La grippe
Les
grippes
Réplication virale
Voies aériennessupérieures
Voies respiratoiresinférieures
Incubation : 2 j
Portage viral :
1-2 j avant les symptômes4-5 j après le début
des symptômes
Plus important chez l!’enfant
Plus prolongé chez l!’immunodéprimé
La grippe : une maladie contagieuse
ET
Contagiosité : période de portage
Pouvoir pathogène des virus grippaux! Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et
contact (aviaire: déjection, plumes, viande crue, eau
souillée, ...)
! Production dans les sécrétions respiratoires pendant
5-10 jours, occasionnellement jusqu’à 21 jours
(enfants). La période de production virale est
constamment plus étendue dans le cas des souches
aviaires (enfants et adultes)
Neuraminidase
Hémagglutinine
Patrimoine génétique :ARN simple
brin – segmenté
Protéine M2
(Type A seulement)
Structure des virus grippaux
Les virus grippaux
! Type A: ! Existent chez l’homme et chez l’animal! Sous types généralement différents et distincts
! Réservoirs animaux :! Oiseaux aquatiques, porcs! Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale)! Présence de nombreux sous-types pour influenza A :
! 15 HA - 9 NA
! Réservoirs humains :! Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H2N2 et H3N2.! H1 ayant une meilleure affinité pour le récepteur cellulaire
que H3.
! Types B et C: ! presque exclusivement chez l’homme.
Multiplicité des virus grippaux :les types et les sous-types
Type B
H1N1 H2N2 H3N2 H5N1
Type A
Type C
Grippe aviaire
Hong Kong 1997
Asie 2004 - 08
Grippe Fujian
Hiver 2008-2009
Grippe Espagnole 1918
Grippe Mexicaine 2009
Grippe
Hong-Kong
1968
H7N7
Hollande
2003
Mutations du virus grippal! Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N)
=> Epidémie (H1N1, H3N2, B)! L'immunité acquise dans la population humaine lors des
précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie.
! Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique.
! Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et animaux => Pandémie (H5N1 ou H1N1 recombiné)
! Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts
! Ne concerne que le type A
9
Influenza Cycle viral CellulaireHost Ags
Oseltamivir : % de patients grippés
Diminution statistiquement
significative ( p < 0.0001) de l’ incidence
de la grippe
0
3
7
10
13
12
1
1
PlaceboTamiflu
- 92 %
Virus H5N1 : Tamiflu actif (article de Leneva / poster ICCA 2004)
Pandémies grippales
! Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans
! Jusqu’à 50 % de la population mondiale peut être affectée
! Grippe porcine 1976 : 200 cas, 1 décès
40 millions de vaccins
500 Guillain Barre : 30 décès
! Mars 2003 : Pays-Bas
84 cas H7N7, 1 DC
Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle1, 2
1918-19
1957-58
1968-69
«!Grippe espagnole!»
A(H1N1)
«!Grippe asiatique!»
A(H2N2)
«!Grippe de Hong-Kong!»A(H3N2)
" 30 millions de décès dans le monde
1 million de décès dans le monde
0,8 millions de décès dans le monde
Mortalité par maladies infectieuses
aux Etats-Unis - 20ème siècle
Armstrong, et al. JAMA 1999;281:61-66.
Grippe A / CL-FB / 21.10.05
PANDEMIE : PREREQUIS
! Nouveau virus rencontrant une population naïve
! Virus capable de se répliquer et de causer la
maladie
! Transmission inter-humaine efficace
La grippe « aviaire »
! 1997, Hong Kong
! Enfant décédé de
pneumonie
! 17 autres cas
! 1999,
! Oies en provenance
Guangdong
! 2001,
! Marché de Hong Kong
407 cas 256 décèspas de transmission interhumaine
Nouvelle grippe A (H1N1)
Grippe porcine
Grippe Méxicaine
Grippe Nord Américaine
1838 cas ; 31 DC
Mardi 5 Mai 2009
Les cas confirmés dans le monde (données OMS 5 mai 2009)
! Mexique : 840 cas / 29 décès! EU : 465 cas / 2 décès
! Colombie : 1
! El Salvador : 2
! Costa Rica : 1
! Canada : 140
! N Zélande : 6
! Israël : 4
! Corée du Sud : 2
! Chine (Hong kong) : 1
! Afrique : 0 cas !
Les cas confirmés en Europe (données OMS 5 mai 2009)
! Allemagne (9) dt 2,
! Autriche (1),
! Danemark (1),
! Espagne (57) dt 5,
! France (7)! Irlande (1),
! Italie (5),
! Pays-Bas (1),
! Portugal (1),
! Royaume-Uni (28) dt 10
! Suisse (1)
Situation France : 6 Mai 2009 16 H
Signalements Cas possibles
en cours d’investigation
Cas probables clinique* + virologique
Cas confirmés
Décès
878 33 1 + 6 soit 8 au total (3 IDF, 2 Languedoc-Rousillon, 1 Centre 1 Limousin )
7 0
L’origine probable de la nouvelle grippe A H1N1 ?
Modification du virus par Réassortiment / Mutation :
Nouveau virus H1N1
Possibleréassortiment
du virus
Grippe aviaire H5N1
Virus aviaire
+ GrippeSaisonnière
H3N2
+ Grippe porcine
Mexique Monde
La Gloria ?
Définir les différents cas
Cas possible Cas probable Cas confirmé
L’InVS a établi des définitions pour détecter au plus tôt les cas de grippe porcine A/H1N1 en France
Toute personne Tout cas possible devient probable s’il Tout cas possible devient confirmé si
avec une fièvre supérieure à 38° ou courbatures ou asthénie
est positif au test PCR grippe A après prélèvement naso-pharyngé
un test biologique détecte une infection liée à un virus grippal de
type H1N1 d’origine porcine
et
Dans les 7 jours avant le début
de ces signes : ayant séjourné dans
une zone contaminée, ou été en
contact étroit avec un cas possible,
probable ou confirmé pendant sa
période de contagiosité.
ou
Présente une détresse respiratoire aiguë ou décède après un syndrome infectieux
respiratoire aigu
a été en contact étroit avec un cas probable ou confirmé
pendant sa période de contagiosité
Avec des signes respiratoires (toux ou dyspnée)
et
ou
PLAN NATIONAL
DE PREVENTION
ET DE LUTTE
« PANDEMIE GRIPPALE »(N°150/SGDN/PSE/PPS du 20 février 2009)
(Remplace le plan N°40/SGDN/PSE/PPS du 9 janvier 2007)
* La situation 5B est considérée comme virtuelle
*
Des fiches techniques spécifiques
! (8 groupes)!organisation de l ’état
!santé animale!protection sanitaire des personnes
!conduite à tenir devant des cas humains ou une suspicion
!organisation des soins!suivi épidémiologique
!organisation de la vie collective!information et communication
A
B
C
D
E
F
G
H
A1 à A13
B1 à B2
C1 à C8
D1 à D3
E1 à E5
F1 à F2
G1 à G8
H1
Les procédures de prise en charge
!Deux situations bien différentes :
! Période d’alerte pandémique : prise en charge d’un
ou quelques cas suspects isolés
! Période pandémique : gestion médecine de ville et
hospitalière d’afflux massif de patients
La situation actuelle en France
Interrogatoire reprenant les critères discriminants
Cas possible
Appelà l’InVS
par le Centre 15pour
discussion du cas
Confirmation du « cas possible » par l’InVS
Mettre en place un réseau d’alerteDétecter précocement les cas possibles
L’APPEL
Appel pour syndrome grippalpays siège d’épizootie
Cas suspect
SAMUCentre 15
Médecin généraliste
Cas exclus
En cas d’arrivee spontanee du patient
aux urgences…
Confirmation du « cas possible »par l’InVS DDASS
Infirmière d’accueil et d’orientationHyperthermie + toux
=Masque chirurgical au patient
Cas suspect
Médecin urgentisteInterrogatoire reprenant
les critères déterminantsLieu d’examen dédié
SAMU - Centre15
Cas exclus
Détecter précocement les cas Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage
Orientation vers établissement de soins- Service Maladies Infectieuses CHU- Circuits courts prédéterminés- Hospitalisation en réanimation possible
L’orientation
Prise en charge patientPorteur d’un masque chirurgical
DDASS
Information
Information médecin traitantMédecin GROG
SAMU-Centre15
Equipe protégéeMasque FFP2Sur blouse GantsLunettes
Envoi des équipes SMUR
! Equipe SMUR « Biologique » ! Médecin, infirmier, ambulancier
! 1 Kit patient (masque chirurgical, sur blouse, gants)
! Kits personnels SMUR (masques FFP2, charlotte, lunettes de protection, sur blouse, sur chaussures, gants)
Prise en charge des premiers cas possibles au CHU
HALL
VISIT ESC 1
SAN
SAN
ESC 2
HALL
MAL
20 19 18 17 16 15 14 13
12
11
10
09
27
22
21
23
24
25
26
OFFICE
SALE
SOINS
DE
SALLE
BUREAU
EXTERNE
SALLE
DE
BAINS
LINGERIE
ARCHIVES
VESTIAIRE
GALERIE
DE
VISITES
GALERIE DE VISITES
GALERIE
DE
VISITES
BIBERONNERIE
OFFICE
PROPRE
INFIRM
SOINS
INTENSIF
S
INTENSIF
S SOINS
ATMOS.
HUMIDE
DETENTION
Trois objectifs essentiels
! 1. Prise en charge diagnostique et
thérapeutique des patients
! 2. Isolement des patients par rapport au « monde extérieur »
! 3. Protection du personnel
de soins
1. Prise en charge diagnostique et
thérapeutique des patients
! Kit de prélèvement pré-constitué! Écouvillonnage nasopharyngé ! Prélèvement dans réceptacle à triple emballage! Envoi via le laboratoire de virologie du CHU de Nancy…! Vers le laboratoire dédié CNR avec transporteur agréé en
convention avec le CHU
Le Prélèvement diagnostique
Traitement sans attendre les résultats
" Résultats 24 à 48 h après le prélèvement
" Traitement curatif" Prescrire le plus tôt possible" Moins de 48h après de début des symptômes" Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)
" Osetalmivir (TAMIFLU®) " Zanamivir (RELENZA®), par inhalation
" Traitement préventif pour les cas contacts “étroit” d’un cas probable ou confirmé
2. ISOLEMENT des PATIENTS
# Précautions « standard » + particulières :
air + contact
# Mesures à prendre jusqu’à exclusion du diagnostic :
• Le Patient doit porter un masque chirurgical
• Chambre à pression négative si possible
• Sinon : chambre seule et arrêt clim/ventilation
• Limitation entrées/sorties de chambres
(pas de visite, RP au lit)
• Equipe dédiée
• Matériel à usage unique, ou usage personnel
• Déchets DASRI
Masques FFP2
! Utilisateurs : professionnels exposés santé et sécurité
! Filtration de l’air inspiré pour la prévention de l’inhalation d’agents infectieux : masque de type industriel
! Efficacité : taux filtration 92%, taux fuite 8%
Durée d!’utilisation : 3 à 4 h
La tenue professionnelle
$Pas de bague$Pas de bijoux, bracelets$Port d’une blouse$Port d’un masque FFP2, gants et lunettes
si nécessaire
Le lavage des mains
$Savon liquide $Essuie-mains en papier
!! Erreurs à ne pas faire !!
$Serviettes éponges$Savonnettes$Recharger le flacon$Fermer le robinet à mains nues
Les Solutions Hydro-AlcooliquesPRODUITS :
$à séchage rapide$activité bactéricide$sans effet nettoyant$ technique rapide$bonne tolérance$ remplacent ou complètent un lavage de
mains avec un savon doux
Respect des précautions standards
! Gants
! Masque FFP2
! Surblouse
! Lunettes
! Pour tout contact avec des produits biologiques
! Désinfection matériel (stéthoscopes !) et surfaces avec détergent désinfectant = eau de javel (1 berlingot pour 5 l d’eau)
CAS POSSIBLE (InVS 28/4/09)
REUNION D’INFORMATION DES MEDECINS LIBERAUX RELATIVE A
LA GRIPPE MEXICAINE
HOPITAL BON SECOURS METZ
6 MAI 2009
05 mai 2009 - DDASS MOSELLE
1. Présentation du Dispositif de soins ambulatoire du Plan de Pandémie Grippale
2. Le circuit de distribution des masques FFP2
3. Inscription à la messagerie DGS-Urgent
PLAN DEPARTEMENTAL « pandémie grippale »
1. Présentation du Dispositif de soins ambulatoire
Simulation de la population atteinte en Moselle
Le dispositif de soins ambulatoires
Un découpage départemental
en 7 secteurs de grippe
Le dispositif de soins ambulatoires
Le dispositif de soins ambulatoires
! Maintien à domicile des patients privilégié (Hospitalisation réservée aux cas les plus graves)
! Adaptation du dispositif de permanence des soins
Ses objectifs :
3 types de structures permettant de renforcer le dispositif
! Les centres de coordination sanitaire et sociale
! Les centres de consultation
! Les centres d’hébergement
Le dispositif de soins ambulatoires
Les Centres de Coordination Sanitaire et Sociale (CCSS)
! Objectif ! Renforcer la coordination de l’ensemble des acteurs
(professionnels et structures)
! Missions ! Assurer la répartition des soins ! Assurer le soutien logistique pour les masques et antiviraux! Être un relais d! ’information entre les professionnels et la
DDASS ! Être support des centres de consultation et des centres
d!’hébergement
! Organisation! 1 CCSS / territoire grippe ! Ouverture simultanée
! Ouverture : 8h00 à
Les 7 CCSS prévus en Moselle
SECTEURS ETABLISSEMENTS
METZ Lycée Robert Schuman Metz4 rue Monseigneur Pelt
THIONVILLE Lycée J.B. Colbert Thionville7 impasse Colbert
BOULAY Collège Victor Demange Boulay18 rue Robert Schuman
CHÂTEAU SALINS Lycée agricole Château Salins40 route de Strasbourg
FORBACH Lycée Jean Moulin Forbach7 rue Maurice Barrès
SARREGUEMINES Lycée Henri Nominé Sarreguemines60 rue Maréchal Foch
SARREBOURG Lycée Mangin Sarrebourg34 rue Gambetta
Les Centres de Consultation
! Objectifs ! Disposer d’un lieu de consultations adapté! Éviter les contraintes d’organisation pour les cabinets
individuels! Optimiser la prise en charge d’un grand nombre de patients
! Organisation ! 25 sites prévus en Moselle! O u v e r t u r e p r o g r e s s i v e d e s c e n t r e s s u r l e
département ! Ouverture : 8 h00 à 24 h00 ! Effectifs soignants : 4 médecins, 4 infirmières ! Sont coordonnés par les CCSS
Les Centres d’hébergement
! Objectif ! Éviter des hospitalisations par le mise en place de «!domiciles de
substitution!»
! Missions ! Prendre en charge les personnes qui ne doivent pas être
hospitalisées mais qui ne peuvent pas rester à domicile (patients
isolés, personnes fragiles, handicapés)
! Organisation! 1 structure/ territoire grippe au moins! Ouverture 24/24 ! Structure nécessitant un système d!’hébergement, de restauration, de
blanchisserie! Effectifs soignants : 4 Aides soignants et intervention ponctuelle d’un
Capacités d’hébergement prévues à la date
SECTEURS Capacités actuellement
prévues
Capacités supplémentaires
en cours de localisation
METZ 466
THIONVILLE 300 50
BOULAY 50
CHÂTEAU SALINS 200
FORBACH 172 80
SARREGUEMINES 220
SARREBOURG 56 25
TOTAL 1464 155
CONCLUSION
! Des CCSS «!pivots!» du dispositif permanence des soins
! Des Centres de consultations en suppléance des cabinets des médecins libéraux
! Des Centres d’hébergement destinés aux personnes isolées
2. Circuit de distribution des masques FFP2
Dans le cadre du plan de pandémie grippale :
! Une plate-forme de livraison départementale
! Un acheminement vers les centres de
coordination à destination :! Des professionnels libéraux (médecins, infirmiers,
masseurs-kiné.)
! Des établissements sociaux et médico-sociaux
Dans le cadre actuel de la grippe mexicaine :
Une palette de masques FFP2 a été livrée en
Moselle le 1er mai 2009.
Elle doit être mise à disposition des médecins
libéraux en particulier de ceux qui n’ont plus ou
pas de kit.
Dans le cadre actuel de la grippe mexicaine :
Procédure :
Il est demandé aux médecins généralistes de
faire un mail à l’adresse suivante :
3. Inscription à la messagerie DGS-Urgent
Pour une information régulière, les
professionnels de santé sont invités à
s’inscrire à la messagerie d’Alerte «!DGS-
Urgent!» :
https://dgs-urgent.sante.gouv.fr
Des sites utiles…! http://www.pandemie-grippale.gouv.fr
! http://www.who.int/fr
! http://www.invs.sante.fr
! http://www.inpes.sante.fr
Et des numeros utiles…! SAMU : 15! InVS : 0820 42 67 15
! Informations « grand public »
! 0825 302 302
! +331 53 56 73 23 (depuis l’étranger)
! Informations voyageurs (Ministères des affaires étrangères)
! 01 45 50 34 60
L’humanité menacée ???
! La pandémie de grippe est-elle pour aujourd’hui ou pour demain ???
! Quelle est l’origine du virus ?
! d’origine asiatique ; ! porcin ; ! aviaire ; ! humain
! Quelle contagiosité ? Quelle virulence ? peu de cas secondaires
! Un réservoir animal est-il possible ?
Présence H1N1 dans des élevages de porcs au Canada
! Les facteurs climatiques sont-ils aujourd’hui propices à l’extension de l’épidémie ?
L’humanité menacée ???
! Les antiviraux sont-ils disponibles et efficaces ?
> 30 millions de traitement en France mais non disponible dans l’hémisphère sud.
Emergence probable de résistances
! Les masques protègent-ils ? FFP2, FFP1, masques chirurgicaux ou de soins … ; durée …
! Un vaccin sera-t-il rapidement disponible ?
délai production : 4 à 6 mois … mais articulation avec production vaccin grippe saisonnière ???
L’humanité menacée ???
!Les mesures de prévention sont-elles efficaces ? restriction des voyages, fermeture des lieux publics, …
!La mobilisation internationale (OMS, CDC) et nationale (DGS, InVS, CIRE) est elle efficace ?
!La mobilisation politique est-elle pertinente ?
effet canicule … Lien Ministères Santé <-> Intérieur
!La mobilisation médiatique est-elle pertinente ?
!Les médecins sont-ils bien préparés ? DGS urgent (s’abonner) / Ministère / InVS / Infectiologie.com