Observance des personnes vivant avec le VIH Bruno Spire INSERM U912/ORS-PACA

Observance des personnes vivant avec le VIH

Bruno SpireINSERM U912/ORS-PACA

Contexte

Epidémie mondiale, stable au Nord, non maitrisée au Sud

Transmission sexuelle, sanguine et mère-enfant

Les multithérapies ont radicalement modifié le pronostic de l’infection à VIH

Ces traitements présentent des limites: absence de guérison observance élevée requise toxicité, effets indésirables transmission du VIH toujours possible mais réduite pas d’accès universel

Le comportement est mesurable

Echelles psychométriques : (dépression, anxiété, colère ..) mesurent des états ou des traits

Qualité de vie

Comportements sexuels

Observance thérapeutique aux ARV; validation au travers des études de cohorte de l’ANRS

La « marque de fabrique » des messages

Les recherches sont centrées sur les patients. Recueil de données à partir des déclarations des patients

Mise en rapport des données médicales avec les données obtenues des patients

Les messages correspondent à des préoccupations de cliniciens ou d’acteurs de terrain

Points forts apportés par les études d’un

point de vue de santé publique

Points forts apportés par les études

L’observance aux ARV est dynamique L’impact de l’observance est plus important

pendant la phase d’induction du traitement L’observance est difficilement prédictible avant

l’initiation du traitement La dépression et la non-observance influencent

la progression clinique indépendamment La perception subjective des effets secondaires

influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

Score d’observance

Basé sur plusieurs questions relatives à l’observance sur les 4 derniers jours et des questions supplémentaires sur les 4 dernières semaines

Auto-administré de façon anonyme

Permet de distinguer 3 catégories de patients: Les sujets « hautement observants » (100%) Les sujets modérément observants (80 à 99.9%) Les sujets non-observants (<80%)

CARRIERI JAIDS 2001

Score d’observance

Score corrélé aux dosages pharmacologiques

Score validé dans les populations de migrants

Score validé dans des contextes de PED

545460605959 6060 5858

2020

3030

4040

5050

6060

7070

M4M4 M12M12 M20M20 M28M28 M36M36

% o

bse

rvan

ce h

aute

Proportion de patients hautement observants

Sur 360 patients toujours répondants aux questionnairesSur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

L’observance se modifie au cours du temps

Parfoishautement observants

Toujours hautement observants

Jamais hautement observants

64%64%10%10%

26%26%

Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires







Succès virologique prolongé et observance initiale

(cohorte APROCO, n=360)

35.542.2

64.8

0

10

20

30

40

50

60

70

% s

uccès v

irolo

giq

ue p

rolo

ng

é

p=0.001

Non-observantn=31

Observancemodérée

n=116

Observance hauten=213

CARRIERI ANTIVIR THER 2003

59,759,3

42,4

0

20

40

60

80

% s

uccè

s vi

rolo

giqu

e Succès virologique prolongé et

observance au long cours (cohorte APROCO, n=360)

Au moins 1 épisode de non-observance

n=59

Observance haute ou modérée

n=162

Observance toujours haute

n=129

p=0.001iqu

e p

rolo

ng

é

Les interventions d’aide à l’observance doivent être

effectuées en début de traitement (au minimum )







Quels facteurs expliquent l’observance?

Approche « prédictive » recherche de facteurs individuels associés à une

bonne ou à une mauvaise observance ciblage de populations éligibles pour le traitement interventions pré-thérapeutiques pour améliorer

l’observance future

Approche « empathique » critique l’approche prédictive basée sur des

études transversales rôle du vécu et de l’expérience du traitement

Synthèses des facteurs associés à la non-observance

Quelques facteurs prédictifs : âge jeune, conditions sociales défavorables et manque de soutien de l’entourage

La non-observance s’explique par le vécu du traitement, en particulier par la perception de la toxicité et par l’aggravation de la dépression

Les usagers de drogue ne constituent pas en soi un groupe à risque de non-observance : la substitution favorise l’observance (cohorte MANIF)

SPIRE Soc Sci Med 2002, DURAN HIV Clin Trials 2001, DURAN AIDS 2001

MOATTI AIDS 2000, CARRIERI IJBM 2003, BOUHNIK JAIDS 2002

Effets secondaires perçusFatigue NauséesVomissements DémangeaisonsModification de l’aspect physique BallonnementsModifications du goût DiarrhéesTroubles sexuels Problèmes d’ongles /cheveuxMaux de tête FièvreBrûlures d ’estomac Bouche sècheAmaigrissement des jambes Amaigrissement des brasAugmentation de la poitrine Boule au niveau de la

nuqueAugmentation du ventre Coliques néphrétiquesJoues creuses Hallucinations, vertiges

Les effets secondaires perçus ne mesurent pas la toxicité du traitement

Les effets secondaires perçus sont un marqueur de l’expérience du traitement

Au long cours

Les facteurs explicatifs indépendamment associés à la non-observance liés à la combinaison thérapeutique sont: Les effets secondaires perçus Un IP dans la combinaison Une combinaison en plus de 2 prises

On ne trouve pas de relation entre le « une seule fois par jour » et l’observance

La dépression et l’absence de soutien par le partenaire influencent négativement l’observance

CARRIERI, JAIDS, 2005







Impact de la non-observance initiale sur la progression clinique (cohorte MANIF 2000)

temps en mois

0 20 40 60 80

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Patients observants

Patients non-observants

BOUHNIK ANTIVIR THER in press

Impact de la dépression initiale sur la progression clinique VIH (cohorte MANIF, n= 243 patients

traités)

0 20 40 60 80

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sans dépression

Dépression

Temps (mois)

BOUHNIK ANTIVIR THER 2005

La dépression fait baisser les CD4: mais comment?

Les analyses statistiques démontrent que les deux phénomènes sont indépendants

Même chez les observants, la dépression influence la baisse des CD4

Il existe des mécanismes biologiques plausibles

Des interventions spécifiques ciblant la dépression doivent être

mises en place dans la prise en charge globale







Facteurs associés à une QDV normale à M12

Facteurs associés à une QDV normale à M12

Bonne Qualité de vie à M12

Variables

Non

N= 363

Oui

N=291

Modèle final

AOR [95% IC]N (%) N (%)

QDV normale à M0 63 (17) 170 (58) 7.7 [4.9-11.9]

Succès virologique à M12 ¤ 223 (61) 195 (67) 1.9 [1.2-2.9]

Nombre de CD4 à M0<200/ mm 3

200-500/ mm 3

500/ mm 3

109 (30)184 (50)69 (19)

85 (29)159 (54)47 (16)

1.00.9

0.40.6-1.40.2-0.8

Durée > 8ans depuis le diagnostic 118 (32) 60 (21) 0.5 [0.3-0.8]

Nombre d’effets secondaires auto-déclarés à M12 (Médiane [IQR] )

5 [3-7] 2 [1-3] 0.6 [0.5-0.7]

CARRIERI JAIDS 2003

Rôle des effets secondaires perçus

Perception des effets secondaires +++

Non-observance

Mauvaise qualité de vie(APROCO)

Comportements sexuels à risque(PRIMO, MANIF)

CARRIERI JAIDS 2003, PREAU AIDS CARE 2004 DESQUILBET AIDS 2002, VINCENT AIDS 2004

Peux t-on intervenir sur l’observance?

Essai d’intervention

Patients éligibles: patients traités par multithérapie depuis au moins 1 mois, non hospitalisés

Intervention randomisée contrôlée: counseling infirmier sur les aspects cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux. Personnel spécifique formé et supervisé

Évaluation du succès virologique et de l’observance 6 mois après la randomisation

Interventionn=123

Contrôlen=121

p

baisse moyenne de charge virale

% de patientsCV indétectable à M6

-0.22 +0.12 0.002p=0.01 NS

64% 54% 0.12

Sous groupe des patients détectables à l’inclusion

% de patientsCV indétectable à M6

n=73n=73 n=73n=73

42% 25% 0.036

PRADIER, HIV CLIN TRIALS 2003

Documents

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