 2012. Selon les recommandationsde la Société Francaise d’Hygiène Hospitalière et de l’OMS [1,2], leséléments suivants étaient notés à l’aide d’une grille d’observation :état des mains (port de bijou, verni ou faux ongles) et hygiène desmains en sortie de chambre : réalisation d’une hygiène des mains,adaptation de celle-ci au geste que le personnel venait de réali-ser dans la chambre et qualité (dose de produit, durée, gestuelle).Un questionnaire d’évaluation des connaissances complétait cetaudit. Le taux d’infection nosocomiale (pneumopathie, bactérié-mie, infection urinaire) à S. aureus méti-R (SAMR), E. Coli C3G-R,P. aeruginosa C3G-R, KP C3G-R était relevé. Les résultats sont expri-més en taux d’attaque pour 100 patients hospitalisés plus de 48 h.Un test du Chi2 a été utilisé.Résultats Le nombre de personnes auditées (37 vs 31) etd’observations de l’hygiène des mains (166 vs 130) n’étaient pas

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différentes sur les 2 périodes. Les connaissances sur l’hygiène desmains étaient identiques en 2008 et en 2012, sauf celles concernantles infections à Clostridium difficile (bonnes réponses 57 % vs 27 %,p = 0,02). Seul le taux d’attaque des infections nosocomiales à E. ColiC3G-R diminuait significativement (2 vs 0,4, p = 0,01). (Tableau 1,Fig. 1).Discussion En 2012, l’état des mains est toujours conformeaux recommandations. L’hygiène des mains est réalisée de faconplus pertinente et avec une bonne qualité globale. Cependant,les connaissances concernant le type d’hygiène des mains lorsd’infections à Clostridium difficile sont à améliorer. Dans cette étude,le respect des bonnes pratiques concernant l’hygiène des mainsest associé à une baisse significative des infections nosocomiales àE. coli C3G-R et à une tendance à la baisse pour les autres germes.

Tableau 1

2008(%)

2012(%)

p

État des mainsPort de bijoux 0 0Présence de verni, fauxongles

2,7 0 0,9

Hygiène des mains en sortie dechambreRéalisation d’une hygiènedes mains

100 100

Adaptation de l’hygiène augeste réalisé en chambre

83 76 0,1

Durée d’hygiène adaptée 71 81 0,06Gestuelle correcte 61 67 0,3Bonne qualité de l’hygièneréalisée

46 51 0,5

Fig. 1 Évolution du taux d’infection nosocomiales.

Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclara-tion de conflits d’intérêts.Références[1] Société Francaise d’Hygiène Hospitalière 2009;XVII(3).[2] Organisation Mondiale de la Santé 2010.

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Étude des pratiques d’évaluation et degestion de la douleur chez les patientscérébrolésés dyscommunicantsM. Allory 1,∗, A. Druelle 1, E. Carise 1,2, B. Debaene 2,F. Étourneau 1, C. Dahyot-Fizelier 1,2

1 Réanimation Neurochirurgicale2 Anesthésie-Réanimation, CHU de Poitiers, Poitiers, France∗ Auteur correspondant.

Introduction La présence d’une lésion cérébrale peut être res-ponsable d’atteintes neurologiques et de troubles de la consciencemodifiant la physiologie de la douleur. Les patients cérébrolésés,souvent incapables de communiquer dès la phase aiguë (coma,ventilation mécanique, sédation, troubles neurovégétatifs), repré-sentent une population chez qui la douleur est difficile à évalueravec les outils usuellement utilisés en réanimation [1,2]. L’objectifde ce travail était d’explorer les pratiques professionnelles enmatière d’évaluation de la douleur chez les patients cérébrolé-sés dyscommunicants afin d’évaluer les besoins qui permettraientd’améliorer leur prise en charge.Matériel et méthodes Une enquête téléphonique a été réali-sée de décembre 2013 à février 2014 auprès de 80 réanimationsfrancaises. Le questionnaire comprenait 16 questions descriptivesou évaluatives, et a exploré la population interrogée, les outilsd’évaluation de la douleur et leur pertinence chez les dyscommuni-cants ainsi que l’organisation dans les services de la prise en chargeanalgésique (référent douleur, protocole à gestion paramédicale).Les statistiques sont descriptives, exprimées en pourcentage oueffectifs.Résultats Sur les 80 soignants interrogés, 62 ont répondu au ques-tionnaire, les autres n’accueillant pas de patients cérébrolésés dansleur unité. La répartition selon le type de réanimation était la sui-vante : 19 chirurgicales, 8 médicales, 19 neurochirurgicales, 11polyvalentes et 5 soins intensifs de neurochirurgie. La populationinterrogée était composée de 95 % d’infirmiers (IDE) ; 45 % avaientmoins de 30 ans, 42 % entre 30 et 40 ans et 13 % plus de 40 ans. Seules38 % des réanimations bénéficiaient d’un référent douleur : IDE dans36 % des cas, médecin dans 9 % des cas et groupe de travail asso-ciant médecin et IDE dans 32 % des cas. Les 23 % restant étaient nonrenseignés. Un outil d’évaluation de la douleur était utilisé dans90 % des unités avec une répartition d’utilisation allant de 84 % enréanimation neurochirurgicale à 100 % en réanimation médicale.Les 2 outils les plus utilisés sont le Behavioral Pain Scale (37 %) etl’Échelle Visuelle Analogique en cas de réponse aux ordres simples(36 %). Près de la moitié des personnes interrogées (47 %) pensaientque leur outil était adapté aux patients cérébrolésés dyscommuni-cants, 34 % moyennement adapté, 5 % peu adapté et 11 % non adapté(3 % non renseignés). Un quart des personnes interrogées en réani-mation neurochirurgicale trouvaient leur outil peu ou pas adapté et78 % du personnel interrogé souhaiteraient un outil d’évaluation dela douleur spécifique au patient cérébrolésé dyscommunicant. Touttype de réanimation confondu, seules 32 % ont un protocole de ges-tion de la douleur ; seules 5 % des réanimations neurochirurgicalesen utilisent un.Discussion Cette enquête montre que le personnel soignants’adapte aux outils d’évaluation de la douleur existants [1,2]. Cepen-dant, les 4/5es pensent qu’une échelle prenant en compte lesspécificités inhérentes à un patient cérébrolésé dyscommunicantserait utile. Par ailleurs, seules 1/3 des réanimations interrogéesutilisent un protocole analgésique.

Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclara-tion de conflits d’intérêts.Références[1] Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:581–95.[2] Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:541–51.

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Mise en place d’un livret d’adaptationà l’emploi par une l’équipe deréanimation de la Clinique duPont-de-Chaume à MontaubanM. Cappe , I. Sagot ∗, M. VitrisAnesthésie-Réanimation, Clinique du Pont-de-Chaume, Montauban,France∗ Auteur correspondant.