Imagerie du matériel endocrânien
d’origine neuroradiologique et neurochirugicale
Ce que le radiologue doit savoir
Alexis Delemar, Béatrice Carsin-Nicol, Lotfi Hattou, Géraldine Mineur,
Hélène Raoult, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Christophe Ferré
Unité d’imagerie neuro-faciale, Service de radiologie et imagerie
médicale, CHU Rennes, France
Les principaux matériaux
• Matériels d’embolisation pour anévrysmes et
malformations vasculaires
• Les clips pour chirurgie d’anévrysme
• Les abords ventriculaires et systèmes de
dérivation
• Les abords et volets crâniens
• Les sondes de stimulation
• Le matériel hémostatique type Surgicel*
Les spires (coils) d’embolisation
• Traitement de choix des anévrysmes intracrâniens
• Remplissage du sac anévrysmal par voie endovasculaire à l’aide de spires en
platine à détachement controlé
Les spires au scanner
• Pas de contre-indication au scanner
• Spires métalliques => importants artéfacts de durcissement
• Analyse de l’anévrysme et de son artère porteuse impossible
Scanner : occlusion de l’artère vertébrale gauche par spires Scanner : anévrysme embolisé de l’artère
communicante antérieure
Les spires en IRM
• Spires compatibles à 1.5T et 3T
• Aspect finement grillagé en vide
de signal sur toutes les
séquences en regard de
l’anévrysme
• Pas d’artefact au delà des spires
• L’IRM est donc une méthode de
choix pour le suivi des
anévrysmes embolisés
• Protocole : ARM 3D TOF sans
injection
Spire en vide de signal (artère cérébrale moyenne droite)
FLAIR
Coupe native de
l’ARM 3D TOF
Spire en vide de signal (artère communicante antérieure)
Suivi d’un anévrysme embolisé en IRM
Embolisation complète
Reperméabilisation
Spires d’embolisation au contact
Reperméabilisaton
Suivi d’un anévrysme embolisé en IRM
Reperméabilisation d’un anévrysme de l’artère communicante antérieure
(ACA) suivi en ARM 3D TOF
Reperméabilisation anévrysmale ACA Spires initiales Reperméabilisation
ARM 3D TOF en MIP épais ARM 3D TOF
coupe native
Autres matériels d’embolisation : l’onyx
Indications : agent précipitant
d’embolisation des malformations
artério-veineuses (MAV), et des fistules
durales.
•Radio-opaque en scopie pour en
contrôler l’injection
•Hyperdense au scanner avec artefact
de durcissement
Onyx sur MAV traitée
Autres matériels d’embolisation : l’onyx
• Compatible à 1.5 et 3T
• En vide de signal sur toutes les séquences
• Pas d’artefact gênant l’étude vasculaire
• Le suivi des MAV embolisées est possible en ARM 4D
T1 ARM Dynamique
Autres matériels : stent
• Les stents flow diverter sont mis en place dans l’artère porteuse d’un anévrysme, en
regard du collet anévrysmal. Ils dérivent les flux et permettent la thrombose intra
anévrysmale
• Stent radio opaque avec artefact de durcissement en scanner
• Compatibles IRM avec un suivi par ARM 3D TOF et ARM gado : le stent apparait
sous la forme d’un fin liséré endoluminal en vide de signal
Artériographie
Stent flow diverter Angio-TDM
ARM 3D TOF
ARM gado Stent flow diverter
Clips neurochirugicaux
• Méthode historique du traitement des
anévrysmes
• Technique neurochirugicale
• Exclusion de l’anévrysme de la circulation
cérébrale
• Composition :
- Avant 2004 en tungstène donc ferromagnétique
- Depuis 2004 en tantale ou en titane
Clips neurochirugicaux : scanner
• Hyperdensité spontanée intense avec artefacts de durcissement
Hématome intracrânien sur rupture d’anévrysme cérébral moyen droit traité par clip
On note la craniectomie de décompression
Fenêtre
parenchymateuse Fenêtre osseuse
Clips neurochirurgicaux : angioscanner
• Le développement de clips en titane et les logiciels de réduction d’artefact
permettent d’améliorer le suivi et la détection des reperméabilisations en
angioscanner
L’angioscanner permet de
suivre les anévrysmes clippés
Anévrysme cérébral moyen droit traité
par clip; les artefacts de durcissement
sont modérés et l’analyse vasculaire
reste possible
Angioscanner, MIP coronal Angioscanner, rendu volumique
Clips vasculaires neurochirurgicaux : IRM
• Leur compatibilité dépend de la référence et
de la date de mise en place
• Contre indication absolue en IRM si le clip
est ferromagnétique (tungstène)
- Se référer au Compte-rendu chirurgical
- Se référer au site www.mrisafety.com
• La plupart des clips mis en service après
2004 sont compatibles (tantale ou titane)
• Artefact avec large plage en vide de signal sur toutes les
séquences
• Analyse de l’anévrysme et du vaisseau porteur impossible
T2 TOF T1
Clips vasculaires neurochirurgicaux : IRM
Hydrocéphalie et mesure de la Pression Intra Crânienne (PIC)
• Mesure de la PIC
• Fine sonde intra axiale
majoritairement
• La sonde est radio-opaque
et hyperdense au scanner
sans artefact significatif
• La PIC est compatible IRM,
en vide de signal sur toutes
les séquences et sans
artefact significatif
Sonde de PIC Hématome trajet de ponction
Scanner non injecté
Hydrocéphalie et mesure de la pression intra crânienne
Stigmate de PIC
Séquelles d’hématome
FLAIR
Fin liseré en hyposignal cerclé par
un hypersignal en FLAIR en rapport
avec les phénomènes cicatriciels
Dérivation ventriculaire externe (DVE) : scanner
• Traitement en urgence de l’hydrocéphalie
• Dérivation ventriculaire externe : habituellement abord frontal et extrémité
distale intraventriculaire
Scanner, plan coronal
fenêtre parenchymateuse
Scanner, plan sagittal
fenêtre parenchymateuse
Scanner, plan coronal
fenêtre osseuse
Scanner non injecté
Extrémité distale du cathéter dans le ventricule droit
Valves de dérivation
• Les valves régulent la pression du système ventriculo-cisternal et
interviennent dans le traitement des hydrocéphalies chroniques de
l’adulte
• La dérivation ventriculo-péritonéale est le système le plus répandu
- Parfois on utilise des dérivations de type ventriculo-atrial
• Le débit du LCS se fait selon un regime de pression soit fixe, soit
réglable à l’aide d’un système non invasif par aimantation
• Les systèmes sont composés d’un cathéter endocrânien, d’une valve
de réglage et d’un cathéter distal à destination péritonéale ou atriale
Valve et scanner
Valve réglable avec
aimant
Hyperdensité avec artefacts
de durcissement limitant
l’interprétation
Scanner sans injection
Cathéter dense
mais sans artefact
Scanner sans injection
Scanner vue coronale
Coupe épaisse en fenêtre os
Valve et IRM
•L’aimant présent sur certaines valves crée un
vide de signal et des artéfacts en regard de la
voûte, d’autant plus que la séquence est
susceptible aux effets de susceptibilité
magnétique
T2* T1 FLAIR
Le cathéter intraventriculaire est de
signal liquidien (Hyposignal en FLAIR,
Hypersignal T2)
Valves et IRM
• Les valves à pression fixe sont compatibles avec une IRM mais
• Les valves à pression réglable présentent un aimant dont le
positionnement peut être modifié par le passage dans l’IRM et nécessiter
un contrôle après l’IRM
• Ceci est fonction de l’intitulé du matériau
(information à récupérer avant l’examen)
et également de la puissance du champ
magnétique
• Le contrôle se fait par une radiographie du
crâne de profil oblique pour dégager les
graduations analysées par le
neurochirurgien au mieux dans les 24 h
suivant l’IRM
valve de réglage graduée
cathéter intracrânien
cathéter extracrânien
Radiographie de crâne en faux profil pour le contrôle des graduations
Abords neurochirurgicaux
• Burr hole : trou mini invasif
• Crâniotomie : réalisation d’un volet replacé
en fin d’intervention
• Crâniectomie : réalisation d’un volet non
replacé
• Crânioplastie : réparation de la voûte dans
un second temps
Burr Hole
• Geste mini invasif : biopsie, évacuation d’hématome
• Comblement par du matériel autologue ou par implant synthétique souvent en
hydroxyapatite
• Développement d’un implant polymère biorésorbable favorisant l’ostéogenèse
autologue, peu dense en scanner, compatible en IRM, de signal non spécifique.
- Radio-opaque et hyerdense en scanner
- Compatible avec l’IRM, apparaissant sous la forme d’une lacune en vide signal sans artefact.
Plug d’hydroxyapatite pour
combler le burr hole Colonisation osseuse autologue en 1 an
J0 1an
Plug de synthèse
En scanner
Burr hole et IRM
FLAIR FLAIR ARM 3D TOF
• Compatible avec l’IRM
• Vide de signal hétérogène circulaire
Crâniotomie • Volet replacé en fin d’intervention par un système de vissage en titane :
Crâniofix*
• Cercle de titane de part et d’autre de la voûte, ancré dans l’os pour
maintenir le volet
Aspect radio opaque et hyperdense au scanner mais sans artefact car structure en titane
Scanner, vues coronale et axiale
Les crânioplasties
• Greffe autologue
• Volet acrylique
• Volet titane
• Volet préfabriqué - Hydroxyapatite
- Vitrocéramique
• Compatibles IRM
• Peu d’artefacts
Craniectomie de décompression
en scanner
Volet en Titane • Radio-opaque
• Structure grillagée, dense au scanner sans artefact
• Compatible IRM : hyposignal sur toutes les séquences
• Ajout parfois d’hydroxyapatite pour faciliter la colonisation pouvant créer
quelques artefacts sur les séquences IRM en écho de gradient
Scanner volume rendering osseux Scanner fenêtre parenchymateuse Scanner fenêtre osseuse
Volet préfabriqué d’hydroxyapatite : scanner
• Volet hyperdense avec quelques artefacts autour de la voûte
Fenêtre osseuse Reformatage sagittal osseux Fenêtre parenchymateuse
Volet préfabriqué d’hydroxyapatite : IRM
Sagittal T1 FLAIR Coupe native de l’ARM 3D TOF
• Volet d’aspect “granité” en IRM, sans artefacts
Sonde d’électrostimulation
• Bi sous-thalamique dans la maladie de Parkinson
• Radio opaque et hyperdense au scanner avec artefact de
durcissement
Scanner reformatage coronal
fenêtre osseuse
Scanner reformatage coronal
fenêtre parenchymateuse Scanner
fenêtre parencymateuse
• En principe CONTRE INDICATION absolue à L’IRM
- Sauf examen IRM encéphalique non remplaçable par une autre
méthode
- En accord avec l’ensemble de l’équipe soignante médicale
(neurochirurgien, neurologue et neuroradiologue)
- Sous couvert des données techniques du fabriquant
- Utilisation d’un bas champ
- Utilisation de séquences dédiées basse SAR
- Utilisation d’une antenne émettrice-réceptrice
Sonde d’électrostimulation
Les compresses hémostatiques • Le gaze hémostatique stérile (Surgicel*) est fréquemment utilisé en chirurgie pour
ses propriétés hémostatiques
• Radiographie : bandes radio-opaques linéaires
• Scanner : densité mixte hétérogène avec des plage aériques qui peuvent mimer un
abcès
• IRM : net hypersignal T1 spontané pouvant mimer un hématome post opératoire
Sagittal T1 Axial T1
Surgicel* en
hypersignal T1
spontané
J4 d’une résection d’un
adénome hypophysaire
par voie
transsphénoidale
Take home message
• Les spires d’un anévrysme embolisé apparaissent en vide de
signal en ARM 3D TOF, séquence de choix pour le suivi
• Les clips neurochirurgicaux posés avant 2004 sont contre-
indiqués en IRM. Les clips non ferro-magnétiques sont responsables
d’artéfacts marqués en IRM. La détection d’une perméabilité
anévrysmale significative est possible par Angioscanner
• Les valves de dérivation ventriculaire ne contre-indiquent pas
l’IRM mais seront, si elles sont réglables par aimantation,
éventuellement vérifiées
QCM 1
• A : Les spires d’embolisation sont une contre-indication à l’IRM
• B : Le suivi d’un anévrysme embolisé doit se faire par angioscanner
• C : Les séquences ARM 3D TOF dépistent avec une sensibilité
satisfaisante les reperméabilisations d’anévrysmes embolisés
• D : Les clip vasculaires contre indiquent systématiquement l’IRM
• E : L’angioscanner est utile au suivi des anévrysmes traités par clip
A propos des anévrysmes intracrâniens quelles sont les
bonnes propositions?
QCM 1
• A : Les spires d’embolisation sont une contre-indications à l’IRM
• B : Le suivi d’un anévrysme embolisé doit se faire par angioscanner
• C : Les séquences ARM 3D TOF dépistent avec une sensibilité
satisfaisante les reperméabilisations d’anévrysmes embolisés
• D : Les clip vasculaires contre indiquent systématiquement l’IRM
• E : L’angioscanner est utile au suivi des anévrysmes traités par clip
A propos des anévrysmes intracrâniens quelles sont les
bonnes propositions?
QCM 2
• A : L’ensemble des valves sont compatibles avec l’IRM
• B : Les valves à réglage de débit magnétique sont une contre
indication à l’IRM
• C : La réalisation d’une radiographie du crâne de profil après l’IRM
cherche une modification du réglage
• D : Les PIC sont généralement positionnées en intra-axial
• E : Les artefacts de durcissement du boitier sont marqués en scanner
A propos des valves de dérivation et des mesures de
pressions, choisir la ou les bonnes proposition(s)
QCM 2
• A : L’ensemble des valves sont compatibles avec l’IRM
• B : Les valves à réglage de débit magnétique sont une contre
indication à l’IRM
• C : La réalisation d’une radiographie du crâne de profil après l’IRM
cherche une modification du réglage
• D : Les PIC sont généralement positionnées en intra-axial
• E : Les artefacts de durcissement du boitier sont marqués en scanner
A propos des valves de dérivation et des mesures de
pressions, choisir la ou les bonnes proposition(s)
QCM 3
• A : le Surgicel est en hyposignal T1 et T2, c’est pourquoi il peut mimer un
hématome post opératoire en IRM
• B : le contrôle de la bonne localisation des électrodes de stimulation doit se
faire en IRM
• C : les volets crâniens synthétiques ne contre indiquent pas l’IRM mais
provoquent des artefacts marqués
• D : l’hydroxyapatite permet de faciliter la colonisation osseuse
• E : les volets crâniens ne sont jamais repositionnés en raison du risque
septique
Choisir la ou les bonnes propositions
QCM 3
• A : le Surgicel est en hyposignal T1 et T2, c’est pourquoi il peut mimer un
hématome post opératoire en IRM
• B : le contrôle de la bonne localisation des électrodes de stimulation doit se
faire en IRM
• C : les volets crâniens synthétiques ne contre indiquent pas l’IRM mais
provoquent des artefacts marqués
• D : l’hydroxyapatite permet de faciliter la colonisation osseuse
• E : les volets crâniens ne sont jamais repositionnés en raison du risque
septique
Choisir la ou les bonnes propositions
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