OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIEMercredi 17 octobre 2013
Association IADES Clinique jules Verne
Dr Valérie ROMAIN
CAS CLINIQUE
Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour diverticulite sous coelioscopie
BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 ) ATCD:
Diabète insulinodépendant sous insuline HTA Suspicion de SAOS
Evaluation préopératoire Schéma anesthésique Analgésie postopératoire
DÉFINITION DE L’OBÉSITÉ
Surpoids IMC > 25 kg/m2 Obésité modérée IMC > 30 Obésité sévère IMC >35 Obésité morbide > 40 Super obèse > 55
Intérêt de vérifier la répartition de la masse graisseuse, obésité de type androïde ou gynoïde
Prévalence de 15 % de la population hors USA, (Obépi 2009) mais 30 % des français en surpoids
LES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
o Evaluation du risque médical: la consultation d’anesthésie Le risque cardiovasculaire Le risque respiratoire Le risque métabolique Le risque thromboembolique
Particularités anesthésiques Ventilation, intubation Pharmacologie Période postopératoire
Schéma anesthésique pour cette chirurgie Analgésie postopératoire
CONSULTATION D’ANESTHÉSIE
Rechercher les 5 grandes comorbidités: Angor HTA diabète SAOS MTEV Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose
hépatique …
Chez cette patiente: 3 comorbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9
chez l’obèse) risque augmenté
INSTALLATION: PARTICULARITÉS
Matériel adapté: table, brassard, points appuis (risque accru de rhabdomyolyse et lésions nerveuses)
le patient s’installe lui même, équipe nombreuse
RISQUE RESPIRATOIRE
SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les
obèses Spo2 AA, bilan pneumo selon ATCD et BMI Evaluation des critères d’intubation: ouverture
buccale ,score de Mallampati, périmètre cervical, répartition obésité
Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15% d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par hypertrophie des tissus pharyngolaryngés et macroglossie
Peu de corrélation entre score de mallampati et stade de cormack
Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS corrélée avec un grade de Cormack > 3
RISQUE RESPIRATOIRE
Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies
Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance
LE RISQUE RESPIRATOIRE: INDUCTION ANESTHÉSIQUE
Préoxygénation de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par
baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O , objectif FeO2 > 90%
en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une aide inspiratoire.
RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de chirugie bariatrique
Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de la compliance et des volumes pulmonaires)
Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide
Chariot d’intubation à proximité, manche court, vidéolaryngoscope, Fastrach …
ANESTHESIOLOGY, 2010
ATÉLECTASIES POSTOPÉRATOIRES
VENTILATION PEROPÉRATOIRE
• Chirurgie colique gauche par coelioscopie• Position trendelenbourg et roulis à droite
• Majoration des pressions abdominales• Diminution du retour veineux
• Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25, Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de recrutement alvéolaire (attention aux effets hémodynamiques), prévenir le chirurgien
• Laparoscopie > laparotomie chez ces patients
LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Pathologies qui résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et l’augmentation de la demande métabolique
Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque (attention au remplissage) précharge
HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche par postcharge
Altération des fonctions systoliques et diastoliques
Angor (facteur majeur et indépendant de risque coronarien )
LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Evaluer la réserve cardiaque: deux questions Marche 200-300 m à vive allure Monter deux étages
Consultation cardiologique: Difficilement évaluable: Faible activité physique Patient peu échogène: écho dobutamine non
réalisable Matériel de coronarographie et de scintigraphie
peu adapté 40 % des patients obèses présentant une angine
de poitrine n’ont pas de lésions identifiables.
MORTALITÉ
LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Conduite de votre anesthésie chez cette patiente sur le plan cardiovasculaire
éviter hypotension attention au remplissage lutte contre l’hypoxie et hypercapnie Normothermie
Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal perfusé et difficilement évaluable
AUTRES RISQUES:
Thromboemboliques: Augmentation du risque TE veineux et d’embolie
pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié à l’immobilité, la pression abdominale, l’insuffisance cardiaque, baisse de l’activité fibrinolytique ..
Bas de contention dès le bloc, Compression Pneumatique Intermittente (24h)
Infectieux: antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI> 35
(conférence d’actualisation SFAR 2010)
CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE : MONITORAGE ++
CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE
CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE
Propofol: BIS ++ induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé
(poids idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre Morphiniques :
Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC (surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40). Si utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur poids réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur poids idéal
Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée, absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++
Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille -110 pour femme
CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE
Entretien: propofol ou agents halogénés, desflurane ou sévoflurane, peu de différence .
Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle de Schnider (BIS)
Curares: de l’activité des pseudocholinestérases
(proportionnelle au poids), calculer la dose de célocurine sur le poids total
Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal
Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque d’accumulation +++ et sédation prolongée
SCHÉMA ANESTHÉSIQUE DE CETTE PATIENTE
Induction: Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ?? Rémifentanyl ou sufentanyl ? Célocurine dose ?? Cisatracurium (monitorage)
Entretien Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane Morphiniques AIVOC ++/ réinjections, diminuer
les doses, doses basées sur le poids idéal
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE: LES OBJECTIFS
Période de réveil marquée par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cadiaque
Limiter la consommation d’oxygène avant l’extubation Transport sous O2 en SSPI Normothermie Analgésie suffisante et anticipée Décurarisation complète Position demi-assise Traiter hypoglycémie/hyperglycémie
ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE: MULTIMODALE
Chez cette patiente, que proposez vous ? Paracétamol, acupan en per opératoire Tramadol Morphine , titration sur le poids idéal théorique,
objectif EVA = 3 PCA sous surveillance habituelle, préférer la voie
IV Technique par laparoscopie Infiltration des orifices et cicatrices Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie
bariatrique, diabète, HTA, RGO …
TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE
TITRATION MORPHINE CHEZ L’OBÈSE
Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV
Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables
Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie multimodale complémentaire comportant des antalgiques non morphiniques et/ou de la kétamine
Relais PCA en augmentant l'intervalleentre les injections (> 8 min) + introduction d'une dose maximale/4h
Renforcement des mesures de surveillanceContre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit surveillé en secteur de soins intensifs
VNI POSTOPÉRATOIRE
VENTILATION NON INVASIVE
EN CONCLUSION
Evaluation préopératoire apprécie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire.
Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation
Pertubation pharmacologique ++modification Vd, fixation protéique, élimination, monitorage ++
Administrer les agents en fonction du poids idéal théorique
Matériel et environnement adaptés Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++ Agents anesthésiques à cinétique rapide Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance Analgésie multimodale