NOUVEAU NÉ A RISQUE DE SYNDROME D’ABSTINENCE NÉONATALE
FACTEURS DE RISQUES ET INTERVENTIONS PRÉCOCES MÈRE-ENFANT
Suzanne Ménard IP-SSP, M.Sc.InfConsultante en Pratique Infirmière avancée ©2017
DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien
avec le contenu de cette présentation.
Objectifs
• Le Syndrome d’Abstinence Néonatale (SAN) définition ,
épidémiologie
• Identifier les facteurs de risques du SAN
•Reconnaitre les signes du SAN
•Résumer les stratégies d’interventions précoces chez la
mère, la famille et le nouveau né: ( anté a post natal)
•Discuter des avantages potentiels de l’allaitement
•Collaboration interprofessionnelle
Le Syndrome
d’Abstinence
Néonatale
La multiplication des cas
du syndrome de sevrage
néonatal correspond à la
montée signalée dans
l’utilisation des opiacés
pendant la grossesse,
SYNDROME D’ABSTINENCE NÉONATALE: DÉFINITION ET STATISTIQUES
Ensemble des signes cliniques: respiratoires, digestifs, metaboliques, et du
système nerveux central associés a l’exposition intra-uterine aux opiacées et
autres substances toxiques.
Se développent chez 55-94% des nouveaux nés exposés aux opiacés: 42- 94%
d’entre eux auront besoin de pharmacotherapie.( Hudak m., et al. 2012).
…ÉPIDÉMIOLOGIE
``Au Canada, 3.8 enfants /1000 ,naissent de mères qui ont pris des opiacés pendant leur grossesse. Ces enfants présentent un ensemble reconnaissables de symptômes de sevrage, qui pris ensemble , sont appelés SSN.En Ontario, la prévalence du SSN a quadruplé entre 2002-2003 et 2011-2012 passant de 0.9 a 5.1 cas /1000 naissances vivantes en 10 ans.``(Centre Canadien de lutte contre les toxicomanies. Juillet 2015)
`Durée de séjour 15 jours vs 1.4 jours nné a terme. Peut aller jusqu'à 42 jours dans certains hôpitaux.( Ordean A. CAMH. Mars 2015)
En 2012, le syndrome a été diagnostiqué chez le nourrisson 21 732 aux États-Unis,6 qui représente une augmentation par un facteur de 5 les 12 années précédentes.5 Ceci est cohérent avec l’augmentation de la prévalence du syndrome de sevrage néonatal dans d’autres endroits, y compris l’Angleterre, Canada et Australie-occidentale
Davies H, Gilbert R, K Johnson
FACTEURS DE RISQUES : MÈRE ENFANT
• beaucoup de femmes hésitent à divulguer leur consommation en raison des conséquences sociales et juridiques
• Psycho sociaux: isolement, faible revenue
• Mère adolescente ,Faible scolarité
• ATCD + santé mentale
• Autres facteurs: Mere de faible poid- âge gestationel
Stratégies d’Interventions Maternelles; Anténatal, intra partum et postnatal en continuum** Programme de soins intégré
• Antenatal: suivre lignes directrices de SOGC pour dépistage précoce. Compassion, Approche sans jugement..
• Grossesse est un moment ‘’opportun’’ ou la femme désire ‘apporter un changement +
• Développer un plan de suivi anténatal en ‘supplément’ au dossier anténatal standard
• Développer un lien de confiance avec la mère, partenaire ou personne significative, tout au long du processus: CLÉ du succes.
• Evaluer habitude réelles de consommation lorsque lien établi
• Évaluer santé mentale: trouble anxieux, TDA
• Référer au programme de traitement de toxicomanie/ ou substitiution;. Methadone, Buprénorphine morphine lib prolongée= assurer stabilité eviter fluctuation…
• Référer aux rencontres prénatales ( Santé Publique, CLSC,communautaire) ..ou adapter individuelle
• Référer pour support $ groupe OLO ou similaire
STRATÉGIES D’INTERVENTIONS MATERNELLES .ANTÉNATALE . CONTRÔLER LE RISQUE
La méthadone est actuellement le traitement le plus couramment prescrit pour la
dépendance aux opioïdes au cours de la grossesse, Bien que la preuve indique que la
buprénorphine peut être associée de sevrage néonatal moins sévère que la
méthadone(McQueen, K., Murphy-Oikonen J.2016)
Débuter enseignement et suivi prénatal SAN et régulier en réseau, avec intervenant, MD,
Clinicienne, TS: SAN, S/S etc Intervenant PIVOT…
Documentation écrite, Copie Finnegan..attente, cohabitation et NOMS des intervenants
pivots auxquels peut se référer(lien de confiance)
STRATÉGIES D’INTERVENTIONS INTRA ET POST PARTUM
Aviser l’unité obstétrique de la DPA et processus de référence écrite.( favorise communication , évite surprise, diminue jugement) eux avise pédiatre
Gestion de la douleur devrait inclure épidural au besoin..
Évaluer si bonne candidate pour cohabitation/ ‘rooming in’ ( fiable et stable méthadone pas identifié par services sociaux, ..)
Si programme de méthadone: assurer disponibilité pharmacie de l’hôpital si cliente n’a pas son boitier autonome. Ou sortie pour avoir dose quotidienne.
Fournir et evaluer enseignement individualisé sur allaitement, les soins du bb, et autres compétences parentales
Préparer la mère au congé, planification du suivi réseau support
Reference aux services sociaux SI il y a un risque. Le fait de consommer méthadone, n’est PAS..une raison(préjugé)
La collaboration
interprofessionellecentrée sur le patient
Continuité de soins sera
assurée, et élimine les
trous de service Bâtir un
lien de confiance et miser
sur ce professionnel
Utiliser un plan de
soins/traitements
nommant les intervenants
des diverses organisations
FACTEURS DE RISQUEÀ QUELLES DROGUES ASSOCIE-T-ON LE SYNDROME DE SEVRAGE NÉONATAL?
Plus que les opiacés: le sevrage associé aux drogues illicites,
à l’alcool, la nicotine, et à certains médicaments…( et
symptômes différents)
FACTEURS INFLUENÇANT L’APPARITION DU SAN
• Quantité, type, composition, demie-vie,mode, fréquence, durée et moment de la
dernière consommation par rapport a l’Accouchement
• Poly consommation
• Métabolisme de la mère; barrière placentaire
• Pathologie chez le nouveau né et RCIU ( début + tard)
• Prématurité( début plus tardif, symptômes plus légers)
Différentes substancesDifférent symptômes
Délai d’Apparition en
fonction de la substance
(Ben Jmaa W.,2016)
Quels sont les symptômes associés au syndrome de sevrage néonatal?
• D’ordinaire, les symptômes du sevrage se manifestent dans les 24 à 48 heures de vie, mais parfois, ils n’apparaissent que dix jours
après la naissance.
Dysfonction SNC:
•Pleurs excessifs et stridents
•Agitation, trouble du sommeil durée moins que 1-3 heures après le boire
•Reflexes hyperactifs
•Sursauts fréquents
•Tremblements légers a sévères
•Hypertonie
•Contractions Myocloniques
• Convulsions
Dysfonction Metabolique, vasomotrice, et troubles respiratoires:
•Transpiration excessive,
•Température instable
•Peau marbrée
•Bâillement fréquent
•Éternuement (>3 fois par intervalle) encombrement nasal
•Battement des ailes du nez
•Tachypnée, hyperpnée
•Apnée
…symptômes..suite.
Dysfonction GI:
• Tetée excessive et frénétique,(sucking rooting) succion mal coordonnée,innefficace
• Tetée ou prise du biberon malaisée et insatisfaisante
• Perte de poids possible ou gain pondéral non optimal
• Régurgitations et/ou vomissement, hyperphagie liés a un hyper péristaltisme intestinal
• Selles liquides ou molles( + difficicile a évaluer chez bb allaité)
Stratégies d’intervention néonatales; dépistage et évaluation BB a risque.
• Histoire médicale complète
- Diagnostic différentiel: R/O autre pathologies..
• -Confirmation de l’exposition par analyse toxicologique précoce des premières urines(
facile, peu couteux. Mais faux + possible)
• -Meconium (24-72h - Cheveux ( jusqu’à 3 mois)
• L’évaluation objective des nouveau-nés qui ont des signes du syndrome de sevrage
néonatal est indispensable pour quantifier la sévérité des signes et des symptômes,
traitement pharmacologique, orienter et faciliter structuré le sevrage
• Il existe plusieurs systèmes de codification/scores qui permettent d’évaluer
objectivement l’apparition, l progression / diminution des symptômes de sevrage, ainsi
que leur sévérité tels: Finnegan, Ostrea, Lipsitz, Rivers, Brazelton.
• La plus utilisée et mieux validée, est celle de Finnegan: dès 2 h de vie
ÉchelleFinnegan
D'après Finnegan L. P .
Neonatal Abstinence
Syndrome : Assessment
and Pharmacotherapy.
Neonatal Therapy : An
Update. Rubaltelli FF and
Granati B. (Eds) Experta
Medica, Amsterdam,
New-York, Oxford 1986.
(23) et (38).
ALLAITEMENT
• Méthadone: peut continuer d’allaiter pour autant qu’elle ne consomme rien d’autre.
• Sevrage rapide de l’allaitement: Attention!..
• -estime de soi parfois faible…attention allaitement déjà difficile
• Le Motherisk Program (www.motherisk.ca), 1-877-327-4636..
• Études récentes confirment une réduction de la sévérité et de la durée du SAN chez les bballaités exposés a la méthadone.( Ordean A. 2015)
• Favorise le lien d’attachement, interaction mère enfant
• HIV est la seule contrindication médicale a l’allaitement , les autres substances peuvent poser certaines difficultés, mais non absolue. Risque/ bénéfice
Plan de traitement du nouveau né:pharmacologique et non-pharmacologique nn a risque
ou SAN
• Le premier soin de tous les nourrissons qui ont été exposés à des substances dans l’utérus doit être individualisé, non pharmacologique et supportant.(MacQueen et al.2015)
• Non pharmacologique:
1. Renforcer et supporter la dyade mère-enfant et Cohabitation (rooming-in, si éligible…) tout en observant les signes de sevrage.
2. Supporter les comportements auto-apaisant:.. Suce, main –bouche,
3. Peau a peau, sac ventral, manipulation douce
4. Modifications environnementales( afin de ↓ les stimuli sensoriels )lumiere, bruit
5. Assurer un bon positionnement: pression ferme et douce, bercer doucement verticalement favorise l’auto régulation, éviter ‘tapotement’
6. Favoriser allaitement , ou biberons en petits volumes, hypercaloriques au besoin.
Dyad mere-enfantCohabitation:’rooming in’’
• La proximité de la
mère qui sous entend
la surveillance et si
possible le traitement
de l’enfant auprès de
sa mère permettent
de réduire à la fois la
durée de traitement
et d’hospitalisation .
Moyens Non pharmacologique …Suite
• Anticiper besoin du nouveau né, boire lorsquil est calme
• Encourager l’allaitement. Recommande si methadone ou buprénorphine.↓ 30% meds
• Proteger les zones touchées par l’excoriation( barriere protectrice, change frequent
• Si incubitateur ( couvrir avec une housse)
Peau a peau/ Kangourou
Bénéfique:
Plan de traitement du nouveau né:pharmacologique
• La pharmacothérapie devrait être considérer ..
• Le nouveau né devrait être admis à l’unité de soins spéciaux, …
• 2 stratégies dans le traitement de SAN:
A) dose selon le poids( mg/kg)-
B) Dose selon les symptômes i.e. basé sur le poids et le score SAN.
• Les doses initiales, augmentation, titrage, sevrage varient selon les protocoles
• Première ligne= Opiacés( Morphine) le plus utilisé
• Clonidine 2e ligne complément thérapeutique 0.5mcg @ 1 mcg/Kg/j repartis q 4h
• Phénobarbital 3e ligne. Combinaison avec morphine 10mg/kg/ jours q 12h X 3 doses
puis ↓ 0.5 mcg a 1 mh/kg/jour q 4h (Ben Jmaa W. CHUM. 2016)
PLANIFICATION DE CONGÉ
• Prestataire de soins..
• Clinique d’Abus de substances
• Support psychosocial
• Services sociaux.
• Support a la maison; pairs, répit, visite post natale sante publique, CLSC)
Syndrome d’Abstinence néonatale: Interventions moyens et long terme
• Référer mère et enfant; services de Santé Communautaires…
• Développer liens et Référer aux Services Sociaux selon le besoin.( DPJ,CAS non
automatique, dépend de la prise en charge et stabilité, cas par cas)
• Suivi médical OBS mère post partum
• Suivi médical bb q 1-2 semaines post congé si méthadone
• Suivi médical bb q 1-2 mois si enfant SANS méthadone
• Revoir Dispensateur de soins plus tôt si cessation d’allaitement
• Suivi supplémentaire si HEP C, HIV selon lignes directrices
Il est possible de faciliter une expérience pénible pour la mère et son nouveau né atteint de SAN..
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Histoire de cas 1 ‘Julie’
• F 32 ans G1P1A0 32 sem
• ATCD; TDAH non traité, polytoxicomane Crack/ methadone, alcool tout X ++ années
• Multiples visites urgences par policiers,pour etat psychotique..
• Pas de suivi de grossesse
• CAS inquiet, isolement social..copain, famille
• Référée: par urgence a IP SAN
• Réunion police,CAS, Psychiatre, OBS, pour plan…videoconf pour methadone
• Hospitaliséee en PSY.
• Declaree incompetente form 3, form 4. puis apres etat psychotique stabilisé =volontaire pour ‘sauver sante du bb.’ traitée quetiapine, risperdal, benzo…
• Congé temp: rechute. C/S prevue bb G sante Syndrome moyen 8-10 a 16 h. qqjours de morphine. conge. Apprehension CAS,
• PAS de cohabiation. Peau a peau a l’unité. Allaitement mixte.. Durée18 j nourisson
Histoire de cas 2 ‘Sophie’
• F 26 ans G1P0A0 suivi OBS et referee a IP SAN . Travail temps partiel.
• ATCD: opiacés secondaire a CHx dentaire. X 2 ans. Sur méthadone dose ajustée .avec
boitier autonome.
• Conjoint stable sur méthadone X 2 ans.
• Suivi rencontres SAN= X2 TS, X3avec IP. Discuté avec pédiatre
• D'accord pour cohabitation. Allaitement, repas de la mere
• fiche envoyée en OBS a 38 sem. Pour risque SAN
• Acc vag a 40 sem. BB garcon.3,480kg. Allaitement ok. SAN 6-9 a 40h non consécutif.
Observé a la chambre. Fiable . Consignes suivies. Congé a 6 jours
GOLISANO CHLIDRENS HOSPITAL, FL. NICU NAS PROGRAM.
https://youtu.be/kHuRx1HIYlA
‘’THERE WERE 1,744 HOSPITALIZATIONS FOR NEONATAL ABSTINENCE SYNDROME ACROSS CANADA IN THE 2015-16 FISCAL YEAR, ACCORDING TO CIHI. THAT’S NEARLY 300 MORE
BABIES THAN FOUR YEARS PREVIOUSLY, AND THESE NUMBERS DON’T EVEN INCLUDE QUEBEC.’’
Global news, 26 janvier 2017