F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - service i nfectiologie du Pr Dellamonica - Pneumopathies nosocomiales En réanimation En dehors de la réanimation

F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - servicF. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - service i nfectiologie du Pr Dellamonica - e i nfectiologie du Pr Dellamonica -

Pneumopathies Pneumopathies nosocomialesnosocomiales

En réanimationEn réanimation

En dehors de la réanimationEn dehors de la réanimation

F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie PF. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005r Dellamonica - Nice 2005

definitiondefinition

Pneumonie acquise après 48 heures Pneumonie acquise après 48 heures d’hospitalisationd’hospitalisation

Élimine les infections en cours d’incubationÉlimine les infections en cours d’incubation 5 à 10/1000 hospitalisation5 à 10/1000 hospitalisation 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique6 à 20 fois plus si ventilation mécanique Deuxième site d’infection nosocomiale mais Deuxième site d’infection nosocomiale mais

premier pour la mortalitépremier pour la mortalité Mortalité 71% Mortalité 71% mortalité imputable directement (décès qui aurait mortalité imputable directement (décès qui aurait

été évité en l’absence de la pneumonie) : 25 à été évité en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% 35% (Heyland et coll. AJRCCM 1999;159:1249-56)(Heyland et coll. AJRCCM 1999;159:1249-56)


Pneumopathie acquise sous Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PVAM)ventilation mécanique (PVAM)

Fréquence des inhalations des Fréquence des inhalations des sécrétions oro-pharyngéessécrétions oro-pharyngées

Modification de la flore Modification de la flore pharyngée au bénéfice des gram pharyngée au bénéfice des gram négatifs d’origine entéralenégatifs d’origine entérale

Augmentation de 75% des Augmentation de 75% des épisodes de RGO/sujets sainépisodes de RGO/sujets sain

Voie hématogène à partir d’un Voie hématogène à partir d’un site infectieux à distancesite infectieux à distance

Aspirations répétées sondes Aspirations répétées sondes souillées, humidificateurs souillés souillées, humidificateurs souillés ((legionella, Aspergillus)legionella, Aspergillus)

Contamination par le personnel Contamination par le personnel et les médecins (mauvaise et les médecins (mauvaise hygiène des mains, mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection respiratoire)protection respiratoire)


Sources de contamination potentielle des Sources de contamination potentielle des pneumopathies nosocomiales en réanimationpneumopathies nosocomiales en réanimation


Les facteurs liés à l’hôteLes facteurs liés à l’hôte

Infection chronique Infection chronique sévère sous-jacentesévère sous-jacente

ComaComa MalnutritionMalnutrition TabagismeTabagisme DiabèteDiabète AlcoolismeAlcoolisme Insuffisance rénaleInsuffisance rénale


Facteurs environnementauxFacteurs environnementaux

Le personnel (nombre, formation)Le personnel (nombre, formation) Nombre de procédures invasivesNombre de procédures invasives Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents

cytotoxiques, chirurgie prolongée et compliquée (principalement cytotoxiques, chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale)thoraco-abdominale)

L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par les entérobactéries à gram négatif colonisation gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN)(EBGN)

Alimentation par sonde gastrique : Alimentation par sonde gastrique : ↑ reflux↑ reflux Maintien en position de décubitus à platMaintien en position de décubitus à plat Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la

clearance mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoireclearance mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés

par un biofilm comme sur tout matériel étranger.par un biofilm comme sur tout matériel étranger. Changement trop fréquent des circuits de ventilationChangement trop fréquent des circuits de ventilation


Le diagnostic cliniqueLe diagnostic clinique Facile si poumon antérieurement sainFacile si poumon antérieurement sain

Apparition d’un infiltrat non labile Apparition d’un infiltrat non labile Fièvre ou hypothermieFièvre ou hypothermie HyperleucocytoseHyperleucocytose Altération des échanges gazeuxAltération des échanges gazeux Purulence des sécrétions trachéalesPurulence des sécrétions trachéales

Poumon pathologique (SDRA…)Poumon pathologique (SDRA…) Modification radiologique souvent difficile à interpréter Modification radiologique souvent difficile à interpréter

Apport du scanner +++Apport du scanner +++ Ré-ascension thermiqueRé-ascension thermique Modification des paramètres biologiques (hyper ou hypo-Modification des paramètres biologiques (hyper ou hypo-

leucocytose, augmentation de la CRP, altération des échanges leucocytose, augmentation de la CRP, altération des échanges gazeux…)gazeux…)


CONFIRMATION CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUEBACTERIOLOGIQUE

OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50%clinique < 50%

Les méthodes de prélèvementLes méthodes de prélèvement Les aspirations trachéales avec ou sans Les aspirations trachéales avec ou sans

bronchoscopiebronchoscopie Hémocultures Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients)(diagnostic chez 8 à 20% des patients) Analyse du liquide pleuralAnalyse du liquide pleural Le LBA, la brosse Le LBA, la brosse Sérologies et antigènes solubles urinairesSérologies et antigènes solubles urinaires


Critères de validité des prélévements = Faire la différence Critères de validité des prélévements = Faire la différence entre infection et colonisationentre infection et colonisation

Aspiration trachéale Aspiration trachéale très sensible (89%) mais peu spécifique (62%)très sensible (89%) mais peu spécifique (62%) Spécifique uniquement pour Spécifique uniquement pour M. TuberculosisM. Tuberculosis et et LegionellaLegionella Reste importante : facilement reproductible, présence du germe Reste importante : facilement reproductible, présence du germe

responsable (valeur de la culture quantitative)responsable (valeur de la culture quantitative) Intérêt de l’examen direct : coloration de gram Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1)(1)

Bonne valeur prédictive négativeBonne valeur prédictive négative Culture quantitative > 10Culture quantitative > 1066 cfu/ml cfu/ml

Brosse protégéeBrosse protégée > 10> 1033 cfu/ml cfu/ml Qualité difficilement mesurable,Qualité difficilement mesurable, Reproductibilité faible (25%)Reproductibilité faible (25%)

1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumoniaF. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37F. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37


LBALBA>10>1044 ou 10 ou 1055 CFU/ml CFU/mlSensibilité 73 +/- 18%Sensibilité 73 +/- 18%Spécificité 82 +/- 19%Spécificité 82 +/- 19%présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des

cellules = pneumoniecellules = pneumonieFiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules

épithéliales signe l’absence de contaminationépithéliales signe l’absence de contamination Les autres prélèvements :Les autres prélèvements :

SérologieSérologie Virus, aspergillus, candidaVirus, aspergillus, candida Légionelle Légionelle

Antigènes solubles urinairesAntigènes solubles urinaires PneumocoquePneumocoque Légionelle sérotype 1Légionelle sérotype 1


EXAMEN EXAMEN DIRECTDIRECT

Aspiration Aspiration EndotrachéaleEndotrachéale

BROSSEBROSSE

sensibilitésensibilité 89%89% 67%67%

spécificitéspécificité 62%62% 95%95%

Valeur Prédictive Valeur Prédictive PositivePositive

Valeur Prédictive Valeur Prédictive NégativeNégative

55%55%

94%94%

89%89%

86%86%


Les recommandationsLes recommandations(guidelines of the ATS – AJRCCM 2005;171)(guidelines of the ATS – AJRCCM 2005;171)

Le choix de la technique de prélèvement dépend Le choix de la technique de prélèvement dépend de l’expertise locale, de l’expérience et de la de l’expertise locale, de l’expérience et de la faisabilité de la méthode.faisabilité de la méthode.

L’analyse bactériologique doit toujours être L’analyse bactériologique doit toujours être quantitativequantitative

Les analyses semi-quantitatives des aspirations Les analyses semi-quantitatives des aspirations trachéales ne doivent pas être utilisées pour trachéales ne doivent pas être utilisées pour définir la présence d’une pneumonie et pour définir la présence d’une pneumonie et pour établir une antibiothérapie.établir une antibiothérapie.


PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de ventilationventilation

bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risquepatient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque

S. S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) bacille à gram négatif (24%) bacille à gram négatif (24%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%)Staphylococcus aureus Méthi S(10%)

patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieurepatients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieureS. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la PénicillineS. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la Pénicillinebactéries à gram négatifbactéries à gram négatif S. aureusS. aureus Méthicilline RMéthicilline R

Patients avec facteurs de risquePatients avec facteurs de risque Chirurgie digestive Chirurgie digestive → germes anaérobies→ germes anaérobies Diabète, coma, insuffisance rénale Diabète, coma, insuffisance rénale → → S. aureusS. aureus M. M. Affection respiratoire chronique → Affection respiratoire chronique → Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Corticoïdes au long cours → Corticoïdes au long cours → Legionella, Aspergillus, candidaLegionella, Aspergillus, candida


PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilationPVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilationSans facteur de risque Sans facteur de risque

bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%)Staphylococcus aureus Méthi S(10%)

Avec facteurs de risques et pneumonie sévèreAvec facteurs de risques et pneumonie sévère P. aeruginosaP. aeruginosa Enterobacter sp.Enterobacter sp. Acinetobacter sp.Acinetobacter sp. Klelsiella sp.Klelsiella sp. E. coliE. coli Proteus sp.Proteus sp. Serratia sp.Serratia sp. SAMRSAMR

Polycrobien possiblePolycrobien possibleNe pas oublier Ne pas oublier Legionella pneumophilaLegionella pneumophila

la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative pour les germes commensaux de l’oropharynx significative pour les germes commensaux de l’oropharynx (S. (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = interprétation difficileinterprétation difficile


Les infections à Bactéries multi-Les infections à Bactéries multi-résistantes (BMR)résistantes (BMR)

Fréquence en réanimation ++Fréquence en réanimation ++ Les bactéries en causesLes bactéries en causes

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) résistant à la méthicilline (SARM) Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre

étendu (BLSE)étendu (BLSE) Acinetobacter spAcinetobacter sp..

L’épidémiologie varie d’un service à l’autreL’épidémiologie varie d’un service à l’autre


Facteurs de risque de la Facteurs de risque de la colonisation/infection par BMRcolonisation/infection par BMR

Traitement antimicrobien dans les 90 j Traitement antimicrobien dans les 90 j précédentsprécédents

Hospitalisation en cours > 5 joursHospitalisation en cours > 5 jours Ratio charge en soin/personnel inadéquatRatio charge en soin/personnel inadéquat La présence dans la même chambre de patients La présence dans la même chambre de patients

porteurs de BMRporteurs de BMR Nombre et durée des procédures invasivesNombre et durée des procédures invasives Une antibiothérapie qualitativement ou Une antibiothérapie qualitativement ou

quantitativement inadaptée quantitativement inadaptée ↑ risque de BMR↑ risque de BMR


L’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies L’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies nosocomiales nosocomiales (1)(2)(1)(2)

Après prélèvements bactériologiques FIABLESAprès prélèvements bactériologiques FIABLES L’Antibiothérapie L’Antibiothérapie précoce et adéquateprécoce et adéquate diminue le risque de diminue le risque de

mortalité des pneumonies acquises sous ventilationmortalité des pneumonies acquises sous ventilation Les schémas antibiotiques doivent intégrerLes schémas antibiotiques doivent intégrer

l’écologie bactérienne locale, l’écologie bactérienne locale, le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR

ou non, ou non, la durée de l’hospitalisation antérieure, la durée de l’hospitalisation antérieure, la durée de la ventilation, la durée de la ventilation, les antibiothérapies antérieuresles antibiothérapies antérieures

Elle sera corrigé après les résultats microbiologiquesElle sera corrigé après les résultats microbiologiques

1)1) Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 20042004

2)2) Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)AJRCCM ; 153 (1995)


Bases de l’antibiothérapieBases de l’antibiothérapie

Pénétration au site de l’infectionPénétration au site de l’infection Bonne pour les bêta-lactamines Bonne pour les bêta-lactamines très bonne pour les fluoroquinolonestrès bonne pour les fluoroquinolones Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être

utilisés seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acideutilisés seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide

BactéricidieBactéricidie Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolonesDose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycineTemps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine

Effet post-antibiotiqueEffet post-antibiotique Aminosides et fluoroquinolonesAminosides et fluoroquinolones Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. BGN et P.

aeruginosaaeruginosa


Antibiothérapie probabiliste à dose efficaceAntibiothérapie probabiliste à dose efficace

pneumopathie précoce (< 7 j) sans hospitalisation préalable et sans pneumopathie précoce (< 7 j) sans hospitalisation préalable et sans antibiothérapie préalable :antibiothérapie préalable : Bêta-lactamine en monothérapie : C3G (Bêta-lactamine en monothérapie : C3G (Cefotaxime ou Cefotaxime ou

Ceftriaxone) ou Bêta-lactamine + inhibiteur des bêta-lactamasesCeftriaxone) ou Bêta-lactamine + inhibiteur des bêta-lactamases Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique : Levofloxacine, Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique : Levofloxacine,

moxifloxacine, ciprofloxacinemoxifloxacine, ciprofloxacine Ou ertapenemOu ertapenem

Pneumopathie tardive (> 7j) ou pneumopathie précoce avec Pneumopathie tardive (> 7j) ou pneumopathie précoce avec antibiothérapie ou hospitalisation antérieure dans un service à risque antibiothérapie ou hospitalisation antérieure dans un service à risque Bêta-lactamine à activité anti-Bêta-lactamine à activité anti-pseudomonas aeruginosa (cefipime pseudomonas aeruginosa (cefipime

ou ceftazidime) ou Carbapenemou ceftazidime) ou Carbapenem + aminoside (5j) ou Levofloxacine ou + aminoside (5j) ou Levofloxacine ou ciprofloxacineciprofloxacine selon les selon les

risques d’effets secondairesrisques d’effets secondaires +/- la +/- la vancomycinevancomycine ou ou LinezolidLinezolid s’il existe des risques de SARM s’il existe des risques de SARM

Prise en compte de Prise en compte de LegionellaLegionella si facteur de risque et/ou Ag urinaire + si facteur de risque et/ou Ag urinaire +

Adaptation secondaire après identification du germe responsableAdaptation secondaire après identification du germe responsable Si stérile, arrêt ABSi stérile, arrêt AB


L’évolutionL’évolution CliniqueClinique

GuérisonGuérison Diminution de la purulenceDiminution de la purulence ApyrexieApyrexie Nettoyage radiologiqueNettoyage radiologique Amélioration des échanges gazeuxAmélioration des échanges gazeux

Aggravation, extensionAggravation, extension Non modification Non modification (attention diagnostic différentiel : EP, insuffisance cardiaque…)(attention diagnostic différentiel : EP, insuffisance cardiaque…)

Microbiologique Microbiologique Prélèvements bactériologiques répétés après 72 hPrélèvements bactériologiques répétés après 72 h

Éradication (brossage < 10Éradication (brossage < 1033 CFU/ml ou stérile) CFU/ml ou stérile) Surinfection (autre germes)Surinfection (autre germes) RécurrenceRécurrence persistancepersistance

Valeurs pronostic de la cinétique de la procalcitonine (j1, 3 et 7)Valeurs pronostic de la cinétique de la procalcitonine (j1, 3 et 7)Procalcitonin Kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Procalcitonin Kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia –

Luyt et coll. AJRCCM (2005);171(1) :2-3Luyt et coll. AJRCCM (2005);171(1) :2-3 Durée de l’antibiothérapie : 7 à 8 jours Durée de l’antibiothérapie : 7 à 8 jours

Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur l’écologie hospitalière et la Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur l’écologie hospitalière et la gestion des effets secondairesgestion des effets secondaires

Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use ion intensive care units - Dugan et coll. Journal of minimizing antimicrobial use ion intensive care units - Dugan et coll. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-29clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-29


Pneumopathies Pneumopathies nosocomiales en dehors nosocomiales en dehors

de la réanimationde la réanimationLa gériatrieLa gériatrie

L’immunodépressionL’immunodépression


La gériatrieLa gériatrie Le viellissement induit une altération de l’immunité cellulaireLe viellissement induit une altération de l’immunité cellulaire Diminution de production de superoxyde et de lysosyme par les PNNDiminution de production de superoxyde et de lysosyme par les PNN Diminution de l’immunité de barrièreDiminution de l’immunité de barrière Modification des réflexes de touxModification des réflexes de toux Augmentation des fausses routesAugmentation des fausses routes Stagnation des sécrétions respiratoires par l’alitement et la diminution Stagnation des sécrétions respiratoires par l’alitement et la diminution

de l’activité physiquede l’activité physique Diminution de la force musculaireDiminution de la force musculaire Rôle de l’âge comme facteur de gravité des pneumopathies (score de Rôle de l’âge comme facteur de gravité des pneumopathies (score de

Fine)Fine) Rôle des co-morbidité Rôle des co-morbidité

BPCOBPCO DiabèteDiabète

Rôle des thérapeutiques sédatives chez les patients confus et agités Rôle des thérapeutiques sédatives chez les patients confus et agités ==►augmentation des fausses routes►augmentation des fausses routes

rôle des inhibiteurs de la pompe à proton = augmentation de la rôle des inhibiteurs de la pompe à proton = augmentation de la pullulation microbienne gastrique à BGNpullulation microbienne gastrique à BGN


Facteurs de risques Facteurs de risques

L’hospitalisationL’hospitalisation Maintien de l’alitementMaintien de l’alitement Autres infections concomitantes (souvent urinaires)Autres infections concomitantes (souvent urinaires) Dénutrition Dénutrition Sonde gastrique et alimentation en position couchéeSonde gastrique et alimentation en position couchée

Le confinement en institutionLe confinement en institution Accumulation de patients et de pathologieAccumulation de patients et de pathologie Mauvaise gestion du risque infectieuxMauvaise gestion du risque infectieux


Pneumonie peu sévère, ou précocePneumonie peu sévère, ou précoce

Micro-organismesMicro-organismes antibiothérapieantibiothérapie

Bactéries digestives à gram négatif Bactéries digestives à gram négatif (non pseudomonas) (non pseudomonas)

Enterobacter spp, E. coliEnterobacter spp, E. coli

Klebsiella sp.Klebsiella sp.

Proteus sp.Proteus sp.

Serratia sp.Serratia sp.

Hemophilus influenzaeHemophilus influenzae

S.A.M.S.S.A.M.S.

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

legionellalegionella

ceftriaxoneceftriaxone

ouou

Bêta-lactamine/inhibiteurBêta-lactamine/inhibiteur

ou ou

Levofloxacine, moxifloxacine, Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacineciprofloxacine

Erythromycine +/- rifampicineErythromycine +/- rifampicine


Pneumonie sévère ou tardivePneumonie sévère ou tardive

Céphalosporine à activité anti-pseudomonasCéphalosporine à activité anti-pseudomonas Cefepime (1 à 2g/8-12h)Cefepime (1 à 2g/8-12h) Ceftazidime (2g/8h)Ceftazidime (2g/8h)

Ou carbapenems Ou carbapenems Imipenem 500mg/6h ou 1g/8hImipenem 500mg/6h ou 1g/8h Meropenem 1g/8hMeropenem 1g/8h

Ou Ou ββ-lactamine + inhibiteurs-lactamine + inhibiteurs Piperacilline/tazobactam 4.5g/6hPiperacilline/tazobactam 4.5g/6h

+ aminoside ou fluroquinolone anti-+ aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonaspseudomonas

+ vancomycine ou Linezolid 600mg/12h+ vancomycine ou Linezolid 600mg/12h


L’immunodépressionL’immunodépression

En plus de tous les germes En plus de tous les germes précédemment décrit :précédemment décrit :

Les champignons :Les champignons : Candida sp Candida sp Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus

Les virusLes virus Grippe, VRS (pédiatrie)Grippe, VRS (pédiatrie) Importance de Importance de Legionella pneumophilaLegionella pneumophila


Prevention Prevention


Prévention des pneumopathies nosocomialesPrévention des pneumopathies nosocomiales

Les mesures d’hygiènesLes mesures d’hygiènes Les vaccinationLes vaccination

anti-grippale, anti-grippale, anti-hémophilus anti-hémophilus anti-pneumocoque (anti-pneumocoque (23 sérotypes dont 85% des S.P. de sensibilité diminuée23 sérotypes dont 85% des S.P. de sensibilité diminuée))

Dans le lit préférer la position demi-assise (30 à 45°)Dans le lit préférer la position demi-assise (30 à 45°) Eviter l’intubation et la réintubation Eviter l’intubation et la réintubation

Préférer la ventilation non-invasivePréférer la ventilation non-invasive Préférer intubation orale plutôt que nasalePréférer intubation orale plutôt que nasale

Patient ventilé : l’aspiration continue des sécrétions sus-glottiques prévient Patient ventilé : l’aspiration continue des sécrétions sus-glottiques prévient les PAV précoces les PAV précoces (kollef, Chest 1999 ;116:1339-1346)(kollef, Chest 1999 ;116:1339-1346)

Apport nutritionnel suffisantApport nutritionnel suffisant préférer la jéjunostomie préférer la jéjunostomie

stimule la muqueuse intestinale, stimule la muqueuse intestinale, prévient les translocations bactériennes, prévient les translocations bactériennes, améliore les défenses, améliore les défenses, limite les sinusites (par rapport à la sonde naso-gastrique)limite les sinusites (par rapport à la sonde naso-gastrique)

Anti-acides :Anti-acides : Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si gastrite de stress anti-H2 utilisables Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si gastrite de stress anti-H2 utilisables

(niveau I)(niveau I)


La décontamination oropharyngéeLa décontamination oropharyngée

Pour les Entérobactéries BLSEPour les Entérobactéries BLSE Décontamination de l’oropharynx par chlorhexidine (ebm de niveau I Décontamination de l’oropharynx par chlorhexidine (ebm de niveau I

= pas recommandée)= pas recommandée) décontamination des porteurs par association de topiques à base décontamination des porteurs par association de topiques à base

d’aminosides, de polymyxine B, d’érythomycine base (ebm niveau I)d’aminosides, de polymyxine B, d’érythomycine base (ebm niveau I) Pour les SARM Pour les SARM

décontamination nasale par muciporine en topiquedécontamination nasale par muciporine en topique cutanée par antiseptiques. cutanée par antiseptiques. En situation épidémique, contrôle et décontamination du personnel En situation épidémique, contrôle et décontamination du personnel

soignant.soignant. Effet limité dans le tempsEffet limité dans le temps Indications non retenue en routine car risque élevé de Indications non retenue en routine car risque élevé de

développement de résistances (evidence base medicine développement de résistances (evidence base medicine niveau II)niveau II)


Mesures d’isolement et hygièneMesures d’isolement et hygiène(16ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence (16ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence

11/1996)11/1996)

Tout malade de réanimation = isolement technique standardTout malade de réanimation = isolement technique standard Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée)Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée) Port de gant non stérile à usage unique pour tout contact avec le Port de gant non stérile à usage unique pour tout contact avec le

malade ou environnement proche (lit, dispositif en contact)malade ou environnement proche (lit, dispositif en contact) Port de sur-blouse à usage unique pour les soinsPort de sur-blouse à usage unique pour les soins Port de masque et de lunettes si contaminateur par voie aériennePort de masque et de lunettes si contaminateur par voie aérienne Soins dans un ordre allant du risque le plus faible au risque élevé (éviter Soins dans un ordre allant du risque le plus faible au risque élevé (éviter

l’autocontamination)l’autocontamination) Chambre individuelle pour patient disséminateur de BMR avec Chambre individuelle pour patient disséminateur de BMR avec

signalisation systématiquesignalisation systématique Recommandations écrites, avalisés et acceptées par tous les acteurs Recommandations écrites, avalisés et acceptées par tous les acteurs

de soinsde soins Les familles doivent respecter les règles d’hygiène générale et se laver Les familles doivent respecter les règles d’hygiène générale et se laver

les mains en sortant des chambresles mains en sortant des chambres


bibliographiebibliographie

1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis 1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis ofof

nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-372 - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 20042 - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 20043 - Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 3 - Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)(1995)4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the 4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients , Heyland and al. : AJRCCM 1999;159:1249-56critically ill patients , Heyland and al. : AJRCCM 1999;159:1249-565 - Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for 5 - Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical minimizing antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-32pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-326 -Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. 6 -Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57, 272-280Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57, 272-2807 - Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM 7 - Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM (1995);153 : 1712-24(1995);153 : 1712-248 - Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- 8 - Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- recommmendation of CDC recommmendation of CDC 9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; 113-188S-193S9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; 113-188S-193S10 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF 199610 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF 199611 - Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator-11 - Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator-associatedassociatedPneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : 786-792Pneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : 786-79212 – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co. 12 – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co. Thorax 2002 ; 57 : 366-371Thorax 2002 ; 57 : 366-371


Bibliographie (suite)Bibliographie (suite)

13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt 13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt and co.and co.

AJRCCM (2004) 171 : 48-53AJRCCM (2004) 171 : 48-53

14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou 14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou

International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : 103-106International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : 103-106

15- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an 15- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an Healthcare-associated pneumonia – AJRRCCM(2005);171:338-416Healthcare-associated pneumonia – AJRRCCM(2005);171:338-416

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F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - service i nfectiologie du Pr Dellamonica - Pneumopathies nosocomiales En réanimation En dehors de la réanimation