Mr S.57 ans
Hospitalisé pour coma sur AVC ischémique gauche étendu
ATCDS
• Ethylisme chronique
• Tabac
• AVC?
• Depression
MDV
• 2 filles
• Divorcé depuis 1999
• Hospitalisé 1 an à St Anne pour dépression
• Transfert en maison de retraite(49 ans)
HDM
• 26/10/08: hémiparesie droite, puis chute à domicile
• 27/10/08: Hospitalisé à l’hôpital de Lagny– Dg: AVC ischemique gauche avec
pneumopathie d’inhalation traitée par augmentin
HDM
• Le 27/10/08: aggravation neurologique avec Glasgow à 7: suspicion d’un nouvel AVC
• =>transfert à la clinique la Francilienne
HDM
• TDM cérébral:– « Grande lésion séquellaire temporo pariétale
gauche, lésions lacunaires capsulo-lenticulaires bilatérales, de multiples plages ischémiques péri-ventriculaires. »
– Correspondant au territoire de l’artère cérébrale postérieure gauche
HDM
• IOT et bonne evolution de la pneumopathie sous ATBT
• Ouverture spontanée des yeux mais absence de contact à l’arrêt de la sédation, G 7/15
• Transfert en Rea HEGP pour rapprochement familial
Réa HEGP
• G 5/15
• Réflexes du tronc présents, BBK bilatéral
• Pupilles intermédiaires et réactives
• Absence de troubles métaboliques, PaO2 à 69mmHg sous IOT
Réa HEGP
• TDM de contrôle: aggravation des lésions:– Hypodensité cérébrale diffuse prédominant à
gauche
• Décision(avec accord de la famille) de l’extubation le 12/11/08 et de soins de fin de vie
• Transfert en médecine interne le 20/11/08
Clinique
• TA: 122/70, FC 90min, apyrétique, sat 91%
• ECG: sinusal sans TDC ou TDR
• G: 5/15
• RCP en extension bilatéral
• Déviation du regard vers la lésion, pas de réflexe cornéen, pas de RPM
Clinique
• Absence d’encombrement bronchique avec FR à 22min – sous 500cc de serum phy – et 2 ampoules de scopolamine/j
• Biologie, Imagerie => 0
Évolution
• 30/11/09: amélioration de l’état neurologique !!– Ouverture spontanée des yeux (4/4)– Pas de réponse verbale (1/5)– Mouvement de retrait à la douleur (4/6)
• G 9/15
En opposition:Prolongement des soins Redressement thérapeutique
soins palliatifs depuis 18 jours avec absence d’alimentation et d’hydratation
Sévérité de la lésion cérébrale(TDM)
Famille: •Opposée à tout acharnement thérapeutique•Préparée et en attente(!) de la mort
Équipe mobile de soins palliatifs•Pour la poursuite des soins de confort
Évolution clinique récente
Patient jeune
Évolution imprévisible
Avis neurologue:« votre patient n’est pas mort, il va peut-être falloir penser à le réalimenter »
SNG d’alimentationHydratationHBPM préventifTt des complications(infections, EP..)Reprise des examens complémentaires
Évolution
• Apparition de pauses respiratoires le 02/12/08:– conduite maintenue, accompagnement :
scopolamine
• DC dans les 5 jours
Littérature
1. Simmons BB, Parks SM. Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med. 2008 Dec;11(10):1336-9
– DC la 1ère semaine: engagement
– > 1ère semaine: engagement, extension hématome, pneumonie, défaillance cardiaque
Espérance de vie post AVC hémorragique
• ICH score:– score ≥ 3 DC dans les 30 jours avec
sensibilité à 79% et spécificité de 90%
• ESSEN score:– Score> 7 DC dans les 100 jours avec Se
44%, Sp 95%, VPP 86%, VPN 74%
• 1996: recommandations DNR(do not resuscitate): consortium de 26 experts des AVC, de New York et du Canada:– 2 des 3 critères suivants:
1. AVC sévère défini par un déficit neurologique persistant, une absence ou faible activité d’une partie du corps, et une conscience affaiblie, une aphasie profonde ou un défaut de réponse(G<9)
2. Radiologie: Localisation cérébrale mortelle, associée à une compression du tronc cérébral, extension intra-ventriculaire, lésion cérébelleuse, atteinte sous-tentorielle avec répercussion sur le tronc cérébral, ou refoulement de la ligne médiane
3. Comorbidités: pneumonie, EP, sepsis, IDM récent, cardiomyopathie, arythmie
• Après extubation: 69% des patients meurent dans les 24h
• Rencontre de la famille plan de soins
2. Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med. 2009 Feb;12(2):121-5
– Amélioration de la communication(médecins-famille) en fin de vie mais:
• Défaut d’appréciation de la symbolique de fin de vie
• Confusion entre les croyances culturelles et les faits scientifiques
• Changements rapides de la part de l’équipe médicale: soins curatifs à palliatifs
3. Hildén HM. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics. 2004 Aug;30(4):362-5
Questionnaire à 800 médecins(MG, oncologue, interniste, neurologue)
Avis sur: « living wills » (déclaration écrite (de l'interessé)
refusant l'acharnement thérapeutique) « DNR » (Do not resuscitate)
4. Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage. 1998 Sep;16(3):153-62.
Patients et soignants interrogés sur une démarche de soins « anticipative »
Bibliographie
• 1: Marik PE, Multidisciplinary Family Meetings in the ICU Facilitate End-of-Life Decision Making. Am J Hosp Palliat Care. 2009 Apr 24.
• 2: Westphal DM, End-of-Life Decision Making in the Intensive Care Unit: Physician and Nurse Perspectives. Am J Med Qual. 2009 Apr 16.
• 3: Jotkowitz A. End-of-life treatment decisions: the opportunity to care. Am J Bioeth. 2009 Apr;9(4):59-60.
• 4: Gillick MR. Decision making near life's end: a prescription for change. J Palliat Med. 2009 Feb;12(2):121-5.
• 5: Hildén HM, J. End of life decisions: attitudes of Finnish physicians. J Med Ethics. 2004 Aug;30(4):362-5.
• 6: Voltz R, End-of-life decisions and advance directives in palliative care: a cross-cultural survey of patients and health-care professionals. J Pain Symptom Manage. 1998 Sep;16(3):153-62.
• 7: Simmons BB, Intracerebral hemorrhage for the palliative care provider: what you need to know. J Palliat Med. 2008 Dec;11(10):1336-9.