Erfassung von seltenen pädiatrischen Erkrankungen bei hospitalisierten Kindern Swiss Paediatric Surveillance Unit

Recherche de maladies pédiatriques rares chez les enfants hospitalisés

Patronage : Société suisse de pédiatrie (SSP) et Office fédéral de la santé publique (OFSP)

Fragebogen: 3.1final-f ab Feb 2017

Questionnaire coqueluche

1. Données concernant la déclaration

Hôpital: ___________________________ Médecin responsable (nom): ________________________

Date d’entrée à l’hôpital (JJ/MM/AAAA): ____/____/________ Date de sortie: ____/____/________

Médecin de famille (nom, adresse): _____________________________________________________

2. Données concernant le patient

Date de naissance (JJ/MM/AAAA): ____/____/________ Sexe: M F

Poids à la naissance: ___________ (g) Durée de la grossesse à l'accouchement: _____ SG

Nationalité: ______________________ Code postal: ________ si inconnu : canton de résidence: _____

3. Statut vaccinal

Le patient était-il vacciné contre la coqueluche? Non oui, nombre de doses ___ ne sais pas

Si oui, veuillez préciser dans la mesure du possible: Date (JJ/MM/AAAA) Vaccin

1ère dose

2e dose

3e dose

4e dose

5e dose

La mère a-t-elle été vaccinée pendant qu’elle était enceinte de ce patient? Oui, (en SG_____) Non

Date (JJ/MM/AAAA) Vaccin

DERNIERE dose de vaccin reçue

4. Clinique

Motif de l’hospitalisation _____________________________________________________________

Manifestation des 1ers symptômes (JJ/MM/AAAA) : ____/____/________

Début de la toux (JJ/MM/AAAA) : ____/____/________

Fin de la toux (JJ/MM/AAAA) : ____/____/________ resp. Toux encore en cours

Symptômes Non Oui Non Oui

Quintes de toux: Apnée:

Rhinite: Vomissements post-tussifs:

Cyanose: Reprise inspiratoire sifflante:

Dyspnée: Problèmes de sommeil:

Fièvre: température (max.): ______°C

Autres:

Complications Non Oui Non Oui

Pneumonie: Encéphalopathie:

Convulsions: Otite moyenne:

Autres:

Maladie(s) sous-jacente(s): __________________________________________________________

Le patient est-il décédé? non oui, date (JJ/MM/AAAA): ____/____/______

Erfassung von seltenen pädiatrischen Erkrankungen bei hospitalisierten Kindern Swiss Paediatric Surveillance Unit

Recherche de maladies pédiatriques rares chez les enfants hospitalisés

Patronage : Société suisse de pédiatrie (SSP) et Office fédéral de la santé publique (OFSP)

Fragebogen: 3.1final-f ab Feb 2017

5. Examens de laboratoire

Type d’analyse Effectuée ? Résultat ** Date du prélèvement de

l’échantillon (JJ/MM/AAAA) Positif * Négatif

PCR ____/____/______

Culture ____/____/______

Sérologie (1er échantillon) ____/____/______

Sérologie (2e échantillon) ____/____/______

* Si oui: B. pertussis B. parapertussis ** Veuillez joindre une copie anonymisée du résultat

6. Prise en charge du patient

Traitement aux soins intensifs? non oui, durée: ____ (jours)

Le patient a-t-il eu besoin d'une assistance respiratoire? non oui

Si oui, veuillez préciser:

Intubation et ventilation artificielle: non oui, durée: ____ (jours) ____ (heures)

CPAP : non oui, durée: ____ (jours) ____ (heures)

Autres _________________________________________ durée: ____ (jours) ____ (heures)

Le patient a-t-il reçu des antibiotiques? non oui

Si oui, lesquels? _____________________________________ durée de la prise: _____ (jours)

Début de l’antibiothérapie: (JJ/MM/AAAA): ____/____/________ 7. Source(s) d’infection Qu’elle est la source d’infection présumée (contact ≤3 semaines) du patient?

Source d’infection * Début des premiers

symptômes âge vacciné

Date de la dernière dose

de vaccin

Coqueluche microbiologiquement

confirmée chez la source

TT/MM/JJJJ OUI/NON JJ/MM/AAAA OUI/NON

frères/sœurs 1

frères/sœurs 2

mère

père

maman de jour

personnel de la crèche/de l’école

enfant de la crèche/de l’école

autres personnes : _____________________

source inconnue

pas relevée Raisons? _______________________________________________

Un grand merci pour votre précieuse collaboration Veuillez envoyer le présent formulaire à l’adresse suivante:

Prof. Dr. Ulrich Heininger, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Postfach, CH-4031 Basel.