Mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales en

réanimation.

Alain LEPAPERéanimation NORDCHLS

Prévention des infections urinaires nosocomiales

Définition

• association étroite avec le sondageRéa Sud Est : 99,2 % des infectés sont sondés (7 / 838 infectés non

sondés )

• clinique– signes urinaires et signes généraux : étude du CDC

62 % d'infections symptomatiques,

37 % asymptomatiques

– pathologies multiples responsable d'hyperthermie +++

• fréquence et durée du sondage

Réa Sud Est

80,7 % de patients sondés

10,2 j en moyenne

• sexe : prédominance chez la femmeOR = 3 (IC95 : 1,4- 6,5) étude Besançon

facteurs épidémiologiques

• IN très fréquente : Réa Sud Est 1998

8,6 / 100 patients

10,6 / 100 patients sondés

11,7 / 1000 jours de sondage

Par service :

taux min mediane max

% 1,2 6,7 23

% sondés 1,4 7,7 28,7

/1000j 2,9 8,8 27,1

facteurs épidémiologiques

• dépendante de la fréquence des ECBU ?– 30 services de Réa Sud Est en 1996– Nbre ECBU par lits :

44 +/- 21 (médiane : 43, min : 10, max : 85)

• dépendante de l'antibiothérapie– St Etienne (P Mahul, C Auboyer, SFAR 99)

• 94 patients• avec antibiotiques en continu : 3/45 (7%)• avec périodes sans antibiotiques

– 1 : 10/33 (30 %)– 2 ou plus : 5/6 (83 %)

– Besançon (E Tissot ICAAC 99) : OR = 0,06

facteurs épidémiologiques

données USA données régionales MJ Richards CCM 1999 C.CLIN Sud Est (1998)

181 993 patients (92-7) (9800 patients)

Candida albicans : 21 % Candida : 16,1

E coli : 14 % entérobactéries C3G S : 42,1

P aeruginosa : 10 % Pseudomonas : 12,8

entérocoques : 14 % cocci G (+) : 20,6 % dont entérocoque 14,1 %

BMR : 0,7 % de SAMR

1,3 % de Pseudomonas cefta-R,

4,8 % d'entérobactéries C3G-R (3,1 % de BLSE)

épidémiologie bactérienne

Diagnostic

• bandelettes:étude E Tissot Besançon (SRLF 98). 199 prélèvements chez

87 patients

bandelettes (lecture automatique)

valeur diagnostique faible (VPP < 67 %)

test de dépistage correct (VPN = 96 %)

• ECBU : 17,8 % des prélèvements sont polymicrobiens (même étude)

Facteur principal (?) : indications de sondage et de désondage

Une seule étude de 1995 !!!!!!

Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients. P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1425-9

• 202 patients (135 en réa med, 67 en service de médecine)

• Evaluation de la pertinence du sondage et de son maintien chaque jour.

• Référentiel :

Utilisation justifiée Utilisation injustifiée

Rétention d’urine Pas d’indication claireSurveillance de la diurèse (malade grave) Surveillance diurèse inutileRemplissage chez un patient en I rénale Incontinence urinairePlaie sacrée ou périnéale chez un patientincontinent

Vessie neurologique avec auto-cathétérisme possible

Soins de confort en phase terminaleIncontinence urinaire et demande dupatient

Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients. P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 1425-9

• Résultats.

87

13

59

41

0102030405060708090

100

justifié injustifié

%

SondageJours/ patient

Système clos : la garantie ????

OUI si niveau d'hygiène de base est faible ou moyen (manque de personnel, de moyens, de formation)

NON si moyens suffisants, si impératifs spécifiques de surveillance

Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage.CM Kunin, R McCormack. NEJM : 21 ; 1155-61: 1966

• Échelon hôpital entier

• sur 1166 patients sondés (population de 12 200 patients admis pendant la période)

• utilisation d ’un système clos

• 23,1 % des 580 patients explorés

Prevention of nosocomial urinary tract infection in ICU patients. Comparison of effectiveness of two urinary drainage systems.M Meone, F Garnier, M Dubuc, MC Bimar, C Martin. CHEST 2001 ; 120 : 220-4

• Comparaison de 2 groupes successifs (113 et 111)

• Bactériurie dans 11,5 % des cas (système "ouvert") et 13,5 % (système clos) (Non significatif)

• Délai d'apparition : 14 8 vs 13 9 jours (Non significatif)

• Seule étude spécifique sur le sondage clos en réanimation

Le sondage

• Rien de spécifique ?

• Asepsie chirurgicale comme pour les cathéters ?– Aucune étude spécifique à la réanimation

– études n'apportent pas la preuve de la supériorité du sondage avec asepsie chirurgicale

– décision de pratiquer tout acte invasif avec une asepsie chirurgicale (PL, pansement de VVC etc…) : débat ouvert

Soins journaliers

• "Routine personal hygiene is all that is needed to maintain meatal hygiene" (recommandations anglaises)

• Selon les études (6 sont citées dans les recommandations anglaises, aucune spécifique à la réanimation), pas d'avantage à l'utilisation d'agents antiseptiques par rapport au savon + eau)

• Irrigation, instillation etc… Absence d'intérêt démontré.

• Précautions standard à utiliser lors de toute manipulation du sondage et des urines– SHA

– gants non stériles

– formation, protocoles….

Matériel utilisé : quel type de sonde ?

• Sonde en silicone ou enduite de silicone très utilisée• Problème des sondes enduites de sels d'argent ou de

diverses substances antiseptiques ou antibiotiques– efficace(meta analyse de SAINT)

– beaucoup de services d'urologie ou de chirurgie avec des taux élevés d'IU

– biais principal : pas de contrôle du niveau de qualité des soins. Proposer le même raisonnement que pour les cathéters imprégnés (Pittet) : on obtient la même baisse de la fréquence des IUN en améliorant la qualité des soins?

principales mesures de prévention et niveau de pertinence.

mesure niveau de pertinence

indication de pose et d’ablation de la

SAD

pose : indication médicale

durée : la plus courte possible

démontré par les études épidémiologiques

(relation avec notion de sondage et durée)

technique de pose toilette périnéale antiseptique

précautions chirurgicales

non démontré

non démontré

matériel système clos Démontré (pas en réanimation)

sonde enduite d’antiseptique ou

d’antibiotique

non démontré en réanimation

soins quotidiens lavages vésicaux prophylactiques inefficacité démontrée

antiseptiques dans le sac inefficacité démontrée

soins du méat par antiseptiques inefficacité démontrée

changement de sonde à intervalles

définis

non démontré

Mesures de prévention

• protocole de sondage clos

effet majeur dans les services "pas au niveau"

puis effet de seuilEtude MAKI : ICAAC 99. Observation quotidienne

7 facteurs prédictifs indépendants :

sondage prolongé, femme, prothèse urologique, autre infection active, DID, position de drainage du sac, antibiothérapie (protection)

Sondes urinaires imprégnées d'antiseptiques ou d'antibiotiques

(V Olagnier et le groupe Clini.Mat. Hygiène 1998

S Saint méta analyse Am J med 1998)

• sonde imprégnée d'oxyde d'argent : idem sonde habituelle

• sonde imprégnée d'un alliage d'argent : semble plus efficace (OR = 0,24 ;IC 95 % : 0,11-0,52)

• surcoût : 7 $ sonde classique, 13 $ sonde imprégnée d'un sel d'argent

Traitement

• faut-il traiter les infections asymptomatiques ?– risque de ne pas traiter : surmortalité, risque de

bactériémie

– risque lié à la présence de BMR : réservoir de BMR (isolement)

– risque de traiter

• traitement empirique ? • durée (traitement court?)

Conclusions

• Prévention efficace

• marqueur de la qualité des soins ?

• recommandations du réseau Réa Sud Est – dépistage par bandelette– attitude active sur indication et durée– respect du sondage clos– rien sur le traitement

Prévention des infections liées aux cathéters

Mécanisme de la contamination

• influence le type de mesure de prévention

• 2 portes d'entrée principales

manipulations (intraluminal)

point de ponction (extraluminal)

< 10jours> 30 jours

Épidémiologie

quelques définitions

• colonisation (techniques de mise en culture des cathéters de Maki et de Brun-Buisson)

• infection du site d'insertion• infection non bactériémique liée au cathéter• bactériémie liée au cathéter (hémocultures périphériques

+ cathéter, hémocultures quantitatives [ x 5])

rare et grave (surmortalité)

ÉpidémiologieDonnées du réseau Réa Sud Est

• 7403 patients • 69.5 % de CVC (5001 patients)

– médiane de durée de cathétérisme : 7 jours

– moyenne : 11.8 jours

• 407 patients : – au moins 1 épisode de colonisation (8.1 %)

– 7.3 / 1000 j de cathétérisme

• 57 bactériémies liées au cathéter

• 57.9 % de Gram (+)– 43.4 % SCN– 10.6 % SA (5.7 % SAMR)

• 23 % entérobactéries

• 10.4 % Pyocyanique

ÉpidémiologieDonnées du réseau Réa Sud Est

Mesures préventives

• Mise en place avec des précautions de type chirurgicales.

= prévention de la contamination extraluminale.

• Matériau du cathéter : polyuréthanne vs silicone

• Choix du site d'insertion : risque

sous-clavière < jugulaire < fémorale

• tunnellisation : intérêt dans les abords jugulaires • Rôle de l'équipe soignante

– USA : IV team– France : protocoles écrits et dont l'application

est vérifiée• Mono versus multilumières

Mesures préventives

Mesures préventives

• gestion du cathéter:– changement systématique de cathéter ou uniquement

en cas de besoin– changement sur guide ou nouvelle ponction (75 % de

retraits inutiles)

guide : - de cp mécaniques, peut-être + de cp infectieuses

D Cook. Central venous catheter replacement strategies : a systematic review of the literature. CCM 1997, 25, 1417-24

• Gestion de la ligne veineuse– raccord proximal : ne pas changer– rampes ?– boîtiers ?– perfuseur : selon le type de liquide perfusé =

produit sanguins, solutés clairs, alimentation parentérale

• Fréquence des pansements (selon le type de pansement)

Mesures préventives

• choix de l'antiseptique utilisé lors de la pose

4 grandes options– polyvidone iodée aqueuse– polyvidone iodée alcoolique (+++)– gluconate de chorhexidine 2 % (pas en France)– chlorhexidine + benzalkonium (Biseptine®)

• application d'antiseptique (levures)

Mesures préventives

• manchon imprégné d'argent : durée d'action assez courte

• verrou antibiotique préventif (héparine + vanco) : risque écologique et résultats contradictoires.

Mesures préventives

• cathéters imprégnés d'antibiotiques ou d'antiseptiques.

2 études récentes : associations.Maki : (p 257-66) chorhexidine + sel d'argent de la

sulfadiazine

Raad : (p 267-74) Minocycline + Rifampicine

(Ann Intern Med 1997, 127)

Mesures préventives

Résultats positifs :

Mesures préventives

Colonisation Bactériémies

Maki 47 vs 28 9 vs 2p = 0.005 p = 0.03

Raad 36 vs 11 7 vs 0 p < 0.001 p < 0.01

MAIS : beaucoup de SCN + surcoût

Conclusions

• Quelques mesures "béton".– précautions "chirurgicales" lors de la pose– protocoles écrits et enseignés

• 3 grandes incertitudes– tunnellisation– cathéters imprégnés– changement sur guide

Épidémiologie des pneumopathies nosocomialesDonnées de la surveillanceExpression des taux : nombre de patients infectés

• Taux d ’attaque :nombre total de patients

• Taux spécifiques : nombre de patient intubés et ou ventilés

• Taux (densités) d'incidence : 1000 jours d ’exposition (jours d ’hospitalisation ou jours de ventilation)

Durée de la surveillance : continue (ou au moins trois mois par an)

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales

• Bien différencier colonisation et infection.

• Colonisation : stratégie de dépistage (SARM, et autres BMR selon situation locale)

• Cas importés - cas acquis.

Épidémiologie des pneumopathies nosocomialesfacteurs de risques « patients » habituellement mis en

évidence :

• âge, sexe (masculin)

• coma, brulés, BPCO

• motif d ’admission(med/chir/trauma) : trauma

• gravité initiale : IGS II, APACHE II

• Immunodépression, infection à l'entrée

• réintubation

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales• Facteur le plus important : durée

d ’exposition (durée de l ’intubation, de la ventilation, durée de séjour)

• variations dans le temps non linéaire :– pic autour de 5 jours– plateau jusqu ’à 15 jours– puis diminution (rare chez les ventilés

chroniques)5 jours 15 jours

Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales

Épidémiologie bactérienne : 2 périodes

• pneumopathies précoces : germes sensibles

• pneumopathies tardives : germes plus souvent résistants

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

9 29 61 40 3 22 10 26 54 51 70 43 13 15 60 25 21 4 62 77 63 33 74 38 24 1 58 66 49 23 5 11 45 30 20 19 46 73 6 14 59 32 55 71 67 37 7 68 44 8 72 65 47 69

Distribution des services selon le taux d'inf. pulm./1000 j d'intubation

Médiane = 20.9

Inf. pulmonaire /1000 j d'intubation

Services REARésultats REA SUD-EST 1999

RISQUES POTENTIELS DE L'ASPIRATION• TRACHEALE HYPOXEMIE• TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

(hypoxemie et/ou réflexe vagal)• PRESSION INTRACRANIENNE• DEGATS MUQUEUX• INFECTION NOSOCOMIALE• RISQUE INFECTIEUX POUR LE PERSONNEL

Mesure de base : aspiration trachéale

MODALITES DE L'ASPIRATION

• A LA DEMANDE

• TRACHEALE PLUS QUE BRONCHIQUE

• EVENTUELLEMENT APRES MISE SOUS 100%

• RETRAIT DE LA SONDE EN ROTATION

• DUREE MAXI: 10-15 secondes

• EVITER LA CURARISATION

ASPECT PRATIQUEA la demande

• Lavage ou SHA avant

• Gants non stériles ou sonde avec gaine

• Technique de "no touch"

• 1 sonde par aspiration

• Liquide de rinçage stérile

• Si instillation, soluté stérile

• Lavage ou SHA après

Prévention

• Facteurs mécaniques : sondes– extubation la plus précoce possible, par un

protocole de sevrage et de gestion de la sédation (pas encore de preuve, mais "logique")

– VNI vs ventilation invasive, mais biais possible de diagnostic moins accessible

Prévention

• Autres facteurs mécaniques liés aux sondes– éviter les réintubations (protocole extubation,

relai VNI)– intubation oro-trachéale : par le biais d'une

diminution des sinusites. Non démontré– sondes gastriques pourrait augmenter le risque

d'inhalation, non diminué par les sondes en position post-pylorique

Prévention• Sédation : indirectement par la prolongation de la

ventilation mécanique• Antibiothérapie

– instillation trachéale d'antibiotiques– décontamination digestive sélective, la mal nommée,

car utilise des antibiotiques par voie générale– AB par voie générale : pas de preuve– risque de BMR : cf. plus haut

• Position proclive (30-45°)

Conclusion prévention PAVM

• Peu de mesures vraiment efficaces : l’infection la moins évitable

• Retenir quand même : – position demi-assise– Aspiration trachéale : c’est le moment du risque

de transmission croisée.

Conclusion générale

• Former les nouveaux

• Se mettre d’accord sur des conduites homogènes et suivies dans le service