PRISE EN CHARGE

DE

L’HYPERTENSION

ARTERIELLE

QUELLES NOUVEAUTES EN 2013 ?

Dr Olivier DUBREUIL Hôpital st Luc St Joseph LYON

Premières recommandations ESC en 2003

Secondes recommandations ESC en 2007

Mise à jour en 2009 par l’ESH

Recommandations SFHTA janvier 2013

Premières recommandations ESC en 2003

Secondes recommandations ESC en 2007

Mise à jour en 2009 par l’ESH

Recommandations SFHTA janvier 2013

PRISE EN CHARGE PATIENT

HYPERTENDU

AFFIRMER L’HYPERTENSION

EVALUER LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

CHOIX DU TRAITEMENT

TA CIBLE

DEFINITION IDENTIQUE DE L’HYPERTENSION

TA systolique TA diastolique

Consultation ≥ 140 ≥ 90

MAPA 24 h

Jour

Nuit

130

135

120

80

85

70

Auto-mesure 135 85

CLASSIFICATION DES NIVEAUX

D’HYPERTENSION

Risque cardiovasculaire global:

Probabilité d’avoir un événement CV dans les 10 ans

Risque faible < 15%

Risque modéré 15-20%

Risque élevé > 20%

Nouvelles recommandations 2013 distinction entre:

Les facteurs de risque

L’atteinte d’organe cible / I rénale/ diabète

Maladie cardiovasculaire symptomatique

STRATIFICATION DU RISQUE CV

GLOBAL AFFINÉE

Pression artérielle (mmHg)

Normale

PAS 120-129

PAD 80-84

Normale

haute

PAS 130-139

PAD 85-89

HTA grade 1

PAS 140-159

PAD 90-99

HTA grade 2

PAS 160-179

PAD 100-109

HTA grade 3

PAS ≥ 180

PAD ≥ 110

Pas d’autre

FDR

Risque

standard

Risque

standard

Risque

faible

Risque

modéré

Risque

élevé

1 - 2 FDR Risque

faible

Risque

faible

Risque

modéré

Risque

modéré

Risque très

élevé

≥ 3 FDR

AOC, SM Risque

modéré

Risque

élevé

Risque

élevé

Risque

élevé

Risque très

élevé Diabète

Maladie CV

ou rénale

Risque très

élevé

Risque très

élevé

Risque très

élevé

Risque très

élevé

Risque très

élevé

Pression artérielle (mmHg)

Normale haute

PAS 130-139

PAD 85-89

HTA grade 1

PAS 140-159

PAD 90-99

HTA grade 2

PAS 160-179

PAD 100-109

HTA grade 3

PAS ≥ 180

PAD ≥ 110

Pas de FDR Risque standard Risque

faible Risque modéré

Risque

élevé

1 - 2 FR Risque

faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé

≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à

élevé

Risque

élevé Risque très élevé

Atteinte d’organe,

Irenale stade 3 ou

diabète

Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à

élevé

Atteinte CV sympto,

Irenale stade 4,

diabète et atteinte

organe ou FR

Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé

FACTEURS DE RISQUE

Âge (≥ 55 ans chez l’homme et ≥ 65 ans chez la femme)

Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)

Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce

Infarctus du myocarde ou mort subite (H < 55ans, F < 65ans)

AVC précoce (< 45 ans)

Hyperglycémie à jeun: 5,6-6,9 mmol/l

Obésité abdominale: périmètre > 102 cm H et 88 F ou IMC > 30

Dyslipidémie

Cholesterol total > 1,9 g/l (4,9 mmol/l)

LDL - cholestérol > 1,15 g/l (3 mmol/l)

HDL - cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l) chez homme et < 0,46 pour la femme

TG > 1,5 g/l (1,7 mmol/l)

ATTEINTE DES ORGANES CIBLES

HVG électrique ou

échographique

EIM ≥ 0.9 ou plaque carotidienne

IPS cheville-bras <0.9

(VOP carotido-fémorale >12m/s)

Clearance créat < 60ml/mn

Microalbuminurie 30 - 300mg / 24 h

DIABÈTE

GAJ ≥ 7 mmol/l sur 2 prélèvements

consécutifs et/ou

HBA1C ≥ 7% et/ou

Glycémie après charge orale en glucose

≥ 11 mmol/l

MALADIE CARDIOVASCULAIRE OU

RENALE

Cœur : IDM, angor, revascularisation coronaire,

insuffisance cardiaque

AVC ischémique ou hémorragique, AIT

Rein : Insuf rénale (DFG < 30 ml/min), protéinurie (>300

mg / 24 h),

Artérite des MI

Rétinopathie sévère stade III ou IV

EXAMENS DE LABORATOIRE

Glycémie à jeun

EAL (Cholestérol total, HDL-C, TG et calcul du LDL-C)

Kaliémie et natrémie

uricémie

Créatininémie, calcul de la clearance créatinine

NFP

Bandelette urinaire, protéinurie si BU + (> 300mg/g créatinine)

ECG 12 dérivations

Pression artérielle (mmHg)

Normale haute

PAS 130-139

PAD 85-89

HTA grade 1

PAS 140-159

PAD 90-99

HTA grade 2

PAS 160-179

PAD 100-109

HTA grade 3

PAS ≥ 180

PAD ≥ 110

Pas de FDR Risque standard Risque

faible Risque modéré

Risque

élevé

1 - 2 FR Risque

faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé

≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à

élevé

Risque

élevé Risque très élevé

Atteinte d’organe,

Irenale stade 3 ou

diabète

Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à

élevé

Atteinte CV sympto,

Irenale stade 4,

diabète et atteinte

organe ou FR

Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé

Pression artérielle (mmHg)

Normale haute

PAS 130-139

PAD 85-89

HTA grade 1

PAS 140-159

PAD 90-99

HTA grade 2

PAS 160-179

PAD 100-109

HTA grade 3

PAS ≥ 180

PAD ≥ 110

Pas de FDR Risque standard Risque

faible Risque modéré

Risque

élevé

1 - 2 FR Risque

faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé

≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à

élevé

Risque

élevé Risque très élevé

Atteinte d’organe,

Irenale stade 3 ou

diabète

Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à

élevé

Atteinte CV sympto,

Irenale stade 4,

diabète et atteinte

organe ou FR

Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé

Pression artérielle (mmHg)

Normale haute

PAS 130-139

PAD 85-89

HTA grade 1

PAS 140-159

PAD 90-99

HTA grade 2

PAS 160-179

PAD 100-109

HTA grade 3

PAS ≥ 180

PAD ≥ 110

Pas de FDR Risque standard Risque

faible Risque modéré

Risque

élevé

1 - 2 FR Risque

faible Risque modéré Risque modéré à élevé Risque très élevé

≥ 3 FR Risque faible à modéré Risque modéré à

élevé

Risque

élevé Risque très élevé

Atteinte d’organe,

Irenale stade 3 ou

diabète

Risque modéré à élevé Risque élevé Risque élevé Risque très élevé à

élevé

Atteinte CV sympto,

Irenale stade 4,

diabète et atteinte

organe ou FR

Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé

AUTRE CHANGEMENT MAJEUR:

LA PA CIBLE

Les recommandations de 2007:

< 140/90 mm Hg pour les patients à risque faible à modéré,

< 130/80 mm Hg pour les patients à haut risque.

PA cible la même pour tous: 140/ 90 mmHg

2 exceptions:

Patient diabétique < 140/ 85 mmHg

Sujet âgé > 80 ans avec PAS ≥160 mmHg:

objectif entre 140 et 150 mmHg de PAS

INDICATIONS DES MESURES

AMBULATOIRES MISES EN AVANT

Suspicion d’HTA blouse blanche

Suspicion d’HTA masquée

Identification d’un effet blouse blanche chez patients hypertendus

Variabilité importante de la PA au cabinet (même cs ou cs séparées)

Hypotension vagale, posturale, postprandiale

PA élevée chez la femme enceinte ou suspicion de pré-éclampsie

Distinction entre HTA résistante vraie ou fausse

Indications spécifiques:

Discordances marquées entre PA cabinet et auto mesures

Evaluation du statut dipper- non dipper

Suspicion d’HTA nocturne ou de non dipping par ex SAS

Evaluation de la variabilité tensionnelle

TRAITEMENT

DE

L’HYPERTENSION

ARTERIELLE

QUELLES NOUVEAUTES EN 2013 ?

MESURES HYGIENO-DIÉTÉTIQUES

IDENTIQUES

Arrêt du tabac

Réduction pondérale (BMI < 25 ou moins 10 %)

Réduction consommation alcool (max 3 verres

vin/j)

Exercice physique (30 mn 3 fois par semaine)

Restriction sodée (6 g NaCl/j)

Augmentation apport en légumes, fruits et

réduction graisses totales et insaturées

TRAITEMENT MEDICAL

5 classes majeurs en première intention en monothérapie:

DIURETIQUES

INHIBITEURS CALCIQUES

BETA BLOQUANTS

IEC

ARAII

Objectif principal: contrôle de la TA dans les 6 mois

Choix fonction du profil de risque du patient, existence d’une HVG, microalbuminurie, d’une maladie CV ou rénale

MONOTHÉRAPIE VS BI-TRITHERAPIE

ASSOCIATIONS POSSIBLES

Association recommandée

Association déconseillée Privilégier les bithérapies fixes

Choix d’un traitement selon le contexte

Atteinte infra clinique des organes cibles:

HVG : IEC, AC, ARAII Athérome asymptomatique : IEC, AC Micro albuminurie, dysfonction rénale : IEC, ARAII

Évènements cliniques

ATCD AVC : tous ATCD IDM : BB, IEC,ARAII IC : D, BB, IEC, ARAII, Spiro FA paroxystique : IEC, ARAII Artérite : AC I Rénale : IEC, ARAII, diuré de l’anse

Situations particulières HTA systolique isolée : D, AC Syndrome métabolique: IEC, ARAII, AC Diabète : IEC, ARAII Grossesse : AC, methyldopa,BB Sujets noirs : D, AC

HTA RESISTANTE

PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg

Malgré 3 antihypertenseurs dont un diurétique

À la dose maximale tolérée

Et MHD en place

Eliminer pseudo HTA résistantes:

Effet blouse blanche

Mauvaise technique de mesure

Mauvais suivi thérapeutique

Affirmer l’HTA résistante: MAPA ou automesures

TTT SELON INDICATIONS

La colonne de PA normale a été suprimée:

Pas de MHD voir de TTT qq soit niveau de risque

Les patients à PA normale haute: pas de TTT

Le niveau de risque des formes les moins graves a

été abaissé

S’applique en cas d’HTA masquée.

STRATIFICATION DU RISQUE CV

GLOBAL AFFINÉE

SITUATIONS PARTICULIERES

HTA blouse blanche:

Sans FRCV:

modification style de vie

surveillance TA ambulatoire

Avec FRCV ou atteinte d’organe:

TTT à considérer

HTA masquée:

Diagnostic difficile

Indication TTT et surveillance ambulatoire

HTA sujet > 80 ans:

Indication TTT si TAS≥160 mmHg et objectif ≤ 150

mmHg

Préférer TTT diurétique et inhibiteur calcique si

HTA systolique isolée

SITUATIONS PARTICULIERES Femme enceinte:

Indication reconnue si HTA sévère PAS > 160 ou PAD > 140 mmHg

Indication TTT si HTA ≥ 140/90 mmHG

Si HTA gestationnelle (avec ou sans proteinurie)

Si HTA prééxistante et HTA gestationnelle

Si HTA avec atteinte sympotmatique ou asymtpomatique d’organe

TTT recommandés: methyldopa, labetolol et nifédipine

Diabétique:

Indication TTT si ≥ 140 mmHG

Objectif < 140/85 mmHg

TTT recommandé: inhibiteur SRA, pas d’association