Observance et réponse virologique durable

Vincent Le MoingMaladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Montpellier

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n’avoir aucun lien d’intérêt

Déclaration lien d’Intérêt

Pourquoi parler encore de l’observance ?

Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

Non observance du traitement ARV

• Problème moins prévalent qu’autrefois

• Maintenir la vigilance

• Préparation en amont (annonce, initiation) chaque fois que possible

Non observance du traitement ARV• Phénomène évolutif = prise en charge globale

– parcours de vie– autres problèmes de santé– changements de dosages– troubles cognitifs– durabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise en charge

à vingt ans ➪ tenir jusqu’à une solution technique (cure ou traitement

administrable de façon espacée)

• Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?

Les patients « difficiles »• Traitement impossible à prendre• Refus de soin

• Causes multiples et intriquées:– adolescence– difficultés psychologiques ou sociales– secret vis-à-vis de la maladie et du mode de contamination– refus d’accepter la maladie ou l’orientation sexuelle– désir de mort

• Accompagnement bienveillant, rester disponible• Attendre le déclic:

– prise en charge des addictions– révélation du secret

Les perdus de vue

• Le problème de la rétention dans le soin n’est pas évoqué d’emblée par l’équipe

• Deux exemples:– le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en

sortant de la consultation, qu’est-il devenu ?– Mme X, il a fallu aller la chercher

• Absence de procédure spécifique dans le service

Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

L’observance est difficilement prévisible

• Phénomène dynamique• Initialement, plus liée aux symptômes perçus qu’à des

caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire B, Soc Sci Med 2002; 54: 1481)

• Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai SMART; O’Connor J Infect Dis 2013; 208: 40) :– nombre de comprimés– nombre de prises– IP/r

• Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une meilleure observance; ils préviennent l’inobservance partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3: e0030328)

Observance au long coursL’expérience de la Royal Free Clinic (London, UK)

• 2060 patients, traitement débuté avant 2008• Observance mesurée par les

réapprovisionnements à la pharmacie• Incidence observance < 95%: – 12/100 personnes-années en moyenne– au cours du temps

➪1/100 PA en 2007-2008

Cambiano et al., AIDS 2010; 24: 1153

L’observance est cruciale en début de traitement

• Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale

• Il est nécessaire:– de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti

JJ, AAC 2013; 57: 2265)– et les doses prescrites

• Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale

est moins élevé

• Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010• 1ère ligne à base d’INNTI• Observance mesurée par questionnaires face à face• Observance < 80% associée à échec virologique avant M6

mais pas au-delà• Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours

sont associées à l’échec• Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-

COPILOTE)

Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

Les traitements actuels pardonnent la non observance

• 2012, Vérone, Italie• 89 sujets contaminés par usage de drogues

injectées– 77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois– 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois– 8 réduisent systématiquement la dose de tous les

médicaments– counselling inefficace

• 77 ont une charge virale < 50 copies/ml

Vento JAIDS 2013; 62: e103

Sous INNTI, c’est la durée d’interruption qui est associée à l’échec virologique (Parienti Plos One; 2008 7: e2783)

Tandis que sous IP/r c’est la proportion du traitement effectivement prise (Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)

Une observance partielle est cause de blips

• Essais Abbott (Lopinavir/r)• Conséquences des blips ??• Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement

Podsadecki J Infect Dis 2007; 196: 1773

Une observance partielle est cause de réplication résiduelle

Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ansObservance mesurée par piluliers électroniquesRéplication résiduelle = ARN intracellulaire Tous les patients gardaient une charge virale indétectable

Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443

Les interruptions de traitement sont fréquentes

• Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord)

• Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH

ART-CC AIDS 2013; 27:803

Pistes de discussion

• Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ?

• La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ?

• Quel impact du passage aux génériques ?

• Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?