PRISE EN CHARGE
DE
L’HYPERTENSION
ARTERIELLE
QUELLES NOUVEAUTES EN 2013 ?
Dr Olivier DUBREUIL Hôpital st Luc St Joseph LYON
Premières recommandations ESC en 2003
Secondes recommandations ESC en 2007
Mise à jour en 2009 par l’ESH
Recommandations SFHTA janvier 2013
Premières recommandations ESC en 2003
Secondes recommandations ESC en 2007
Mise à jour en 2009 par l’ESH
Recommandations SFHTA janvier 2013
PRISE EN CHARGE PATIENT
HYPERTENDU
AFFIRMER L’HYPERTENSION
EVALUER LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL
CHOIX DU TRAITEMENT
TA CIBLE
DEFINITION IDENTIQUE DE L’HYPERTENSION
TA systolique TA diastolique
Consultation ≥ 140 ≥ 90
MAPA 24 h
Jour
Nuit
130
135
120
80
85
70
Auto-mesure 135 85
Risque cardiovasculaire global:
Probabilité d’avoir un événement CV dans les 10 ans
Risque faible < 15%
Risque modéré 15-20%
Risque élevé > 20%
Nouvelles recommandations 2013 distinction entre:
Les facteurs de risque
L’atteinte d’organe cible / I rénale/ diabète
Maladie cardiovasculaire symptomatique
STRATIFICATION DU RISQUE CV
GLOBAL AFFINÉE
Pression artérielle (mmHg)
Normale
PAS 120-129
PAD 80-84
Normale
haute
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas d’autre
FDR
Risque
standard
Risque
standard
Risque
faible
Risque
modéré
Risque
élevé
1 - 2 FDR Risque
faible
Risque
faible
Risque
modéré
Risque
modéré
Risque très
élevé
≥ 3 FDR
AOC, SM Risque
modéré
Risque
élevé
Risque
élevé
Risque
élevé
Risque très
élevé Diabète
Maladie CV
ou rénale
Risque très
élevé
Risque très
élevé
Risque très
élevé
Risque très
élevé
Risque très
élevé
Pression artérielle (mmHg)
Normale haute
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas de FDR Risque standard Risque
faible Risque modéré
Risque
élevé
1 - 2 FR Risque
faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé
≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à
élevé
Risque
élevé Risque très élevé
Atteinte d’organe,
Irenale stade 3 ou
diabète
Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à
élevé
Atteinte CV sympto,
Irenale stade 4,
diabète et atteinte
organe ou FR
Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé
FACTEURS DE RISQUE
Âge (≥ 55 ans chez l’homme et ≥ 65 ans chez la femme)
Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce
Infarctus du myocarde ou mort subite (H < 55ans, F < 65ans)
AVC précoce (< 45 ans)
Hyperglycémie à jeun: 5,6-6,9 mmol/l
Obésité abdominale: périmètre > 102 cm H et 88 F ou IMC > 30
Dyslipidémie
Cholesterol total > 1,9 g/l (4,9 mmol/l)
LDL - cholestérol > 1,15 g/l (3 mmol/l)
HDL - cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l) chez homme et < 0,46 pour la femme
TG > 1,5 g/l (1,7 mmol/l)
ATTEINTE DES ORGANES CIBLES
HVG électrique ou
échographique
EIM ≥ 0.9 ou plaque carotidienne
IPS cheville-bras <0.9
(VOP carotido-fémorale >12m/s)
Clearance créat < 60ml/mn
Microalbuminurie 30 - 300mg / 24 h
DIABÈTE
GAJ ≥ 7 mmol/l sur 2 prélèvements
consécutifs et/ou
HBA1C ≥ 7% et/ou
Glycémie après charge orale en glucose
≥ 11 mmol/l
MALADIE CARDIOVASCULAIRE OU
RENALE
Cœur : IDM, angor, revascularisation coronaire,
insuffisance cardiaque
AVC ischémique ou hémorragique, AIT
Rein : Insuf rénale (DFG < 30 ml/min), protéinurie (>300
mg / 24 h),
Artérite des MI
Rétinopathie sévère stade III ou IV
EXAMENS DE LABORATOIRE
Glycémie à jeun
EAL (Cholestérol total, HDL-C, TG et calcul du LDL-C)
Kaliémie et natrémie
uricémie
Créatininémie, calcul de la clearance créatinine
NFP
Bandelette urinaire, protéinurie si BU + (> 300mg/g créatinine)
ECG 12 dérivations
Pression artérielle (mmHg)
Normale haute
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas de FDR Risque standard Risque
faible Risque modéré
Risque
élevé
1 - 2 FR Risque
faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé
≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à
élevé
Risque
élevé Risque très élevé
Atteinte d’organe,
Irenale stade 3 ou
diabète
Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à
élevé
Atteinte CV sympto,
Irenale stade 4,
diabète et atteinte
organe ou FR
Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé
Pression artérielle (mmHg)
Normale haute
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas de FDR Risque standard Risque
faible Risque modéré
Risque
élevé
1 - 2 FR Risque
faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé
≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à
élevé
Risque
élevé Risque très élevé
Atteinte d’organe,
Irenale stade 3 ou
diabète
Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à
élevé
Atteinte CV sympto,
Irenale stade 4,
diabète et atteinte
organe ou FR
Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé
Pression artérielle (mmHg)
Normale haute
PAS 130-139
PAD 85-89
HTA grade 1
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA grade 2
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA grade 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
Pas de FDR Risque standard Risque
faible Risque modéré
Risque
élevé
1 - 2 FR Risque
faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé
≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à
élevé
Risque
élevé Risque très élevé
Atteinte d’organe,
Irenale stade 3 ou
diabète
Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à
élevé
Atteinte CV sympto,
Irenale stade 4,
diabète et atteinte
organe ou FR
Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé
AUTRE CHANGEMENT MAJEUR:
LA PA CIBLE
Les recommandations de 2007:
< 140/90 mm Hg pour les patients à risque faible à modéré,
< 130/80 mm Hg pour les patients à haut risque.
PA cible la même pour tous: 140/ 90 mmHg
2 exceptions:
Patient diabétique < 140/ 85 mmHg
Sujet âgé > 80 ans avec PAS ≥160 mmHg:
objectif entre 140 et 150 mmHg de PAS
INDICATIONS DES MESURES
AMBULATOIRES MISES EN AVANT
Suspicion d’HTA blouse blanche
Suspicion d’HTA masquée
Identification d’un effet blouse blanche chez patients hypertendus
Variabilité importante de la PA au cabinet (même cs ou cs séparées)
Hypotension vagale, posturale, postprandiale
PA élevée chez la femme enceinte ou suspicion de pré-éclampsie
Distinction entre HTA résistante vraie ou fausse
Indications spécifiques:
Discordances marquées entre PA cabinet et auto mesures
Evaluation du statut dipper- non dipper
Suspicion d’HTA nocturne ou de non dipping par ex SAS
Evaluation de la variabilité tensionnelle
MESURES HYGIENO-DIÉTÉTIQUES
IDENTIQUES
Arrêt du tabac
Réduction pondérale (BMI < 25 ou moins 10 %)
Réduction consommation alcool (max 3 verres
vin/j)
Exercice physique (30 mn 3 fois par semaine)
Restriction sodée (6 g NaCl/j)
Augmentation apport en légumes, fruits et
réduction graisses totales et insaturées
TRAITEMENT MEDICAL
5 classes majeurs en première intention en monothérapie:
DIURETIQUES
INHIBITEURS CALCIQUES
BETA BLOQUANTS
IEC
ARAII
Objectif principal: contrôle de la TA dans les 6 mois
Choix fonction du profil de risque du patient, existence d’une HVG, microalbuminurie, d’une maladie CV ou rénale
ASSOCIATIONS POSSIBLES
Association recommandée
Association déconseillée Privilégier les bithérapies fixes
Choix d’un traitement selon le contexte
Atteinte infra clinique des organes cibles:
HVG : IEC, AC, ARAII Athérome asymptomatique : IEC, AC Micro albuminurie, dysfonction rénale : IEC, ARAII
Évènements cliniques
ATCD AVC : tous ATCD IDM : BB, IEC,ARAII IC : D, BB, IEC, ARAII, Spiro FA paroxystique : IEC, ARAII Artérite : AC I Rénale : IEC, ARAII, diuré de l’anse
Situations particulières HTA systolique isolée : D, AC Syndrome métabolique: IEC, ARAII, AC Diabète : IEC, ARAII Grossesse : AC, methyldopa,BB Sujets noirs : D, AC
HTA RESISTANTE
PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg
Malgré 3 antihypertenseurs dont un diurétique
À la dose maximale tolérée
Et MHD en place
Eliminer pseudo HTA résistantes:
Effet blouse blanche
Mauvaise technique de mesure
Mauvais suivi thérapeutique
Affirmer l’HTA résistante: MAPA ou automesures
La colonne de PA normale a été suprimée:
Pas de MHD voir de TTT qq soit niveau de risque
Les patients à PA normale haute: pas de TTT
Le niveau de risque des formes les moins graves a
été abaissé
S’applique en cas d’HTA masquée.
STRATIFICATION DU RISQUE CV
GLOBAL AFFINÉE
SITUATIONS PARTICULIERES
HTA blouse blanche:
Sans FRCV:
modification style de vie
surveillance TA ambulatoire
Avec FRCV ou atteinte d’organe:
TTT à considérer
HTA masquée:
Diagnostic difficile
Indication TTT et surveillance ambulatoire
HTA sujet > 80 ans:
Indication TTT si TAS≥160 mmHg et objectif ≤ 150
mmHg
Préférer TTT diurétique et inhibiteur calcique si
HTA systolique isolée
SITUATIONS PARTICULIERES Femme enceinte:
Indication reconnue si HTA sévère PAS > 160 ou PAD > 140 mmHg
Indication TTT si HTA ≥ 140/90 mmHG
Si HTA gestationnelle (avec ou sans proteinurie)
Si HTA prééxistante et HTA gestationnelle
Si HTA avec atteinte sympotmatique ou asymtpomatique d’organe
TTT recommandés: methyldopa, labetolol et nifédipine
Diabétique:
Indication TTT si ≥ 140 mmHG
Objectif < 140/85 mmHg
TTT recommandé: inhibiteur SRA, pas d’association