Prise en charge Prise en charge anesthésique du patient anesthésique du patient

obèseobèse

Dr Khalil TarmizDr Khalil Tarmiz

Collège national d’anesthésie-réanimation

2007-2008

Pourquoi s’intéresser à Pourquoi s’intéresser à l’obésité ?l’obésité ?

Phénomène de société dans les pays riches Phénomène de société dans les pays riches

Modifications physiopathologiques Modifications physiopathologiques importantesimportantes

Morbidité et mortalité péri opératoires X 2Morbidité et mortalité péri opératoires X 2

Planification de la prise en charge +++Planification de la prise en charge +++

Objectifs Objectifs

Définir l’obésité et l’obésité morbideDéfinir l’obésité et l’obésité morbide

Reconnaître les modifications Reconnaître les modifications physiopathologiques qui accompagnent l‘obésitéphysiopathologiques qui accompagnent l‘obésité

Établir une stratégie d’évaluation préopératoire Établir une stratégie d’évaluation préopératoire du patient obèse du patient obèse

Établir une stratégie de prise en charge per Établir une stratégie de prise en charge per opératoire du patient obèse opératoire du patient obèse

Planifier les soins postopératoires chez le patient Planifier les soins postopératoires chez le patient obèseobèse

DéfinitionsDéfinitions

IMC = indice de masse corporelle IMC = indice de masse corporelle = body mass index= body mass index = poids (kg) / taille= poids (kg) / taille22 (m) (m)

IMC normal < 25IMC normal < 25

IMC IMC ≥ ≥ 30 obésité

IMC ≥ ≥ 40 ou 40 ou > 35 + comorbité : obésité > 35 + comorbité : obésité

morbidemorbide

Le risque opératoire augmente à Le risque opératoire augmente à partir partir

d’un d’un IMC à 30IMC à 30

Modifications Modifications physiopathologiques liées à physiopathologiques liées à

l’obésitél’obésité

Troubles cardiovasculairesTroubles cardiovasculaires

IMCIMCPrévalence des pathologies Prévalence des pathologies cardiaques (toutes causes cardiaques (toutes causes

confondues)confondues)

< 25< 25 10%10%

25 – 3025 – 30 21%21%

> 30 > 30 37%37%

Troubles cardiovasculairesTroubles cardiovasculaires

1)1) Augmentation de la volémie Augmentation de la volémie

2)2) Diminution des résistances vasculaires Diminution des résistances vasculaires systémiques systémiques

3)3) Volume d’éjection systolique VG Volume d’éjection systolique VG parallèlement parallèlement au surpoids (jusqu’à 40% chez l’obèse au surpoids (jusqu’à 40% chez l’obèse normotensif)normotensif)

4)4) Hypertrophie-dilatation VG Hypertrophie-dilatation VG

5555 compliance VG compliance VG Insuffisance cardiaque

6)6) Altérations de la vascularisation Altérations de la vascularisation pulmonairepulmonaire

PAP PAP parallèlement au surpoids parallèlement au surpoids

mécanismes : vasoconstriction pulmonaire mécanismes : vasoconstriction pulmonaire (hypoxie (hypoxie ± ± hypercapniehypercapnie))

7)7) hypertrophie-dilatation VD hypertrophie-dilatation VD

Troubles cardiovasculaires

Troubles cardiovasculaires

8) Troubles du rythme cardiaque8) Troubles du rythme cardiaque

pas de différence / non obèse pas de différence / non obèse

facteurs favorisants : facteurs favorisants :

- hypertrophie myocardique et - hypertrophie myocardique et hypoxémiehypoxémie

- hypokaliémie (si diurétiques)- hypokaliémie (si diurétiques)

- SAOS - SAOS

- infiltration graisseuse des nœuds de - infiltration graisseuse des nœuds de commande cardiaque commande cardiaque

Troubles cardiovasculaires

9) Atteinte coronaire :9) Atteinte coronaire :

obésité = facteur majeur de obésité = facteur majeur de risque coronarienrisque coronarien

indépendamment des autres indépendamment des autres facteurs de risque coronarien facteurs de risque coronarien

Troubles cardiovasculaires

10) Hypertension artérielle 10) Hypertension artérielle

50 à 300% plus fréquente chez 50 à 300% plus fréquente chez l’obèsel’obèse

le plus souvent obésité androïdele plus souvent obésité androïde

mortalité plus importante chez mortalité plus importante chez l’obèse hypertendul’obèse hypertendu

Mécanismes

Hypoventilation liée à l’obésité ±

SAOS

hypoxie

Sécrétion érythropoïétineVolume sanguin

polyglobulie

Augmentation de la demande

métabolique

Insulinorésistance

hyperinsulinisme Hypertension

artérielle

vasoconstriction angiotensine

Rénine

Angiotensine

Aldostérone

SNA Na+ et H2O réabsorption

rénale Activité SNA

Troubles cardiovasculaires

11) Insuffisance veineuse des 11) Insuffisance veineuse des membres inférieurs membres inférieurs

fréquence 58% dans l’obésité fréquence 58% dans l’obésité morbidemorbide

Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

5555 consommation Oconsommation O22 et de la et de la production de COproduction de CO2 2

55 des compliances pulmonaires (thoracique, pariétale et parenchymateuse)

55 travail des muscles respiratoires

Respiration rapide et superficielle à chercher lors de la consultation

Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

4) 4) capacité résiduelle fonctionnelle capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)(CRF)

CRF de façon exponentielle lorsque l’IMC

Sous AG : CRF < volume de fermeture

hypoxémiehypoxémie

Troubles Troubles respiratoiresrespiratoires

5) Atteinte restrictive pulmonaire5) Atteinte restrictive pulmonaire

VRE, CRF, CV VRE, CRF, CV

Espace mort Espace mort

Accentuation lors du

décubitus dorsal

Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

6) Syndrome d’apnée obstructive du sommeil 6) Syndrome d’apnée obstructive du sommeil survenue nocturne d’arrêts du flux aérien survenue nocturne d’arrêts du flux aérien

naso-buccal pendant au moins 10 secondes naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec une fréquence horaire > 5avec une fréquence horaire > 5

à chercher systématiquement à chercher systématiquement

fréquence 40 à 70% prédominance fréquence 40 à 70% prédominance masculinemasculine

polysomnographie polysomnographie

Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

Présomption clinique : questions simplesPrésomption clinique : questions simples

- y a-t-il une notion - y a-t-il une notion d’apnée ou de ronflementd’apnée ou de ronflement avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-disordered breathing) ?disordered breathing) ?

- y a-t-il une notion de - y a-t-il une notion de réveil nocturneréveil nocturne ? ?

- y a-t-il une notion de - y a-t-il une notion de somnolence diurnesomnolence diurne ? ?

Triade classique de symptômes permettant d’évoquer le diagnostic de SAOS

Hypoxémie nocturne proportionnelle Hypoxémie nocturne proportionnelle à l’IMCà l’IMC

PolyglobuliePolyglobulie Complications cardiaques (HTA, Complications cardiaques (HTA,

troubles du rythme et de la troubles du rythme et de la conduction, HVG)conduction, HVG)

HypogonadismeHypogonadisme Somnolence diurne Somnolence diurne

Traitements :Traitements :

Réduction pondéraleRéduction pondérale

Ventilation nocturne en pression Ventilation nocturne en pression positive continue positive continue

Chirurgie Chirurgie

Fréquence accrue des Fréquence accrue des intubations intubations difficilesdifficiles

Complications respiratoires Complications respiratoires (nécessité de ventilation PPC en (nécessité de ventilation PPC en préopératoire et d’une préopératoire et d’une ventilation ventilation postopératoirepostopératoire d’indications larges) d’indications larges)

Troubles gastro-intestinaux et métaboliquesTroubles gastro-intestinaux et métaboliques

Fréquence élevée du RGO et de la Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatalehernie hiatale

75% des patients obèses ont un 75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH < 2,5avec un PH < 2,5

Pression intra-abdominale Pression intra-abdominale parallèlement à la surchargeparallèlement à la surcharge

Risque important d’inhalation du contenu gastrique

Troubles gastro-intestinaux et métaboliquesTroubles gastro-intestinaux et métaboliques

Fréquence élevée du RGO et de la Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatalehernie hiatale

75% des patients obèses ont un 75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH < 2,5avec un PH < 2,5

Pression intra-abdominale Pression intra-abdominale parallèlement à la surchargeparallèlement à la surcharge

Risque important d’inhalation du contenu gastrique

Affirmations n

e

correspondants p

as à la

réalité

Stéatose hépatique (s’exprime Stéatose hépatique (s’exprime parfois par une élévation modérée parfois par une élévation modérée des transaminases)des transaminases)

Diabète type 2 : fréquence X 9Diabète type 2 : fréquence X 9

Dyslipidémie : fréquence X 2 Dyslipidémie : fréquence X 2

Modifications Modifications pharmacologiquespharmacologiques

ThiopentalThiopental : effet prolongé : effet prolongé

jung et al : doses rapportées jung et al : doses rapportées au poids plus faibles que chez le sujet au poids plus faibles que chez le sujet normalnormal

Propofol Propofol : pas d’accumulation aux doses : pas d’accumulation aux doses classiquesclassiques

Calcul de la dose sur la masse maigre ou Calcul de la dose sur la masse maigre ou sur le poids corrigé (0,4 X excès de poids)sur le poids corrigé (0,4 X excès de poids)

BenzodiazépinesBenzodiazépines : effets prolongés : effets prolongés

doses en fonction du poids totaldoses en fonction du poids total

éviter les réinjections éviter les réinjections

SuccinylcholineSuccinylcholine : poids total ? : poids total ?

Des doses de 120 à 140 mg sont Des doses de 120 à 140 mg sont suffisantes même si poids > 140 kg suffisantes même si poids > 140 kg

Opiacés Opiacés : il n’existe aucune preuve : il n’existe aucune preuve que les opiacés lipophiles aient des que les opiacés lipophiles aient des effets plus prolongéseffets plus prolongés

RémifentanilRémifentanil : doses en fonction du : doses en fonction du poids idéalpoids idéal

HalogénésHalogénés : sévoflurane et : sévoflurane et desfluranedesflurane

Les modifications Les modifications pharmacocinétiques des divers pharmacocinétiques des divers

produits anesthésiques sont peu produits anesthésiques sont peu ou pas connusou pas connus

Prise en charge Prise en charge anesthésiqueanesthésique

Évaluation préopératoire Évaluation préopératoire

Key issues in the management of Key issues in the management of obese patients requiring obese patients requiring attention perioperativelyattention perioperatively

1) Common comorbid conditions :1) Common comorbid conditions : diabetesdiabetesHypertension Hypertension Coronary artery diseaseCoronary artery diseaseObstructive sleep apnea Obstructive sleep apnea Asthma Asthma

2) Gastrointestinal status :2) Gastrointestinal status :Nothing by mouth duration Nothing by mouth duration Degree of gastroesophageal refluxDegree of gastroesophageal reflux

3) Airway evaluation3) Airway evaluation Neck mobility Neck mobility Mouth opening Mouth opening Neck circumference Neck circumference

4) Positioning on the operating 4) Positioning on the operating room tableroom table : :

ramped, semiseated, sniffing position ramped, semiseated, sniffing position

pressure pointspressure points

5)5) PreoxygenationPreoxygenation

continuous positive airway pressure continuous positive airway pressure

head up tilthead up tilt

Évaluation respiratoire Évaluation respiratoire

Les atteintes respiratoires sont la 1Les atteintes respiratoires sont la 1èreère cause de morbidité péri opératoirecause de morbidité péri opératoire

Pathologies respiratoires préexistantes Pathologies respiratoires préexistantes

Degré d’intolérance à l’effort, dyspnéeDegré d’intolérance à l’effort, dyspnée

Tolérance ventilatoire au décubitus dorsalTolérance ventilatoire au décubitus dorsal

Recherche d’un SAOSRecherche d’un SAOS

Peak flowPeak flow

Radiographie du thorax systématique Radiographie du thorax systématique

GDSA et EFR indiqués en cas de GDSA et EFR indiqués en cas de laparotomie ou de chirurgie thoracique laparotomie ou de chirurgie thoracique

Préparation respiratoire parfois Préparation respiratoire parfois nécessaire nécessaire

Appareillage si SAOSAppareillage si SAOS

Évaluation des voies Évaluation des voies aériennes supérieures aériennes supérieures

IOT difficile 13% vs 2-3% population IOT difficile 13% vs 2-3% population généralegénérale

SAOS SAOS 30% 30%

Critères classiques Critères classiques

Circonférence du cou > 60 cm (35%)Circonférence du cou > 60 cm (35%)

Association : CC 45,6 + mallampati 3 et Association : CC 45,6 + mallampati 3 et SAOS SAOS cormack 3 cormack 3

Évaluation Évaluation cardiovasculairecardiovasculaire

Dépister une insuffisance ventriculaire Dépister une insuffisance ventriculaire

Coronaropathie Coronaropathie EE ou Scinti EE ou Scinti

L’échographie cardiaque est utile L’échographie cardiaque est utile même en l’absence de cardiomégalie même en l’absence de cardiomégalie et de HVG à l’ECG (sujet âgé + obèse et de HVG à l’ECG (sujet âgé + obèse + HTA) + HTA)

Évaluation métabolique et Évaluation métabolique et digestive : digestive :

Équilibre diabète avant intervention Équilibre diabète avant intervention

Insulinothérapie transitoire péri Insulinothérapie transitoire péri opératoire si intervention majeure opératoire si intervention majeure

Arrêt des biguanides 72 heures Arrêt des biguanides 72 heures

Recherche d’un RGO (interrogatoire Recherche d’un RGO (interrogatoire + fibro) + fibro)

Problèmes techniques Problèmes techniques

1) Difficulté de perfusion 1) Difficulté de perfusion

vérifier capital veineux vérifier capital veineux

voie centrale si besoin voie centrale si besoin

2) Difficulté de réalisation des ALR 2) Difficulté de réalisation des ALR (arthrose fréquente) (arthrose fréquente)

Matériel spécifique nécessaireMatériel spécifique nécessaire

Prémédication Prémédication Très souvent évitéeTrès souvent évitée

Contre-indiquée si SAOSContre-indiquée si SAOS

Éviter la voie intramusculaire et sous Éviter la voie intramusculaire et sous cutanéecutanée

Intérêt des anti-H2Intérêt des anti-H2

Métoclopramide, dexaméthasone ? Métoclopramide, dexaméthasone ?

Au bloc opératoire Au bloc opératoire

Monitorage Habituel Monitorage Habituel

Peut poser des problèmes d’ordre Peut poser des problèmes d’ordre techniquetechnique

Matériel adapté nécessaireMatériel adapté nécessaire

Intérêt potentiel de la PAI Intérêt potentiel de la PAI

Installation Installation

Sur table spéciale qui supporte des Sur table spéciale qui supporte des poids > 130 kgpoids > 130 kg

Mobilisation difficileMobilisation difficile Dispositifs de transfertDispositifs de transfert Protection des points de compression Protection des points de compression Fixation des membres Fixation des membres Au mieux, quand le patient est réveilléAu mieux, quand le patient est réveillé

PositionnementPositionnement

Proclive +++Proclive +++ Si décubitus dorsal strict :Si décubitus dorsal strict :

- altération de la ventilation - altération de la ventilation

- refoulement du diaphragme par les - refoulement du diaphragme par les viscères abdominauxviscères abdominaux

- compression de la veine cave - compression de la veine cave inférieure inférieure

- compression aortique - compression aortique

Éviter le trendelembourgÉviter le trendelembourg

Pas d’avantage à la position assise Pas d’avantage à la position assise stricte (compression abdominale)stricte (compression abdominale)

Induction à séquence Induction à séquence rapide ?rapide ?

Vitesse de vidange gastrique et pression Vitesse de vidange gastrique et pression au niveau du SIO patient obèse = au niveau du SIO patient obèse = patient non obèsepatient non obèse

Obésité même morbide n’est pas Obésité même morbide n’est pas associée à un risque plus élevé associée à un risque plus élevé d’inhalationd’inhalation

Obèse sans RGO = « Not Full Stomach »Obèse sans RGO = « Not Full Stomach »

Sellick ou pas sellick :Sellick ou pas sellick :

- déviation de l’œsophage - déviation de l’œsophage - déviation des voies aériennes - déviation des voies aériennes - réduction du diamètre de la trachée - réduction du diamètre de la trachée - difficulté d’intubation - difficulté d’intubation - difficulté de ventilation - difficulté de ventilation - difficulté d’insertion du masque laryngé- difficulté d’insertion du masque laryngé - souvent mal faite - souvent mal faite - aucune étude ne démontre formellement - aucune étude ne démontre formellement

une réduction du risque d’inhalation une réduction du risque d’inhalation

Inutile (ASA 2007)

Pré oxygénation Pré oxygénation

Vt x 3 minutesVt x 3 minutes

CV x 4CV x 4

continuous positive airway pressure continuous positive airway pressure (CPAP)(CPAP)

« Head-up tilted position »« Head-up tilted position »

Induction Induction Produits à cinétique rapide Produits à cinétique rapide

PropofolPropofol

Remifentanil, sufentanilRemifentanil, sufentanil

Curare après visualisation de la Curare après visualisation de la glotte (si pas d’estomac plein)glotte (si pas d’estomac plein)

Fibroscope Fibroscope

Entretien Entretien

Pas de particularitésPas de particularités

Drogues à cinétique rapideDrogues à cinétique rapide

Réveil Réveil

Minimiser l’augmentation de la Minimiser l’augmentation de la consommation d’oxygène :consommation d’oxygène :

NormothermieNormothermie

Analgésie suffisanteAnalgésie suffisante

Décurarisation complèteDécurarisation complète

Position semi assisePosition semi assise

ALRALR

Réalisation parfois difficileRéalisation parfois difficile Nécessité d’un matériel adapté Nécessité d’un matériel adapté Permet de réduire les risques liés à Permet de réduire les risques liés à

l’intubation difficile, à l’inhalation. l’intubation difficile, à l’inhalation. Pas d’accumulation des agents Pas d’accumulation des agents

anesthésiquesanesthésiques Intérêt pour l’analgésie postopératoireIntérêt pour l’analgésie postopératoire Intérêt de l’association ALR + AGIntérêt de l’association ALR + AG

Risque Risque thromboemboliquethromboembolique

Risque d’EP x 2Risque d’EP x 2

Haut risque de MTVEHaut risque de MTVE

Héparines de bas poids moléculaireHéparines de bas poids moléculaire

Moyens mécaniquesMoyens mécaniques

analgésieanalgésie

Peu d’études Peu d’études

Sécurité ?Sécurité ?

Intérêt de l’ALRIntérêt de l’ALR

PCA morphine PCA morphine